Détachement prématuré du placenta normalement situé

La séparation prématurée du placenta de la paroi utérine avant la naissance et après 20 semaines de gestation est l’un des déterminants les plus importants de la morbidité maternelle, ainsi que de la morbidité et de la mortalité périnatales. [ 1 ], [ 2 ]

Épidémiologie

L'incidence du décollement placentaire est estimée entre 0,6 et 1 % des grossesses aux États-Unis,[ 3 ] mais l'incidence signalée est plus faible (0,4 à 0,5 %) dans les pays d'Europe du Nord 5 et plus élevée (3,5 à 3,8 %) dans certains pays d'Asie du Sud.[ 4 ]

La mortalité maternelle dans cette pathologie est de 1,6 à 15,6 %, la mortalité périnatale est de 20 à 35,0 ‰. [ 5 ], [ 6 ] Le risque de césarienne variait de 2,4 à 61,8 (plage d'incidence: 33,3 à 91 %) et était l'issue de naissance la plus fréquemment rapportée associée au décollement. [ 7 ]

Symptômes le décollement prématuré du placenta normalement situé

En règle générale, la séparation prématurée d'un placenta normalement positionné s'accompagne de symptômes maternels tels que saignements vaginaux, douleurs et contractions abdominales, et/ou arythmie cardiaque fœtale.[ 8 ],[ 9 ] Cette affection se caractérise également par un dysfonctionnement placentaire chronique et une séparation de la paroi utérine, ce qui, à mesure qu'elle progresse, peut entraîner une diminution correspondante de la surface placentaire disponible pour l'échange d'oxygène et l'apport de nutriments au fœtus.[ 10 ] Ce processus peut entraîner un risque accru de faible poids à la naissance, d'accouchement prématuré et de mortalité périnatale. Les cas graves de décollement peuvent rapidement évoluer vers une perte sanguine maternelle importante, une hypoxie fœtale et une mort fœtale, pouvant nécessiter une césarienne d'urgence.[ 11 ]

Formes

Il n’existe pas de classification unique du décollement prématuré d’un placenta normalement situé.

En cas de décollement d'un placenta normalement situé, on distingue:

• décollement avec saignement externe ou visible - saignement du vagin;
• décollement avec saignement interne ou caché - le sang s'accumule entre le placenta et la paroi utérine, formant un hématome rétroplacentaire;
• Décollement avec saignement combiné ou mixte: saignements à la fois cachés et visibles. Selon la zone de décollement, on distingue:
• partielle (progressive ou non progressive);
• complet.

Selon la gravité du tableau clinique, le décollement est divisé en:

• léger (décollement d’une petite zone du placenta);
• moyen (décollement de 1/4 de la surface placentaire);
• sévère (décollement de plus de 2/3 de la surface placentaire).

Diagnostics le décollement prématuré du placenta normalement situé

Les femmes enceintes sont souvent diagnostiquées avec une gestose lente et prolongée, une hypertension, une maladie rénale et des maladies infectieuses aiguës. Plus rarement, un décollement prématuré survient après une version obstétricale externe du fœtus, une amniocentèse, un traumatisme abdominal d'étiologies diverses et une variation rapide du volume utérin due à la rupture du liquide amniotique en cas d'hydramnios. [ 12 ]

• En cas de décollement prématuré léger d'un placenta normalement positionné pendant la grossesse, l'état de la femme enceinte est satisfaisant. Les muqueuses et la peau visibles sont de couleur normale ou légèrement pâles, le pouls est rapide, mais le remplissage est satisfaisant, une légère douleur utérine est présente, il n'y a souvent aucun signe d'hémorragie externe, et parfois un écoulement sanguin peu abondant des voies génitales est observé. L'état du fœtus est satisfaisant. Pendant la grossesse, le diagnostic peut être posé par échographie (détection d'un hématome rétroplacentaire en l'absence de saignement). Le diagnostic définitif est établi après l'accouchement, lorsqu'une dépression en forme de cratère et un caillot sanguin sont détectés à la surface du placenta maternel.
• En cas de décollement prématuré modéré d'un placenta normalement positionné pendant la grossesse, l'état de la femme enceinte est modéré. Les symptômes d'un choc hémorragique apparaissent: les muqueuses et la peau visibles pâlissent fortement, la peau est froide au toucher et moite. Le pouls est rapide, le remplissage et la tension faibles, la pression artérielle basse et la respiration rapide. L'utérus est tendu, de consistance dense, de forme asymétrique en raison d'un hématome rétroplacentaire et est très douloureux à la palpation à un endroit précis. Souvent, un gonflement et une tension locaux sont constatés au niveau du décollement placentaire lorsque celui-ci est localisé sur la paroi antérieure de l'utérus. En raison de la douleur utérine, il est impossible de palper de petites parties du fœtus. L'activité motrice fœtale est importante ou affaiblie, une tachycardie ou une bradycardie sont observées à l'auscultation. Son décès est possible par hypoxie aiguë. Un écoulement sanglant (clair ou foncé) provenant des voies génitales est déterminé.
• En cas de décollement prématuré sévère, l'apparition de la maladie est brutale. On observe de vives douleurs abdominales, une faiblesse importante, des vertiges et souvent des évanouissements. La peau et les muqueuses visibles sont pâles, le visage couvert de sueurs froides. Le pouls est rapide, faible en volume et en tension. La pression artérielle est basse. L'abdomen est fortement distendu, l'utérus est tendu, douloureux à la palpation, avec un gonflement local. Les petites parties du fœtus et le rythme cardiaque ne sont pas identifiables en raison du tonus prononcé et de la douleur de l'utérus. Les saignements externes des voies génitales sont absents ou modérés; ils sont toujours secondaires et moins abondants que les saignements internes. Le type de décollement placentaire est d'une importance capitale pour le diagnostic.
• En cas de décollement placentaire marginal, on observe une hémorragie externe, généralement non douloureuse. En cas de décollement placentaire central et de formation d'hématome, l'hémorragie externe est absente, même en cas de syndrome douloureux intense. Il s'agit d'une forme extrêmement dangereuse, entraînant la mort fœtale et de graves troubles hypovolémiques chez la mère. Le tableau classique de décollement prématuré d'un placenta normalement situé n'est observé que chez 10 % des femmes. Chez un tiers des femmes enceintes, l'absence de syndrome douloureux est l'un des signes diagnostiques importants de cette pathologie. Les principaux symptômes cliniques du décollement sont un écoulement sanglant des voies génitales et des signes d'hypoxie intra-utérine du fœtus.

Méthodes de recherche spéciales

Évaluation de la gravité de la perte de sang.

• Test sanguin biochimique (protéines inférieures à 60 g/l).
• Hémostase: [ 13 ]
  • phase d'hypercoagulation - quantités accrues de thromboplastine et de prothrombine, temps de coagulation inférieur à 4 minutes, les tests de paracoagulation (éthanol, b-naphtol, sulfate de protamine) sont inchangés;
  • phase de transition - taux de fibrinogène inférieur à 2 g/l, les tests de paracoagulation sont positifs, la quantité de produits de dégradation de la fibrine est augmentée, le temps de thrombine est supérieur à 30–35 s, le temps de prothrombine est supérieur à 20 s, la quantité d'antithrombine III est inférieure à 75 %;
  • phase d'hypocoagulation: taux de fibrinogène inférieur à 1,5 g/l, tests de paracoagulation souvent négatifs, taux de produit de dégradation de la fibrine supérieur à 2×10 ^-2 g/l, temps de thrombine supérieur à 35 s, temps de prothrombine supérieur à 22 s, taux d'antithrombine III 30–60 %, numération plaquettaire diminuée.
• Échographie (détermine la localisation du décollement placentaire, la taille de l'hématome rétroplacentaire et sa structure). En cas de décollement placentaire marginal avec saignement externe, il n'est pas toujours détecté.
• CTG.
• Doppler.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

• Anesthésiste: nécessité d'un accouchement abdominal.
• Néonatologiste-réanimateur: nécessité de mesures de réanimation à la naissance d'un enfant en état d'asphyxie modérée ou sévère.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel doit être établi avec les conditions suivantes.

• Les saignements avec placenta prævia sont rarement associés à une pathologie vasculaire ( gestose, hypertension ) ou à une pyélonéphrite. Le choc hémorragique n'est pas typique. Des saignements répétés sans douleur sont typiques. L'utérus est indolore à la palpation, de forme et de taille normales. Le fœtus est souvent en siège, en position oblique et transversale. La présentation est située bien au-dessus de l'entrée du petit bassin. Le fœtus souffre légèrement.
• Un saignement dû à une rupture du sinus marginal du placenta survient brutalement en fin de grossesse ou au début du travail. Il s'arrête généralement en 10 minutes. Le sang qui s'écoule est écarlate. Des saignements répétés peuvent survenir. Les femmes enceintes atteintes de cette pathologie présentent souvent une gestose et des grossesses multiples. Le pronostic fœtal est favorable. Le diagnostic définitif est établi après l'accouchement, lorsqu'un sinus endommagé et des caillots sanguins fixés aux bords du placenta sont constatés.
• Rupture des vaisseaux du cordon ombilical avec insertion pleurale. Un saignement (d'origine fœtale) se développe soudainement lors d'une rupture spontanée ou artificielle du sac amniotique. Modéré, de couleur écarlate, il entraîne rapidement la mort du fœtus. Un fœtus mort est blanc pâle (anémie). Cette pathologie doit être évoquée si le rythme cardiaque fœtal commence à diminuer immédiatement après la rupture des membranes et l'apparition du saignement. Le diagnostic définitif est établi après examen du placenta: les vaisseaux du cordon ombilical endommagés sont attachés aux membranes ou à un lobe supplémentaire du placenta.
• Rupture utérine pendant la grossesse (le long de la cicatrice). Après la rupture, l'utérus diminue de volume, le fœtus est mort et palpé sous la paroi abdominale. La femme enceinte est en état de choc (peau pâle, pouls filiforme, tension artérielle fortement diminuée). Une laparotomie d'urgence et, en règle générale, l'ablation de l'utérus sont indiquées.
• Les saignements provenant de varices vaginales rompues, d'ectopie, de polypes et de carcinome cervical peuvent être exclus en examinant le vagin et le col de l'utérus à l'aide de miroirs chauffants.

Traitement le décollement prématuré du placenta normalement situé

Le but du traitement est d’arrêter le saignement.

Indications d'hospitalisation

Saignement des voies génitales de toute intensité.

Traitement non médicamenteux

Repos au lit.

Thérapie médicamenteuse

Le choix de la méthode de traitement du décollement placentaire prématuré est déterminé par la gravité du saignement et l’état de la mère et du fœtus. [ 14 ]

En cas de décollement placentaire pendant la grossesse (jusqu'à 34-35 semaines), si l'état de la femme enceinte et du fœtus ne souffre pas de manière significative, s'il n'y a pas de saignement externe ou interne prononcé, une approche attentiste est possible.

La thérapie vise à traiter la maladie à l'origine du décollement (hypertension, gestose, etc.), à réduire le tonus utérin, à corriger l'hémostase et à lutter contre l'anémie et le choc.

Le traitement est réalisé sous contrôle d'échographie, Doppler, CTG; il comprend le repos au lit, l'administration d'antispasmodiques, d'antiagrégants plaquettaires, de multivitamines, d'antianémiques:

• solution de drotavérine à 2 % 2 à 4 ml par voie intramusculaire, intraveineuse;
• étamzilate par voie intraveineuse, intramusculaire 2 à 4 ml, puis toutes les 4 à 6 heures 2 ml. En cas de décollement placentaire, les agonistes β-adrénergiques ne doivent pas être utilisés.

Principes de base du traitement du choc hémorragique.

• Arrêter le saignement.
• Maintien de la macro- et microcirculation (hémodilution contrôlée).
• Correction de l'acidose métabolique concomitante (solution de bicarbonate de sodium à 4 % à raison de 2 ml/kg de poids corporel).
• Administration de glucocorticoïdes (0,7–0,5 g d’hydrocortisone ou doses équivalentes de prednisolone ou de dexaméthasone).
• Maintenir une diurèse adéquate à un niveau de 50–60 ml/h avec de petites doses de furosémide (10–20 mg) après l’administration de chaque litre de liquide.
• Transfert des patients sous ventilation artificielle en cas d'hypercapnie croissante (augmentation de la PCO2 à 60 mm Hg), présence de symptômes d'insuffisance respiratoire.
• Utilisation d'antibiotiques en commençant par les céphalosporines.
• Soulagement adéquat de la douleur.

Traitement chirurgical

Dans les formes modérées et sévères de décollement prématuré du placenta normalement situé pendant la grossesse, une césarienne d'urgence est indiquée dans l'intérêt de la femme enceinte, que le fœtus soit vivant ou non. En présence d'hémorragies multiples de la paroi utérine (utérus de Kuveler), l'extirpation de l'utérus sans appendices est indiquée en raison du risque de saignement postopératoire lié à une coagulopathie et à une hypotension utérine.

Éducation des patients

Une femme enceinte doit être informée de la nécessité d'une hospitalisation immédiate en cas de saignement, même mineur, des voies génitales.

Gestion ultérieure

Le 2e ou le 3e jour, le traitement par perfusion et la correction de l'équilibre électrolytique sont poursuivis, un lavement purgatif est administré et des exercices respiratoires sont pratiqués. Le 5e ou le 6e jour, une échographie est réalisée pour évaluer la taille de l'utérus, sa cavité, l'état des sutures et la présence d'hématomes. Le 6e ou le 7e jour, les sutures sont retirées de la paroi abdominale antérieure.

La prévention

Diagnostic et traitement rapides des femmes enceintes atteintes de maladies entraînant un décollement placentaire (hypertension artérielle, gestose, etc.), une diminution du tonus utérin, une correction de l'hémostase.

Prévoir

Le pronostic vital de la mère et du fœtus est ambigu. L'issue de la maladie dépend du facteur étiologique, de la gravité du décollement, de la rapidité du diagnostic, de la nature du saignement (externe ou interne), du choix d'une méthode de traitement adéquate, de l'état de la femme enceinte et du degré de maturité du fœtus.

Sources

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Décollement placentaire et mortalité périnatale avec accouchement prématuré comme médiateur: démêler les effets directs et indirects. Am J Epidemiol. 2011; 174(1): 99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G, et al. Décollement placentaire: facteurs de risque, prise en charge et pronostic materno-fœtal. Étude de cohorte sur 10 ans. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014; 179: 100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: Facteurs de risque et résultats maternels dans un hôpital de soins tertiaires. J Liaquat Univ Med Health Sci. 2013; 12: 198-202.
4. Tikkanen M. Décollement placentaire: épidémiologie, facteurs de risque et conséquences. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2): 140–149.
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. Décollement placentaire et issue défavorable de la grossesse. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. Résultats de la grossesse en cas de décollement placentaire. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Présentation clinique et facteurs de risque de décollement placentaire. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):700-705.
8. Savelyeva, GM Gynécologie: guide national / éd. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky, IB Manukhin. - 2e éd., révisée. et supplémentaire - Moscou: GEOTAR-Media, 2022.
9. Obstétrique: guide national / éd. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2e éd., révisée. et supplémentaire - Moscou: GEOTAR-Media, 2022.