Rupture utérine pendant le travail

La rupture utérine est une brèche dans l’intégrité de la paroi utérine à n’importe quel endroit pendant la grossesse ou l’accouchement.

Au Royaume-Uni, la rupture utérine est une complication relativement rare (1/1 500 naissances), surtout en comparaison avec d'autres pays (1/100 dans certaines régions d'Afrique). La mortalité maternelle est de 5 % et la mortalité fœtale de 30 %. Au Royaume-Uni, environ 70 % des ruptures utérines sont dues à la rupture des cicatrices d'une césarienne antérieure (les cicatrices postopératoires des incisions du segment inférieur de l'utérus se rompent beaucoup moins souvent que celles des incisions corporelles classiques). D'autres facteurs prédisposants incluent un travail compliqué chez les femmes multipares, notamment en cas d'utilisation d'ocytocine; des antécédents de chirurgie cervicale; un accouchement par forceps, une version obstétricale interne et une extraction pelvienne.

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Facteurs de risque de rupture utérine

Le groupe de femmes enceintes qui peuvent subir une rupture utérine pendant la grossesse et l'accouchement comprend:

• femmes enceintes présentant une cicatrice sur l'utérus, après une intervention chirurgicale sur l'utérus (césarienne, énucléation de ganglions myomateux avec suture du lit, énucléation de ganglions avec coagulation du lit après intervention endoscopique, suture de la paroi utérine après perforation, tubectomie pour grossesse tubaire intramurale);
• femmes enceintes après des avortements multiples, en particulier ceux compliqués par des processus inflammatoires de l'utérus;
• femmes enceintes multipares;
• enceinte d’un fœtus de poids corporel important;
• femmes enceintes présentant une insertion pathologique de la tête (frontale, haute et droite);
• femmes enceintes présentant une position fœtale anormale (transversale, oblique);
• femmes enceintes avec un bassin étroit;
• femmes enceintes présentant une combinaison de bassin rétréci et de masse fœtale importante;
• femmes enceintes à qui l'on a prescrit des médicaments qui contractent l'utérus (ocytocine, prostaglandines) en raison d'une cicatrice sur l'utérus dans le contexte de modifications morphologiques de la paroi de l'utérus et de toute la vessie fœtale, polyhydramnios, grossesses multiples, avortements multiples antérieurs, accouchement;
• femmes enceintes présentant des modifications anatomiques du col de l'utérus dues à la formation de cicatrices après diathermocoagulation, cryodestruction, chirurgie plastique;
• femmes enceintes présentant des tumeurs utérines bloquant la sortie du bassin. Si les femmes enceintes présentant une cicatrice utérine ont accouché naturellement.
• Après la délivrance, une révision manuelle de la cavité utérine est obligatoire pour vérifier son intégrité immédiatement après la libération du placenta. Lors de la révision, une attention particulière est portée à l'examen de la paroi gauche de l'utérus, où les ruptures sont le plus souvent manquées lors d'un examen manuel de la cavité utérine.

Signes et symptômes de la rupture utérine

Chez la plupart des femmes, la rupture utérine survient pendant le travail. Elle peut survenir avant le travail seulement dans de rares cas (généralement en raison d'une divergence de cicatrice suite à une césarienne). Certaines femmes ressentent une légère douleur et une sensibilité au niveau de l'utérus, tandis que d'autres ressentent une douleur intense. L'intensité des saignements vaginaux varie également. Ils peuvent même être légers (si la majeure partie du sang est évacuée dans la cavité abdominale). D'autres manifestations de la rupture utérine incluent une tachycardie inexpliquée et l'apparition soudaine d'un état de choc chez la mère, l'arrêt des contractions utérines, la disparition de la présentation pelvienne et une souffrance fœtale. En post-partum, la rupture utérine se manifeste par des saignements prolongés ou persistants malgré un utérus bien contracté, ou par des saignements persistants malgré la suture des ruptures cervicales; une rupture utérine doit être envisagée si la mère entre soudainement en état de choc.

Les symptômes cliniques d'une rupture utérine imminente avec disproportion entre le fœtus et le bassin natal (bassin cliniquement contracté) sont une activité de travail excessive, une relaxation insuffisante de l'utérus après les contractions, des contractions très douloureuses, l'anxiété de la femme en travail, un syndrome douloureux persistant entre les contractions dans le segment inférieur de l'utérus, une douleur lors de la palpation du segment inférieur de l'utérus, l'absence ou la configuration excessive de la tête fœtale, des anomalies dans l'insertion et la présentation de la tête (y compris la présentation occipitale postérieure), une rupture prématurée et précoce des membranes, un intervalle anhydre croissant, une activité puissante improductive avec une dilatation complète ou presque complète de l'orifice utérin, une poussée involontaire dans le contexte d'une tête fœtale positionnée haut, un œdème du col de l'utérus, du vagin et des organes génitaux externes, une tumeur à la naissance sur la tête fœtale, qui remplit progressivement la cavité pelvienne, une miction difficile; avec un travail prolongé - l'apparition de sang dans les urines; un utérus en forme de sablier, une détérioration de l'état du fœtus, un écoulement sanglant de la cavité utérine, un symptôme positif de Henkel-Wasten.

Les ruptures utérines histopathiques se caractérisent par l'absence de symptômes clairs et une évolution silencieuse. Les symptômes cliniques d'une rupture utérine menaçante sur fond de modifications morphologiques du myomètre (histopathiques) comprennent une période préliminaire pathologique, une faiblesse du travail, l'absence d'effet de la stimulation, un travail excessif après une faiblesse des forces de travail en réponse à la thérapie de stimulation, un syndrome douloureux possible, l'apparition de douleurs persistantes et d'endolorissements locaux après les contractions au niveau de la cicatrice utérine ou du segment inférieur, des douleurs persistantes de localisation incertaine après les contractions irradiant vers le sacrum, une rupture prématurée des membranes, des infections pendant l'accouchement (chorioamnionite, endomyométrite), une hypoxie intrapartum et une mort fœtale prénatale.

Les symptômes cliniques de la rupture utérine comprennent l'arrêt du travail, des modifications des contours et de la forme de l'utérus, un syndrome douloureux (douleurs de diverses natures: courbatures, crampes dans le bas-ventre et le sacrum, douleur aiguë qui survient au plus fort de la poussée, sur fond de poussée improductive prolongée avec ouverture complète de l'orifice utérin, avec changement de position du corps, douleur distendue dans l'abdomen; douleur dans la région épigastrique avec rupture de l'utérus dans le fond, qui s'accompagne souvent de nausées et de vomissements). 

Lors de la palpation abdominale, on note une douleur aiguë générale et locale; ballonnements, douleur aiguë lors de la palpation et du déplacement de l'utérus, apparition d'une formation très douloureuse le long du bord de l'utérus ou au-dessus du pubis (hématome), symptôme d'un fond utérin bloqué, naissance du fœtus dans la cavité abdominale (palpation de ses parties à travers la paroi abdominale), symptômes d'irritation péritonéale, saignements externes, internes ou combinés, symptômes croissants de choc hémorragique, mort intra-utérine du fœtus.

Les symptômes d'une rupture utérine, diagnostiquée au début du post-partum, comprennent des saignements dans le canal génital, l'absence de décollement placentaire, de fortes douleurs abdominales, une douleur intense à la palpation de l'utérus, des nausées, des vomissements, un symptôme d'obstruction du fond utérin et des symptômes de choc hémorragique à divers degrés. La palpation des côtes de l'utérus révèle des formations (hématomes). Une hyperthermie est observée.

Classification des ruptures utérines

1. Par pathogénèse:

Rupture spontanée de l'utérus:

• en cas de modifications morphologiques du myomètre;
• en cas d’obstruction mécanique à la naissance du fœtus;
• avec une combinaison de modifications morphologiques du myomètre et d'obstruction mécanique à la naissance du fœtus. 

Rupture forcée de l'utérus:

• propre (lors d’opérations vaginales pour accouchement, traumatismes externes);
• mixte (avec différentes combinaisons d'intervention macroscopique, de modifications morphologiques du myomètre et d'obstruction mécanique de la naissance du fœtus).

2. Selon l'évolution clinique:

• Risque de rupture utérine.
• Menace de rupture utérine.
• La rupture de l'utérus qui a eu lieu.

3. Par la nature du dommage:

• Rupture incomplète de l'utérus (ne pénétrant pas dans la cavité abdominale).
• Rupture complète de l'utérus (pénétration dans la cavité abdominale).

4. Par localisation:

Rupture du segment inférieur de l'utérus:

• rupture de la paroi antérieure;
• rupture latérale;
• rupture de la paroi postérieure;
• séparation de l'utérus des voûtes vaginales.

Rupture dans le corps de l'utérus.

• rupture de la paroi antérieure;
• rupture de la paroi postérieure.

Rupture du fond de l'utérus.

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Tactiques de prise en charge de la rupture utérine pendant l'accouchement

En cas de suspicion de rupture utérine pendant le travail, une laparotomie doit être réalisée, le bébé doit être retiré par césarienne et l'utérus doit être révisé au cours de cette opération.

Une perfusion intraveineuse est mise en place pour la mère. Le choc est traité par une transfusion sanguine urgente (6 poches). La laparotomie est préparée. Le choix du type d'intervention est effectué par l'obstétricien-chef; si la rupture est petite, une suture peut être réalisée (éventuellement avec ligature tubaire simultanée); si la rupture touche le col de l'utérus ou le vagin, une hystérectomie peut être nécessaire. Pendant l'intervention, une attention particulière doit être portée à l'identification des uretères afin de ne pas les suturer ni les ligaturer. Des antibiotiques postopératoires sont prescrits, par exemple de l'ampicilline (500 mg toutes les 6 heures) par voie intraveineuse et de la nétilmicine (150 mg toutes les 12 heures) par voie intraveineuse (si la patiente ne présente pas de pathologie rénale).

Pour les femmes enceintes du groupe à risque, au cours du suivi de la grossesse, un plan d'accouchement est élaboré (il peut changer au cours du processus de suivi) et avant 38-39 semaines de grossesse, une décision est prise concernant la méthode d'accouchement (par voie abdominale ou par voie naturelle).

En cas de modifications histopathiques du myomètre (cicatrice sur l'utérus), les femmes qui n'ont pas les mêmes indications pour la première césarienne peuvent accoucher par voie naturelle; antécédents d'une césarienne, la césarienne précédente a été réalisée dans le segment inférieur de l'utérus, les accouchements précédents ont eu lieu par voie naturelle; présentation occipitale normale du fœtus; à la palpation du fornix vaginal antérieur, la zone du segment inférieur est uniforme et indolore; lors de l'échographie, le segment inférieur a une forme en V et une épaisseur de plus de 4 mm, la conductivité de l'écho est la même que dans les autres zones du myomètre; il existe une possibilité d'accouchement opératoire urgent en cas de complications, la surveillance du travail est possible; le consentement à l'accouchement par voie naturelle a été obtenu.

Dans de tels cas, l'accouchement est réalisé sous une surveillance attentive de l'état de la femme en travail (symptômes d'une rupture menaçante avec modifications histopathiques du myomètre).

Chez les femmes présentant une infériorité anatomique et fonctionnelle de la cicatrice utérine, l'accouchement est réalisé par césarienne à 40 semaines avec un canal génital mature.

Les symptômes d'infériorité anatomique et fonctionnelle de la cicatrice comprennent: douleur dans le segment inférieur, douleur lors de la palpation du segment inférieur à travers le fornix vaginal antérieur, son hétérogénéité lors de l'échographie (épaisseur du segment inférieur inférieure à 4 mm, conductivité et épaisseur du son différentes, forme de ballon). 

Les femmes enceintes présentant un risque de rupture utérine pendant le travail font l'objet d'une surveillance étroite de l'évolution du travail et de l'état du fœtus. En cas de complications, la prise en charge du travail est revue en faveur d'un accouchement chirurgical.

S'il y a des signes de rupture utérine menaçante, il est nécessaire d'arrêter le travail (tocolytiques, analgésiques narcotiques ou non narcotiques), de transporter la femme enceinte au bloc opératoire et de terminer immédiatement le travail par chirurgie (l'accouchement par le canal génital naturel est possible si le fœtus est présenté dans le plan de la partie étroite ou de sortie du petit bassin).

Une particularité de la césarienne dans de tels cas est le retrait de l'utérus de la cavité pelvienne pour une inspection détaillée de l'intégrité de ses parois.

Le traitement d'une rupture utérine comprend les étapes suivantes: transport immédiat de la parturiente au bloc opératoire; si son état est très grave, le bloc opératoire est installé en salle d'accouchement; un traitement antichoc est administré en urgence avec mobilisation des veines centrales, une laparotomie et une intervention adaptée à la lésion sont pratiquées. Les organes pelviens et la cavité abdominale sont examinés, la cavité abdominale est drainée, un traitement par perfusion-transfusion adapté à la perte sanguine est administré et les troubles de l'hémocoagulation sont corrigés.

L'intervention chirurgicale est réalisée selon le volume suivant: suture de la rupture, amputation sus-vaginale ou extirpation de l'utérus avec ou sans trompes de Fallope. Le volume de l'intervention dépend de la taille et de la localisation de la rupture, des signes d'infection, de la durée de la période post-rupture, de l'importance des pertes sanguines et de l'état de la femme.

Les indications de la chirurgie conservatrice d'organes sont la rupture incomplète de l'utérus, la petite rupture complète, la rupture linéaire avec des bords nets, l'absence de signes d'infection, un intervalle anhydre court, la fonction contractile préservée de l'utérus.

Les indications de l'amputation supravaginale de l'utérus sont des ruptures récentes de son corps avec des bords écrasés irréguliers, une perte de sang modérée sans signes de syndrome DIC et d'infection.

L'extirpation de l'utérus est réalisée en présence d'une rupture de son corps ou de son segment inférieur qui s'est propagée au col de l'utérus avec des bords écrasés, un traumatisme du faisceau vasculaire, une rupture du col de l'utérus avec transition vers son corps, et également en cas d'impossibilité de déterminer l'angle inférieur de la plaie.

En cas de chorioamnionite, d'endométrite et de présence d'infection chronique, l'extirpation de l'utérus ainsi que des trompes de Fallope est réalisée.

Dans tous les cas de traitement chirurgical d'une rupture utérine ou lors d'une césarienne pour menace de rupture utérine, un drainage de la cavité abdominale est réalisé. À la fin de l'intervention, une révision de la vessie, des intestins et des uretères est obligatoire.

Si une lésion de la vessie est suspectée, 200 ml d'une solution teintée d'un agent de contraste sont injectés dans la vessie afin de déterminer si elle a pénétré dans la plaie, en surveillant la quantité de solution retirée de celle-ci (avec une vessie intacte - 200 ml).

Si une lésion urétérale est suspectée, du bleu de méthylène est administré par voie intraveineuse et son écoulement dans la cavité abdominale ou la vessie est surveillé par cystoscopie.

En cas de perte sanguine importante, une ligature des artères iliaques internes est réalisée. En cas de traumatisme majeur et de perte sanguine importante, une ligature des artères iliaques internes est réalisée avant l'intervention.

En l'absence d'un spécialiste expérimenté capable de réaliser la ligature des artères iliaques internes, et du temps nécessaire à cette opération, l'opération commence par le clampage des vaisseaux principaux le long du bord de l'utérus.

Le drainage de la cavité abdominale est réalisé par une ouverture dans le fornix postérieur de l'utérus après son extirpation et par des contre-ouvertures au niveau des os iliaques, lorsque des hématomes rétropéritonéaux se forment, et le péritoine au-dessus d'eux n'est pas suturé.

Dans la période postopératoire, un traitement antichoc, une perfusion-transfusion, une thérapie antibactérienne et une prévention des complications thromboemboliques sont effectués.