Échographie Doppler en obstétrique

Ces dernières années, la dopplerographie est devenue l'une des principales méthodes de recherche en obstétrique. L'essence de l'effet Doppler est la suivante. Les vibrations ultrasonores générées par des piézoéléments à une fréquence donnée se propagent dans l'objet étudié sous la forme d'ondes élastiques. En atteignant la limite de deux milieux ayant des résistances acoustiques différentes, une partie de l'énergie passe dans le second milieu, et une partie de celle-ci est réfléchie par l'interface du média. Dans ce cas, la fréquence des oscillations réfléchies par un objet stationnaire ne change pas et est égale à la fréquence d'origine. Si l'objet se déplace à une certaine vitesse vers la source des impulsions ultrasonores, alors sa surface réfléchissante est plus souvent en contact avec les impulsions ultrasoniques que lorsque l'objet est stationnaire. En conséquence, la fréquence des oscillations réfléchies dépasse la fréquence d'origine. Au contraire, lorsque les surfaces réfléchissantes se déplacent de la source de rayonnement, la fréquence des oscillations réfléchies devient inférieure aux impulsions émises. La différence entre la fréquence des impulsions générées et réfléchies s'appelle le décalage Doppler. Le décalage Doppler a des valeurs positives lorsque l'objet se déplace vers la source des vibrations ultrasonores et négatives - en se déplaçant à partir de lui. Le décalage de fréquence Doppler est directement proportionnel à la vitesse de la surface réfléchissante et au cosinus de l'angle de balayage. Lorsque la valeur de l'angle se rapproche de 0 °, le décalage de fréquence atteint sa valeur maximale, et en présence d'un angle droit entre le faisceau Doppler et la direction du mouvement de la surface réfléchissante est égal à zéro décalage de fréquence.

En médecine, l'effet Doppler est principalement utilisé pour déterminer le taux de mouvement du sang. La surface réfléchissante dans ce cas est principalement des érythrocytes. Cependant, la vitesse de déplacement des érythrocytes dans le flux sanguin n'est pas la même. Les couches de sang proches de la paroi se déplacent beaucoup plus lentement que les couches centrales. La propagation des vitesses d'écoulement du sang dans le vaisseau est habituellement appelée profil de vitesse. Il existe deux types de profils de vélocité du flux sanguin: parabolique et liégeux. Avec un profil en liège, la vitesse du flux sanguin dans toutes les parties de la lumière du vaisseau est presque la même, la vitesse moyenne du flux sanguin est égale au maximum. Ce type de profil est affiché par un spectre étroit de fréquences sur le dopplerogramme et est caractéristique de l'aorte ascendante. Le profil de vitesse parabolique est caractérisé par une grande dispersion des vitesses. En même temps, les couches sanguines du sang se déplacent beaucoup plus lentement que les couches centrales, et la vitesse maximale est presque 2 fois plus élevée que la moyenne, ce qui est reflété dans le Dopplergram par un large spectre de fréquences. Ce type de profil de vitesse est caractéristique des artères ombilicales.

À l'heure actuelle, un filtre de fréquence 100-150 Hz (recommandé par la Société internationale pour l'application de la dopplerographie en périnatalogie) est utilisé pour mener des recherches en obstétrique. L'utilisation de filtres à haute fréquence dans l'étude de la vitesse du flux sanguin dans les artères ombilicales conduit souvent à des résultats faussement positifs dans le diagnostic de l'état critique du fœtus.

Pour obtenir des courbes qualitatives des vitesses d'écoulement du sang, il faut s'efforcer de faire en sorte que l'angle de balayage ne dépasse pas 60 °. Les résultats les plus stables sont obtenus avec un angle de balayage de 30-45 °.

Pour évaluer l'état du flux sanguin, les indicateurs suivants sont actuellement principalement utilisés:

• rapport systolique-diastolique (A / B) - rapport de la vitesse systolique maximale (A) à la diastolique finale (B);
• l'indice de résistance est (A-B) / A;
• l'indice de pulsation est (A-B) / M, où M est la vitesse moyenne du flux sanguin par cycle cardiaque.

Il a été établi que les informations les plus précieuses sur l'état du complexe fœtoplacentaire peut être obtenu en même temps l'étude du flux sanguin dans les deux artères utérines, l'artère ombilicale, la carotide interne ou grandes artères cérébrales.

Il existe plusieurs classifications des anomalies du flux sanguin utéro-placentaire et placentaire-placentaire. Le plus répandu dans notre pays est le suivant:

1. Je suis diplômé.
   • A - une violation du flux sanguin utéroplacentaire avec le flux sanguin fœto-placentaire préservé;
   • B - violation de la circulation sanguine du placenta avec le flux sanguin utéro-placentaire préservé.
2. II degré. Perturbation simultanée du flux sanguin utéro-placentaire et fœtoplacentaire, n'atteignant pas les valeurs critiques (le débit sanguin diastolique final est préservé).
3. III degré. Insuffisance critique du flux sanguin fœto-placentaire (flux sanguin diastolique nul ou négatif) avec flux sanguin utéroplacentaire stocké ou perturbé. Une caractéristique diagnostique importante est l'apparition d'une drague diastolique sur les courbes des vitesses d'écoulement sanguin dans l'artère utérine qui se produit au début de la diastole. Pour une dépression diastolique pathologique, seule une telle modification du débit sanguin doit être prise lorsque son apex atteint ou est inférieur au niveau de la vélocité diastolique finale. En présence de ces changements, il est souvent nécessaire de recourir à une livraison anticipée.

Violation de la circulation utéro-placentaire indique une diminution de la circulation sanguine diastolique dans les artères utérines, l'abus fœtoplacentaire - diminution de la circulation sanguine diastolique de l'artère ombilicale, zéro ou que sa valeur est négative.

D'un point de vue physiologique zéro définition du flux sanguin dans les artères diastolique du cordon ombilical signifie que la circulation du fœtus dans ces cas est suspendu ou a un taux très faible en phase diastole. La présence d'un flux sanguin négatif (réversible) indique que son mouvement est effectué dans la direction opposée, c.-à-d. Au coeur du fœtus. Au début, l'absence d'une composante diastolique terminale du flux sanguin dans les cycles individuels a une courte durée. À mesure que le processus pathologique progresse, ces changements commencent à être enregistrés dans tous les cycles cardiaques avec une augmentation simultanée de leur durée. Par la suite, cela conduit à l'absence d'une composante diastolique positive du flux sanguin pendant la moitié du cycle cardiaque. L'apparition de flux sanguin diastolique de réversion est caractéristique des changements terminaux. Dans ce cas, le flux sanguin diastolique de réversion est initialement noté dans les cycles cardiaques individuels et a une courte durée. Puis il est observé dans tous les cycles, il occupe la majeure partie de la durée de la phase diastolique. Habituellement passe pas plus de 48-72 h avant la mort fœtale du fœtus à partir du moment de l'enregistrement d'un flux sanguin de réversion constante dans l'artère du cordon à la fin de II et dans les trimestres III de la grossesse.

Les observations cliniques indiquent que dans plus de 90% des cas, l'absence de vélocité sanguine diastolique terminale dans l'artère du cordon est associée à une hypotrophie fœtale.

Il a été rapporté que si, en l'absence de malnutrition fœtale nulle ou négative circulation sanguine dure 4 semaines ou plus, il est un grand nombre d'observations peuvent indiquer des anomalies chromosomiques et des malformations, le plus souvent Trisomie 18 et 21.

Certaines informations supplémentaires peuvent être données par l'étude du débit sanguin cérébral. Anormales courbes de vitesse d'écoulement du sang dans les vaisseaux cérébraux (artère cérébrale moyenne) du foetus, par opposition à l'artère aorte et le cordon ombilical, se caractérisent pas diminuer, mais augmentation de la vitesse d'écoulement diastolique. Par conséquent, lorsque le fœtus souffre, l'indice de résistance vasculaire diminue.

L'augmentation du débit sanguin cérébral suggère la centralisation de la circulation fœtale compensatoire en hypoxie intra-utérine et est la redistribution du sang d'un apport sanguin primaire aux organes vitaux comme le cerveau, les glandes surrénales, le myocarde.

À l'avenir, avec l'observation dynamique, on peut noter la «normalisation» de la circulation (diminution du débit sanguin diastolique sur le dopplerogramme). Cependant, une telle "normalisation" est en fait une pseudo-normalisation et est une conséquence de la décompensation de la circulation cérébrale.

Il est à noter que l'augmentation du débit sanguin cérébral n'est caractéristique que de l'hypotrophie fœtale asymétrique, alors que sous une forme symétrique, elle n'est pas observée.

Il a été établi que l'indice de résistance dans la détermination du débit sanguin utéroplacentaire chez les fœtus sains au cours du troisième trimestre de la grossesse est égal à une moyenne de 0,48 ± 0,05; avec ses violations initiales - 0,53 ± 0,04; à exprimé - 0,66 ± 0,05; à fortement exprimé - 0,75 ± 0,04. Dans l'étude du débit sanguin fœtoplacentaire, l'indice de résistance était en moyenne de 0,57 ± 0,06, 0,62 ± 0,04, 0,73 ± 0,05, 0,87 ± 0,05, respectivement.

En général, lorsque Doppler est utilisé, la précision de diagnostiquer un foetus en bonne santé ou de perturber son état est en moyenne de 73%. Il existe une corrélation assez nette entre les modifications de la dopplerographie et la malnutrition fœtale. Ainsi, en cas de violation du débit sanguin fœtoplacentaire, l'hypotrophie fœtale peut être établie dans 78% des cas. Avec une diminution du flux sanguin utéroplacentaire, d'une part, le développement de l'hypotrophie est de 67%, tandis que dans la réduction bilatérale du flux sanguin - dans 97%. Avec une diminution simultanée du débit sanguin utéroplacentaire et fœtoplacentaire, l'hypotrophie apparaît également dans presque toutes les observations.

Des informations précieuses, la dopplerographie couleur peut donner un diagnostic de l'enchevêtrement du cordon ombilical autour du cou du fœtus. L'engagement du cordon ombilical est la complication la plus fréquente avec laquelle les sages-femmes doivent être rencontrées (on l'observe dans environ 4 de chaque naissance). L'hypoxie fœtale aiguë dans la pathologie du cordon ombilical se produit 4 fois plus souvent qu'avec une naissance normale. Par conséquent, le diagnostic de la circoncription du cordon ombilical autour du cou du fœtus est d'une grande importance pratique. Pour la détection des cordons ombilicaux, la dopplerographie couleur est utilisée. Initialement, le capteur est placé le long du cou du fœtus. Dans le cas d'un seul piégeage, trois vaisseaux (deux artères et une veine) sont habituellement détectés dans ce plan de balayage. À cet égard, en raison de la directionnalité différente du flux sanguin, les artères et les veines sont représentées en bleu ou en rouge et vice versa. L'utilisation de cette méthode de balayage permet dans la plupart des cas d'établir aussi la multiplicité de l'enchevêtrement. Pour confirmer le diagnostic, un scanner transversal du col fœtal doit également être utilisé. Dans le plan de ce balayage, les vaisseaux ombilicaux seront représentés comme des structures tubulaires linéaires de rouge et de bleu. Cependant, l'inconvénient de cette méthode de balayage réside dans l'impossibilité de déterminer la multiplicité de l'enchevêtrement.

Il convient de noter que, dans certains cas, il peut y avoir certaines difficultés dans la différenciation du double piégeage et dans la localisation du cordon ombilical dans le cou du fœtus. Il convient de garder à l'esprit que si l'enchevêtrement du cordon dans les analyses sera déterminée par l'un des deux navires et quatre - d'une couleur différente, en présence du navire trois boucles seront représentées par un et trois - dans une couleur différente.

L'exactitude d'un diagnostic correct de la présence ou de l'absence d'un cordon autour du cou du fœtus pendant 2 jours avant l'accouchement était de 96%. Une semaine avant la naissance (6-7ème jour), l'exactitude du diagnostic correct a été réduite à 81%. Cette dernière circonstance s'explique par le fait que pendant la grossesse, l'apparition et la disparition de l'enchevêtrement du cordon ombilical dues aux mouvements de rotation du fœtus peuvent se produire.

En conclusion, il convient de noter que le Doppler - une méthode utile, dont l'utilisation fournit des informations importantes sur l'état du fœtus, ainsi que pour diagnostiquer l'enchevêtrement du cordon ombilical et, sur la base de ces résultats, identifier les tactiques les plus efficaces de la grossesse et de l'accouchement.

Littérature recommandée

Diagnostic prénatal des malformations congénitales du fœtus / Romero R., Pilu D., Genti F. Et autres - M .: Medicine, 1994.

Manuel clinique pour le diagnostic par ultrasons / Ed. V.V. Mitkova, M.V. Medvedev. - M.: Vidar, 1996.

Malformations congénitales. Diagnostic prénatal et tactiques / Ed. B.M. Petrikovsky, M.V. Medvedeva, E.V. Yudina. - M .: Temps réel, 1999.

Fœtométrie ultrasonique: Réf. Tableaux et normes / sous. Ed. M.V. Medvedev. - M .: Temps réel, 2003.

Diagnostic visuel clinique / ed. V.N. Demidova, E.P. Zatikyan. - Вып. I-V. - M .: Triad-X, 2000-2004

[1], [2], [3], [4],