Multihidus chez les femmes enceintes en fin de grossesse: Signes échographiques, prise en charge du travail

L'hydramnios (ou hydramnios) est une affection caractérisée par une accumulation excessive de liquide amniotique dans la cavité amniotique. Dans ce cas, la quantité de liquide amniotique dépasse 1,5 litre et peut atteindre 2 à 5 litres, parfois 10 à 12 litres, voire plus. Selon divers auteurs, cette pathologie touche 0,6 à 1,7 % des femmes enceintes.

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Causes du polyhydramnios

Conditions pathologiques de la grossesse dans lesquelles un polyhydramnios peut survenir:

• diabète sucré;
• infections aiguës ou chroniques, en particulier les infections TORCH;
• processus inflammatoires des organes génitaux féminins;
• grossesse multiple;
• incompatibilité isosérologique du sang de la mère et du fœtus, le plus souvent selon le facteur Rh;
• gestose;
• maladies cardiovasculaires;
• anémie;
• hémoglobinopathie (α-thalassémie);
• anomalies du développement fœtal;
• pathologie placentaire (chorionangiome).

Parmi les causes de polyhydramnios, le diabète sucré occupe l'une des premières places - 25 %.

Le facteur étiologique direct du polyhydramnios est également l'infection. Il a été démontré que des signes d'inflammation des tissus du placenta et des membranes fœtales sont présents dans 50 % des cas de polyhydramnios.

La fréquence des malformations congénitales du fœtus dans le cas du polyhydramnios, selon différents auteurs, fluctue dans des limites assez larges et n'est pas inférieure à 20 %.

Les malformations congénitales les plus fréquentes avec polyhydramnios sont celles du système nerveux central (anencéphalie, hydrocéphalie, microcéphalie, spina bifida, etc.) et du tube digestif (atrésie de l'oesophage, atrésie du duodénum, du côlon, maladie de Hirschsprung, diverticule de Meckel, hernie diaphragmatique, omphalocèle, gastroschisis, etc.).

On sait que les mécanismes suivants sous-tendent le développement du polyhydramnios:

• hyperproduction de composants du liquide amniotique par l'épithélium amniotique et élimination retardée de ceux-ci (infections TORCH, processus inflammatoires des organes génitaux féminins);
• transsudation excessive à travers les vaisseaux fœtaux, qui est observée chez le fœtus receveur lors d'un syndrome transfusionnel en cas de grossesses multiples ou en cas d'hémangiome placentaire étendu;
• perturbation ou absence du mécanisme de déglutition du liquide amniotique par le fœtus comme l’un des mécanismes régulant sa quantité (malformations congénitales du tube digestif fœtal);
• transsudation supplémentaire de liquide à travers de larges défauts cutanés du fœtus (tératome ulcéreux et autres malformations fœtales).

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Symptômes du polyhydramnios

On distingue l'hydramnios aigu et l'hydramnios chronique. L'hydramnios chronique se développe progressivement et la femme enceinte s'y adapte généralement. L'hydramnios aigu est extrêmement rare, se développe rapidement, les symptômes sont plus prononcés et s'observe parfois chez les jumeaux monozygotes, et beaucoup plus souvent en cas de maladies infectieuses (notamment virales) et de malformations fœtales, généralement entre 16 et 24 semaines.

Caractéristiques comparatives du polyhydramnios aigu et chronique

Polyhydramnios aigu	Polyhydramnios chronique
Se produit très rarement	Se produit fréquemment
Accumulation rapide de liquide	L'accumulation de liquide se produit progressivement
Détectable jusqu'à 20 semaines	Elle est détectée à des stades ultérieurs de la gestation.
Les anomalies fœtales sont détectées dans 100 % des cas	Les malformations fœtales ne sont pas toujours détectées

Du côté maternel, l'hydramnios peut entraîner des plaintes telles qu'une augmentation modérée du volume de l'utérus, une augmentation de l'activité motrice fœtale, des difficultés respiratoires, une gêne abdominale et des douleurs (en cas d'hydramnios aigu). À un stade plus avancé, il peut provoquer des signes de menace de fausse couche et d'accouchement prématuré.

La hauteur du fundus et la circonférence abdominale sont nettement supérieures à celles attendues pour l'âge gestationnel. L'utérus est tendu, de consistance dure et élastique, et des fluctuations sont détectées à la palpation. Certaines parties du fœtus sont difficiles à palper, le fœtus change facilement de position à la palpation, la présentation est située bien au-dessus de l'entrée du petit bassin, et les bruits cardiaques fœtaux sont étouffés et peu audibles. Une activité motrice fœtale excessive peut être observée. Pendant le travail, une vessie fœtale tendue est détectée au toucher vaginal, quelles que soient les contractions.

Conséquences

Complications possibles de la grossesse:

• vomissements (chez 36 % des femmes enceintes);
• menace de fausse couche et d’accouchement prématuré;
• avortement spontané tardif, naissance prématurée (7,3 %);
• position fœtale anormale (6,5 %);
• détresse fœtale;
• syndrome de retard de croissance intra-utérin;
• gestose tardive (5-20%);
• rupture prématurée des membranes.

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Diagnostic du polyhydramnios

En plus d'étudier attentivement les plaintes de la femme enceinte et de procéder à un examen obstétrical externe pour identifier un polyhydramnios, la réalisation d'une échographie est d'une grande importance.

Actuellement, il existe 2 méthodes principales pour mesurer la quantité de liquide amniotique à l’aide d’ultrasons:

• La détermination de l'indice de liquide amniotique (ILA) est la mesure de référence. Pour déterminer l'ILA, la cavité utérine doit être divisée en quatre quadrants. Ensuite, dans chaque quadrant, la profondeur de la plus grande poche de liquide amniotique exempte de parties fœtales est déterminée. La somme des quatre valeurs constitue l'ILA. Le diagnostic d'oligohydramnios est posé lorsque l'ILA est inférieur à 5 %. Le polyhydramnios se caractérise par une augmentation de l'ILA de plus de 97,5 %.

• Détermination de la taille de la plus grande poche de liquide, exempte de petits fragments du fœtus et des anses du cordon ombilical, mesurée dans deux plans perpendiculaires. Dans ce cas, 2 à 8 cm est la norme, 1 à 2 cm est une condition limite; < 1 cm correspond à un oligohydramnios; > 8 cm correspond à un polyhydramnios. L'échographie permet de diagnostiquer les anomalies du développement fœtal, fréquentes dans cette pathologie du liquide amniotique.

Une méthode supplémentaire d'examen du polyhydramnios est le triple test (détermination de la concentration d'α-fœtoprotéine, de gonadotrophine chorionique humaine et d'œstriol libre dans le sérum sanguin d'une femme enceinte à 16-18 semaines), qui permet de suspecter des malformations fœtales et une pathologie placentaire. Une diminution du taux de prolactine par rapport à la norme pour un âge gestationnel donné est également un signe diagnostique de polyhydramnios.

Considérant la possibilité d'une genèse infectieuse du polyhydramnios, ainsi que le rôle important de l'incompatibilité iso-sérologique du sang de la mère et du fœtus dans le développement du polyhydramnios, il est recommandé de réaliser une étude pour l'infection TORCH et pour les anticorps contre le facteur Rh et les hémolysines en cas de conflit ABO ou Rh.

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Traitement du polyhydramnios

Les femmes enceintes chez qui un hydramnios est diagnostiqué doivent être hospitalisées et subir un examen approfondi afin d'en identifier la cause (infection chronique, malformations fœtales, diabète sucré, isosensibilisation au facteur Rh, etc.). Le traitement de l'hydramnios dépend de la nature de la pathologie identifiée. En présence de malformations fœtales incompatibles avec la vie, la grossesse est interrompue.

Parallèlement au traitement pathogéniquement justifié de l'hydramnios aigu, un traitement antibiotique (rovamycine, etc.) est pratiqué, et parfois une amniocentèse avec prélèvement d'une partie du liquide amniotique est réalisée (l'efficacité de cette intervention est faible et le risque de complications élevé). Il convient de rappeler que l'amniocentèse n'est pas une procédure thérapeutique. Après sa mise en œuvre, le volume de liquide amniotique est rapidement rétabli. Il existe des données sur le traitement de l'hydramnios par l'indométacine (25 mg toutes les 6 heures), bien que cela puisse comporter un risque potentiel de fermeture prématurée du canal artériel chez le fœtus.

Le déroulement et la gestion du travail en cas de polyhydramnios

Complications possibles de l’accouchement avec polyhydramnios:

• malposition;
• rupture prématurée des membranes;
• prolapsus des anses du cordon ombilical et de petites parties du fœtus lors de la rupture du liquide amniotique;
• faiblesse du travail (due à un étirement excessif de l'utérus, diminution de l'activité contractile);
• décollement prématuré du placenta (dû à la rupture rapide du liquide amniotique);
• saignements au niveau du post-partum et au début du post-partum (hypotension utérine due à un étirement excessif).

Par conséquent, lors de l'accouchement, il est nécessaire de procéder à la prévention des complications décrites ci-dessus.

Une attention particulière doit être portée à l'état du fœtus, le taux de pertes périnatales en cas d'hydramnios étant deux fois plus élevé. Les nouveau-nés nécessitent également une attention particulière, compte tenu du risque d'infection intra-utérine, de malformations congénitales et de maladie hémolytique.