Doppler en obstétrique

Ces dernières années, la Dopplerographie est devenue l'une des principales méthodes de recherche en obstétrique. L'effet Doppler repose sur les principes suivants: des vibrations ultrasonores générées par des éléments piézoélectriques à une fréquence donnée se propagent dans l'objet étudié sous forme d'ondes élastiques. À la frontière entre deux milieux de résistances acoustiques différentes, une partie de l'énergie passe dans le second milieu et une autre est réfléchie par la frontière entre les deux milieux. Dans ce cas, la fréquence des vibrations réfléchies par un objet immobile ne change pas et est égale à la fréquence initiale. Si un objet se déplace à une certaine vitesse vers la source d'impulsions ultrasonores, sa surface réfléchissante entre en contact avec les impulsions ultrasonores plus souvent que lorsqu'il est immobile. Par conséquent, la fréquence des vibrations réfléchies dépasse la fréquence initiale. À l'inverse, lorsque les surfaces réfléchissantes s'éloignent de la source de rayonnement, la fréquence des vibrations réfléchies devient inférieure à celle des impulsions émises. La différence entre la fréquence des impulsions générées et réfléchies est appelée décalage Doppler. Le décalage Doppler est positif lorsqu'un objet se rapproche de la source de vibrations ultrasonores et négatif lorsqu'il s'en éloigne. Le décalage de fréquence Doppler est directement proportionnel à la vitesse de la surface réfléchissante et au cosinus de l'angle de balayage. Lorsque l'angle approche 0°, le décalage de fréquence atteint son maximum, et lorsqu'il forme un angle droit entre le faisceau Doppler et la direction de la surface réfléchissante, le décalage de fréquence est nul.

En médecine, l'effet Doppler est principalement utilisé pour déterminer la vitesse du flux sanguin. Dans ce cas, la surface réfléchissante est principalement constituée d'érythrocytes. Cependant, la vitesse des érythrocytes dans le flux sanguin n'est pas la même. Les couches pariétales du sang se déplacent à une vitesse nettement inférieure à celle des couches centrales. La répartition des vitesses du flux sanguin dans un vaisseau est généralement appelée profil de vitesse. Il existe deux types de profils de vitesse du flux sanguin: parabolique et en liège. Avec un profil en liège, la vitesse du flux sanguin dans toutes les sections de la lumière vasculaire est quasiment identique, la vitesse moyenne du flux sanguin étant égale à son maximum. Ce type de profil se manifeste par une plage de fréquences étroite sur le Dopplerogramme et est typique de l'aorte ascendante. Le profil de vitesse parabolique se caractérise par une large répartition des vitesses. Dans ce cas, les couches pariétales du sang se déplacent beaucoup plus lentement que les couches centrales, et la vitesse maximale est presque deux fois supérieure à la moyenne, ce qui se traduit sur le Dopplerogramme par une large plage de fréquences. Ce type de profil de vitesse est typique des artères ombilicales.

Actuellement, un filtre d'une fréquence de 100 à 150 Hz (recommandé par la Société internationale pour l'application de l'échographie Doppler en périnatalogie) est utilisé pour la recherche en obstétrique. L'utilisation de filtres à fréquence plus élevée pour l'étude de la vitesse du flux sanguin dans les artères ombilicales conduit souvent à des résultats faussement positifs lors du diagnostic d'un état fœtal critique.

Pour obtenir des courbes de vitesse du flux sanguin de haute qualité, l'angle de balayage ne doit pas dépasser 60°. Les résultats les plus stables sont obtenus avec un angle de balayage de 30 à 45°.

Les indicateurs suivants sont actuellement principalement utilisés pour évaluer l’état du flux sanguin:

• rapport systolique-diastolique (A/B) - le rapport entre la vitesse systolique maximale (A) et la vitesse télédiastolique (B);
• indice de résistance - (A–B)/A;
• indice de pulsation - (A–B)/M, où M est la vitesse moyenne du flux sanguin pendant le cycle cardiaque.

Il a été établi que les informations les plus précieuses sur l’état du complexe fœtoplacentaire peuvent être obtenues en examinant simultanément le flux sanguin dans les deux artères utérines, les artères ombilicales, les artères carotides internes ou les artères principales du cerveau.

Il existe plusieurs classifications des troubles de la circulation sanguine utéroplacentaire et fœtoplacentaire. Dans notre pays, la classification suivante est la plus répandue:

1. 1er degré.
   • A - violation du flux sanguin utéroplacentaire avec un flux sanguin fœtoplacentaire préservé;
   • B - violation du flux sanguin fœtoplacentaire avec un flux sanguin utéroplacentaire préservé.
2. II degré. Perturbation simultanée du flux sanguin utéroplacentaire et fœtoplacentaire, n'atteignant pas les valeurs critiques (le flux sanguin télédiastolique est préservé).
3. Degré III. Perturbation critique du flux sanguin fœtoplacentaire (débit sanguin diastolique nul ou négatif) avec maintien ou altération du flux sanguin utéroplacentaire. Un signe diagnostique important est l'apparition d'une encoche diastolique sur les courbes de vitesse du flux sanguin dans l'artère utérine, qui survient en début de diastole. Seule une telle modification du flux sanguin doit être considérée comme une encoche diastolique pathologique lorsque son pic atteint ou est inférieur à la vitesse diastolique finale. Devant ces modifications, il est souvent nécessaire de recourir à un accouchement précoce.

Une diminution du flux sanguin diastolique dans les artères utérines indique une violation de la circulation utéroplacentaire, tandis qu'une violation de la circulation fœtoplacentaire est indiquée par une diminution du flux sanguin diastolique dans les artères ombilicales, avec sa valeur nulle ou négative.

D'un point de vue physiologique, la détermination d'un débit sanguin diastolique nul dans les artères ombilicales signifie que le flux sanguin fœtal est alors suspendu ou présente une très faible vitesse en phase diastolique. La présence d'un flux sanguin négatif (inverse) indique que son mouvement s'effectue en sens inverse, c'est-à-dire vers le cœur fœtal. Initialement, l'absence de la composante diastolique terminale du flux sanguin au cours des cycles individuels est de courte durée. À mesure que le processus pathologique progresse, ces modifications commencent à être enregistrées dans tous les cycles cardiaques, avec une augmentation simultanée de leur durée. Par la suite, cela conduit à l'absence de composante diastolique positive du flux sanguin pendant la moitié du cycle cardiaque. Les modifications terminales sont caractérisées par l'apparition d'une inversion du flux sanguin diastolique. Dans ce cas, l'inversion du flux sanguin diastolique est initialement observée au cours des cycles cardiaques individuels et est de courte durée. Elle est ensuite observée dans tous les cycles et occupe la majeure partie de la phase diastolique. En général, il ne s'écoule pas plus de 48 à 72 heures avant la mort fœtale intra-utérine à partir du moment où l'on enregistre une inversion constante du flux sanguin dans l'artère ombilicale à la fin des deuxième et troisième trimestres de la grossesse.

Les observations cliniques indiquent que dans plus de 90 % des cas, l’absence de vitesse du flux sanguin télédiastolique dans l’artère ombilicale est associée à une malnutrition fœtale.

Il existe des rapports selon lesquels si, en l'absence d'hypotrophie fœtale, un flux sanguin nul ou négatif persiste pendant 4 semaines ou plus, alors dans un nombre significatif d'observations, cela peut indiquer une pathologie chromosomique et des anomalies du développement, le plus souvent une trisomie 18 et 21.

L'étude du débit sanguin cérébral peut apporter des informations complémentaires. Les courbes pathologiques de la vitesse du flux sanguin dans les vaisseaux cérébraux du fœtus (dans l'artère cérébrale moyenne), contrairement à l'aorte et à l'artère ombilicale, se caractérisent non pas par une diminution, mais par une augmentation de la vitesse diastolique du flux sanguin. Par conséquent, lorsque le fœtus souffre, on observe une diminution de l'indice de résistance vasculaire.

Une augmentation du débit sanguin cérébral indique une centralisation compensatoire de la circulation fœtale pendant l'hypoxie intra-utérine et consiste en une redistribution du sang avec un apport sanguin préférentiel vers des organes vitaux tels que le cerveau, le myocarde et les glandes surrénales.

Par la suite, lors de l'observation dynamique, une « normalisation » de la circulation sanguine peut être constatée (diminution du débit sanguin diastolique sur le Dopplerogramme). Cependant, cette « normalisation » est en fait une pseudo-normalisation et résulte d'une décompensation de la circulation cérébrale.

Il a été noté que l'augmentation du flux sanguin cérébral n'est caractéristique que de l'hypotrophie fœtale asymétrique, alors que cela n'est pas observé dans la forme symétrique.

Français Il a été établi que l'indice de résistance dans la détermination du flux sanguin utéroplacentaire chez les fœtus sains au troisième trimestre de la grossesse est en moyenne de 0,48 ± 0,05; avec des perturbations initiales - 0,53 ± 0,04; avec des perturbations prononcées - 0,66 ± 0,05; avec des perturbations fortement prononcées - 0,75 ± 0,04. Dans l'étude du flux sanguin fœtoplacentaire, l'indice de résistance était en moyenne de 0,57 ± 0,06, 0,62 ± 0,04, 0,73 ± 0,05, 0,87 ± 0,05, respectivement.

En général, l'échographie Doppler permet de diagnostiquer avec une précision moyenne de 73 % un fœtus sain ou un trouble de son état. Une corrélation assez nette a été observée entre les modifications des paramètres de l'échographie Doppler et l'hypotrophie fœtale. Ainsi, en cas de trouble du flux sanguin fœtoplacentaire, une hypotrophie fœtale peut être constatée dans 78 % des cas. En cas de diminution du flux sanguin utéroplacentaire, une hypotrophie se développe dans 67 % des cas, et en cas de diminution bilatérale, dans 97 % des cas. En cas de diminution simultanée des flux sanguins utéroplacentaire et fœtoplacentaire, une hypotrophie survient également dans presque tous les cas.

L'échographie Doppler couleur peut fournir des informations précieuses pour diagnostiquer un enchevêtrement du cordon ombilical autour du cou du fœtus. L'enchevêtrement du cordon ombilical est la complication la plus fréquente rencontrée par les obstétriciens (il survient chez environ une femme sur quatre en travail). L'hypoxie fœtale aiguë due à une pathologie du cordon ombilical est quatre fois plus fréquente que lors d'un travail normal. Par conséquent, le diagnostic d'un enchevêtrement du cordon ombilical autour du cou du fœtus est d'une importance pratique majeure. L'échographie Doppler couleur est utilisée pour détecter un enchevêtrement du cordon ombilical. Le capteur est initialement placé le long du cou du fœtus. En cas d'enchevêtrement unique, trois vaisseaux (deux artères et une veine) peuvent généralement être détectés dans ce plan d'acquisition. Dans ce cas, en raison des directions différentes du flux sanguin, les artères et les veines sont représentées en bleu ou en rouge, et inversement. Cette méthode d'acquisition permet également, dans la plupart des cas, de déterminer le nombre d'enchevêtrements. Une coupe transversale du cou du fœtus doit également être réalisée pour confirmer le diagnostic. Dans le plan de cette coupe, les vaisseaux du cordon ombilical sont représentés par des structures tubulaires linéaires en rouge et bleu. Cependant, cette méthode présente l'inconvénient de ne pas permettre de déterminer le nombre d'enchevêtrements.

Il convient de noter que, dans certains cas, il peut être difficile de distinguer un double enchevêtrement de la localisation de la boucle du cordon ombilical dans la région cervicale du fœtus. Il convient de garder à l'esprit que si, en cas d'enchevêtrement du cordon ombilical, deux vaisseaux d'une couleur et quatre d'une autre sont détectés sur les scanogrammes, en présence d'une boucle, trois vaisseaux seront représentés d'une couleur et trois d'une autre.

La précision du diagnostic de la présence ou de l'absence d'enchevêtrement du cordon ombilical autour du cou du fœtus était de 96 % deux jours avant l'accouchement. Une semaine avant l'accouchement (6-7e jour), la précision du diagnostic tombait à 81 %. Ce dernier cas s'explique par le fait que pendant la grossesse, l'enchevêtrement du cordon ombilical peut survenir, tout comme sa disparition, en raison des mouvements de rotation du fœtus.

En conclusion, il convient de noter que la Dopplerographie est une méthode précieuse, dont l'utilisation permet d'obtenir des informations importantes sur l'état du fœtus, ainsi que de diagnostiquer l'enchevêtrement du cordon ombilical et, sur la base des données obtenues, de définir les tactiques les plus rationnelles pour gérer la grossesse et l'accouchement.

Lectures recommandées

Diagnostic prénatal des malformations congénitales du fœtus / Romero R., Pilu D., Genty F. et al. - M.: Médecine, 1994.

Lignes directrices cliniques pour le diagnostic par ultrasons / édité par VV Mitkov, MV Medvedev. - M.: Vidar, 1996.

Malformations congénitales. Diagnostics et tactiques prénatals / édité par BM Petrikovsky, MV Medvedev, EV Yudina. - M.: Realnoe Vremya, 1999.

Fétométrie échographique: tableaux de référence et normes / édité par MV Medvedev. - M.: Realnoe Vremya, 2003.

Diagnostic visuel clinique / sous la direction de V.N. Demidov, E.P. Zatikyan. - Numéros I à V. - Moscou: Triada-X, 2000–2004

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