Cardiotocographie

Actuellement, la cardiotocographie (CTG) est la principale méthode d'évaluation de l'état fonctionnel du fœtus. On distingue la cardiotocographie indirecte (externe) et la cardiotocographie directe (interne). Pendant la grossesse, seule la cardiotocographie indirecte est utilisée. Un cardiotocogramme classique est constitué de deux courbes superposées dans le temps. L'une affiche le rythme cardiaque fœtal, l'autre l'activité utérine. La courbe d'activité utérine, outre les contractions utérines, enregistre également l'activité motrice du fœtus.

Les informations sur l'activité cardiaque du fœtus sont obtenues à l'aide d'un capteur à ultrasons spécial, dont le fonctionnement est basé sur l'effet Doppler.

La cardiotocographie directe est utilisée pendant le travail. L'examen repose sur l'enregistrement de l'ECG fœtal. Avec cette méthode, après la libération du liquide amniotique et l'ouverture du col de l'utérus à 3 cm ou plus, une électrode ECG spiralée est placée sur la tête du fœtus et une autre électrode est fixée sur la cuisse de la femme. Il est à noter que cette méthode permet d'obtenir une courbe de fréquence cardiaque fœtale de meilleure qualité.

Les moniteurs cardiaques modernes sont également équipés d'un capteur à jauge de contrainte. Grâce à ce capteur, outre l'activité contractile de l'utérus, l'activité motrice du fœtus est enregistrée.

Lors de l'examen, le capteur à ultrasons est placé sur la paroi abdominale antérieure de la femme, à l'endroit où les battements du cœur fœtal sont le plus audibles, et maintenu par une ceinture spéciale. Le capteur est installé lorsque les indicateurs sonores, lumineux ou graphiques de l'appareil indiquent une activité cardiaque fœtale stable. Le capteur à jauge de contrainte externe est installé sur la paroi abdominale antérieure de la femme et maintenu par une ceinture.

Il existe également des moniteurs cardiaques prénataux, qui enregistrent simultanément deux courbes à l'aide d'un seul capteur à ultrasons: la fréquence cardiaque et l'activité motrice du fœtus. La faisabilité de ces dispositifs réside dans le fait qu'avec un capteur à ultrasons, on enregistre beaucoup plus de mouvements fœtaux qu'avec une jauge de contrainte.

L'enregistrement de la cardiotocographie est réalisé avec la femme allongée sur le dos, sur le côté ou assise.

Des informations fiables sur l'état du fœtus ne peuvent être obtenues avec cette méthode qu'au troisième trimestre de grossesse (entre 32 et 33 semaines). En effet, à ce stade de la grossesse, le réflexe myocardique et tous les autres types d'activité fœtale atteignent leur maturité, ce qui influence significativement la nature de son activité cardiaque. C'est également durant cette période que s'établit le cycle activité-repos (sommeil) du fœtus. La durée moyenne de l'état actif du fœtus est de 50 à 60 minutes, celle de l'état calme de 15 à 40 minutes. La période d'activité est la principale période d'évaluation de l'état du fœtus par cardiotocographie, car les variations de l'activité cardiaque au repos sont quasiment identiques à celles observées en cas de troubles de l'état du fœtus. Par conséquent, compte tenu de l'état de sommeil du fœtus, afin d'éviter les erreurs, la durée d'enregistrement doit être d'au moins 60 minutes.

Lors du décodage des cardiotocogrammes, l'amplitude des oscillations instantanées et l'amplitude des accélérations lentes sont analysées, la valeur de la fréquence cardiaque basale est évaluée et la valeur des décélérations est prise en compte.

Le décodage du cardiotocogramme commence généralement par l'analyse de la fréquence cardiaque de base (basale). Le rythme basal correspond à la fréquence cardiaque moyenne du fœtus, qui reste inchangée pendant 10 minutes ou plus. Les accélérations et décélérations ne sont pas prises en compte. Dans l'état physiologique du fœtus, la fréquence cardiaque est soumise à de légères variations constantes, dues à la réactivité de son système autonome.

La variabilité de la fréquence cardiaque est évaluée par la présence d'oscillations instantanées. Il s'agit d'écarts rapides et de courte durée de la fréquence cardiaque par rapport au niveau de base. Les oscillations sont comptées pendant 10 minutes d'examen, dans les zones exemptes d'accélérations lentes. Bien que la détermination de la fréquence des oscillations puisse avoir une certaine utilité pratique, leur comptage lors d'une évaluation visuelle du cardiotocogramme est quasiment impossible. Par conséquent, lors de l'analyse du cardiotocogramme, on se limite généralement à compter l'amplitude des oscillations instantanées. On distingue les oscillations faibles (moins de 3 battements par minute), moyennes (3 à 6 par minute) et élevées (plus de 6 par minute). La présence d'oscillations élevées indique généralement un bon état fœtal, tandis que des oscillations faibles indiquent un trouble.

Lors de l'analyse d'un cardiotocogramme, une attention particulière est portée à la présence d'accélérations lentes. Leur nombre, leur amplitude et leur durée sont comptabilisés. Selon l'amplitude de ces accélérations lentes, on distingue les variantes suivantes du cardiotocogramme:

• silencieux ou monotone avec une faible amplitude d’accélérations (0–5 contractions par minute);
• légèrement ondulant (6 à 10 contractions par minute);
• induction (11 à 25 contractions par minute);
• saltatoire ou sautillant (plus de 25 contractions par minute).

La présence des deux premières variantes du rythme indique généralement une perturbation de l'état du fœtus, tandis que les deux dernières indiquent son bon état.

Outre les oscillations ou les accélérations, le décodage des cardiotocogrammes porte également attention aux décélérations (ralentissement du rythme cardiaque). On entend par décélérations des épisodes de ralentissement du rythme cardiaque de 30 contractions ou plus, durant 30 secondes ou plus. Les décélérations surviennent généralement pendant les contractions utérines, mais elles peuvent parfois être sporadiques, ce qui indique généralement une perturbation importante de l'état du fœtus. Il existe trois principaux types de décélérations.

• Type I: la décélération survient au début de la contraction, avec un début et une fin progressifs. La durée de cette décélération coïncide avec celle de la contraction ou est légèrement plus courte. Elle survient souvent avec la compression du cordon ombilical.
• Type II – décélération tardive, survient 30 secondes ou plus après le début des contractions utérines. La décélération débute souvent brusquement puis s'atténue progressivement. Sa durée est souvent supérieure à celle des contractions. Elle survient principalement en cas d'insuffisance fœtoplacentaire.
• Type III – décélérations variables, caractérisées par des moments d'apparition différents par rapport au début de la contraction et présentant diverses formes (en V, en U, en W). Au sommet des décélérations, des fluctuations supplémentaires de la fréquence cardiaque sont observées. De nombreuses études ont établi que les signes suivants sont caractéristiques d'un cardiotocogramme normal pendant la grossesse: l'amplitude des oscillations instantanées est égale ou supérieure à 5 contractions par minute; l'amplitude des accélérations lentes est supérieure à 16 contractions par minute, et leur nombre doit être d'au moins 5 par heure d'étude; les décélérations sont absentes ou sont les seules à avoir une amplitude inférieure à 50 contractions par minute.

Lors d'une réunion à Zurich, en Suisse, en 1985, le Comité périnatal de la FIGO a proposé d'évaluer les cardiotocogrammes prénatals comme normaux, suspects et pathologiques.

Les critères d'un cardiotocogramme normal sont les signes suivants:

• rythme basal non inférieur à 110–115 par minute;
• amplitude de la variabilité du rythme basal 5–25 par minute;
• les décélérations sont absentes ou sporadiques, peu profondes et très courtes;
• deux ou plusieurs accélérations sont enregistrées pendant 10 minutes d'enregistrement.

Si ce type de cardiotocogramme est détecté, même pendant une courte période d'examen, l'enregistrement peut être interrompu. Un cardiotocogramme suspect se caractérise par:

• rythme basal compris entre 100 et 110 et 150 et 170 par minute;
• amplitude de variabilité du rythme basal comprise entre 5 et 10 par minute ou supérieure à 25 par minute pendant plus de 40 minutes d'étude;
• absence d'accélérations pendant plus de 40 minutes d'enregistrement;
• décélérations sporadiques de tout type, sauf sévères.

Lorsque ce type de cardiotocogramme est détecté, d’autres méthodes de recherche doivent être utilisées pour obtenir des informations supplémentaires sur l’état du fœtus.

Le cardiotocogramme pathologique est caractérisé par:

• rythme basal inférieur à 100 ou supérieur à 170 par minute;
• une variabilité du rythme basal inférieure à 5 par minute est observée pendant plus de 40 minutes d'enregistrement;
• décélérations variables marquées ou décélérations précoces répétitives marquées;
• décélérations tardives de tout type;
• décélérations prolongées;
• rythme sinusoïdal durant 20 minutes ou plus.

La précision de la détermination d'un fœtus sain ou de son état anormal avec une telle évaluation visuelle du cardiotocogramme est de 68 %.

Afin d'améliorer la précision des cardiotocogrammes, des systèmes de notation permettant d'évaluer l'état du fœtus ont été proposés. Le plus largement utilisé est celui développé par Fisher dans la modification de Krebs.

Un score de 8 à 10 points indique un état normal du fœtus, 5 à 7 points indique des troubles initiaux, 4 points ou moins indiquent une détresse fœtale intra-utérine grave.

La précision de l'évaluation correcte de l'état du fœtus à l'aide de cette équation était de 84 %. Cependant, la subjectivité importante du traitement manuel de la courbe du moniteur et l'impossibilité de calculer tous les indicateurs nécessaires du cardiotocogramme ont quelque peu réduit l'intérêt de cette méthode.

À cet effet, un moniteur entièrement automatisé (« Analyseur de santé fœtale ») a été créé, sans équivalent. Pendant l'étude, deux courbes sont affichées sur l'écran: la fréquence cardiaque et l'activité motrice du fœtus. L'enregistrement des paramètres d'activité fœtale spécifiés, comme sur d'autres appareils, est réalisé à l'aide d'un capteur à effet Doppler. À la fin de l'étude, tous les principaux indicateurs de calcul nécessaires, ainsi que l'indicateur de santé fœtale, sont affichés sur l'écran.

Les principaux avantages du moniteur automatisé par rapport à d’autres appareils similaires.

• Contenu informatif plus élevé (de 15 à 20 %) par rapport aux méthodes traditionnelles d’analyse du cardiotocogramme.
• Automatisation complète des informations reçues.
• Unification des résultats et absence de subjectivité dans l'analyse des cardiotocogrammes.
• Élimination presque complète de l’influence du sommeil fœtal sur le résultat final.
• En cas de doute, prolongation automatique du délai de recherche.
• Prise en compte de l'activité motrice du fœtus.
• Stockage illimité à long terme des informations et leur reproduction à tout moment.
• Des économies de coûts importantes grâce à l’absence de besoin d’utiliser du papier thermique coûteux.
• Peut être utilisé dans n'importe quelle maternité, ainsi qu'à domicile sans l'intervention directe du personnel médical.

La précision de l'évaluation correcte de l'état du fœtus à l'aide de cet appareil s'est avérée la plus élevée et s'élevait à 89 %.

Une analyse de l’impact de l’utilisation d’un moniteur automatisé sur la mortalité périnatale a montré que dans les établissements où ce dispositif était utilisé, elle était de 15 à 30 % inférieure à la valeur de référence.

Ainsi, les données présentées indiquent que la cardiotocographie est une méthode précieuse, dont l’utilisation peut contribuer à une réduction significative de la mortalité périnatale.

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