Rupture de l'utérus pendant l'accouchement

La rupture de l'utérus est une violation de l'intégrité de la paroi de son corps dans n'importe quel département pendant la grossesse ou l'accouchement.

Au Royaume-Uni, la rupture utérine est une complication rare (1: 1 500 naissances), surtout par rapport aux autres pays (1: 100 dans certaines régions d'Afrique). La mortalité maternelle est en même temps de 5%, la mortalité fœtale de 30%. Au Royaume-Uni, environ 70% des cas de rupture utérine en raison de l'échec des cicatrices de césarienne précédente (cicatrices post-opératoires de la section du segment utérin inférieur rupture sont beaucoup moins susceptibles que ceux des incisions classiques corporels). D'autres facteurs prédisposants incluent le travail compliqué dans multipares, particulièrement en utilisant l'ocytocine; interventions chirurgicales sur le col de l'anamnèse; des naissances avec une forte pince, une rotation obstétrique interne et une extraction fœtale au-delà de l'extrémité pelvienne.

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Facteurs de risque de rupture utérine

Pour le groupe des femmes enceintes, qui peuvent rompre l'utérus pendant la grossesse et pendant le travail, sont:

• les femmes enceintes avec cicatrice utérine après une intervention chirurgicale sur l'utérus (léiomyomes césarien énucléation suturer lit, ganglions énucléation coagulation lit après une intervention endoscopique, après perforation de suturer la paroi utérine, sur la tubektomiya intra-muros de la grossesse tubaire);
• les femmes enceintes après de nombreux avortements, particulièrement compliqués par les processus inflammatoires de l'utérus;
• mnogogozhavshie femmes enceintes;
• enceinte d'un fruit avec un poids important;
• enceinte d'une insertion pathologique de la tête (frontale, haute droite);
• les femmes enceintes avec la position pathologique du fœtus (transverse, oblique);
• les femmes enceintes avec un bassin étroit (étroit);
• Les femmes enceintes avec une combinaison du bassin rétréci et une grande masse du fœtus;
• les femmes enceintes qui étaient des agents prescrits qui réduisent l'utérus (ocytocine, Prostaglandines), dans le cadre d'une cicatrice utérine sur l'arrière-plan des changements morphologiques dans la paroi utérine, et une variété de membranes, hydramnios, grossesse multiple, les avortements multiples précédents, l'accouchement;
• femmes enceintes présentant des modifications anatomiques du col de l'utérus dues à l'apparition de cicatrices après diathermocoagulation, cryodestruction, chirurgie esthétique;
• les femmes enceintes avec des tumeurs de l'utérus, qui bloquent la sortie du petit bassin. Si chez les femmes enceintes avec une cicatrice sur l'utérus la naissance a pris fin par le biais naturel
• taches de naissance, il est obligatoire de réviser manuellement la cavité utérine pour son intégrité immédiatement après la décharge de la post-naissance. Lors de la révision de l'utérus, une attention particulière est accordée à l'examen du côté gauche de l'utérus, où les ruptures les plus fréquentes sont observées lors de l'examen manuel de la cavité utérine.

Signes et symptômes de la rupture utérine

Chez la plupart des femmes, la rupture de l'utérus se produit pendant le travail. Ce n'est qu'occasionnellement qu'une rupture peut survenir avant l'accouchement (habituellement en raison d'une divergence de cicatrices d'une césarienne antérieure). En même temps, chez certaines femmes, il y a une légère douleur et une sensibilité au-dessus de l'utérus, alors que chez d'autres, la douleur est très forte. L'intensité du saignement du vagin est également différente. Il peut même être insignifiant (si la quantité principale de sang est versée dans la cavité abdominale). D'autres manifestations de rupture utérine tachycardie inexpliquée et l'apparition soudaine de choc chez la mère, la cessation des contractions utérines, la disparition de la partie présentant du bassin et de la détresse fœtale. Dans la période post-partum, la rupture utérine est indiquée par des saignements prolongés ou persistants, malgré l'utérus bien diminué, la continuation du saignement, malgré la fermeture des ruptures cervicales; à propos de la rupture de l'utérus devrait être envisagée si la mère développe soudainement un état de choc.

Les symptômes cliniques menaçant la rupture utérine avec le déséquilibre entre le fœtus et le bassin rozheniiy (du bassin clinique étroit) sont un travail excessif, le manque de relaxation de l'utérus après un combat, les contractions brusquement douloureuses, l'anxiété des mères, la préservation de la douleur entre les contractions dans une partie du segment inférieur de l'utérus, la douleur à la palpation du bas segment utérin, l'absence ou over-tête configuration anomalies foetales et à la tête d'insertion de previa (y compris la vue arrière de la previa occipital), etc. Zhdevremennoe, rupture précoce des membranes, l'opération improductive gap anhydre de croissance puissante à plein ou à proximité de la divulgation complète de la gorge de l'utérus, toute tentative accidentelle au milieu de la tête fœtale très situé, oedème cervical, les parties génitales vagin et externes, gonflement générique sur la tête du foetus, qui remplit progressivement la cavité du petit bassin, miction obstruée; avec l'accouchement prolongé, l'apparition du sang dans l'urine; utérus dans un sablier, l'état de détérioration du fœtus, des saignements de l'utérus, symptôme Henckel positif Vasta.

Rupture utérine Gistopaticheskie caractérisée par un manque de symptômes clairs, le « silencieux » sur. Les signes cliniques menaçant rupture utérine sur l'arrière-plan des changements morphologiques dans le myomètre (gistopaticheskih) sont la période préliminaire pathologique, l'inertie utérine, absence d'effet de rodostimulyatsii, des travaux excessifs après la faiblesse des forces tribales en réponse narodostimuliruyuschuyu thérapie, la douleur possible, l'apparition de la douleur d'un caractère permanent et local tendresse après le combat dans la zone de la cicatrice sur l'utérus ou le segment inférieur, la douleur de nature permanente localisation incomprise après tong et rayonnant dans le croupion, la rupture prématurée, précoce des membranes, une infection intra-partum (chorioamniotite, endomyométrite) hypoxie intrapartum, la mort du fœtus.

Les symptômes cliniques de la rupture utérine sont la cessation du travail, en changeant les contours et la forme de l'utérus, de la douleur (la diversité de la douleur: douleurs, crampes dans l'abdomen et du sacrum, une douleur aiguë qui se produit à une altitude de tentatives, dans le contexte de tentatives non productives prolongées, avec la divulgation complète des os de l'utérus, lors du changement de la position du corps, cambrant douleur abdominale, épigastrique rupture utérine de la douleur dans la partie inférieure, qui est souvent accompagnée de nausées et vomissements). 

Au cours de la palpation abdominale, il y a une forte douleur générale et locale; ballonnements, douleur aiguë à la palpation et le déplacement de l'utérus, l'apparition de la formation douloureuse aiguë de bord de l'utérus ou au-dessus du vagin (hématome), symptôme chevauchée fond de l'utérus, la naissance du foetus dans l'abdomen (palpation ses parties à travers la paroi abdominale), les symptômes d'irritation du péritoine, externe, interne ou saignement combiné, les symptômes croissants de choc hémorragique, la mort foetale intra-utérine.

Parmi les symptômes de rupture utérine, qui est diagnostiqué au début de la période post-partum, libérer le saignement du canal de naissance, aucun signe de décollement du placenta, la douleur des zones d'estomac, la douleur intense avec la palpation de l'utérus de l'abdomen, des nausées, des vomissements, un symptôme de la chevauché le fond de l'utérus, les symptômes du choc hémorragique différent degré. Lors de la palpation sur le bord de l'utérus, la formation (hématome) est déterminée. Il y a de l'hyperthermie.

Classification des ruptures utérines

1. Par pathogenèse:

Rupture spontanée de l'utérus:

• avec des changements morphologiques dans le myomètre;
• avec une obstruction mécanique à la naissance du fœtus;
• quand les changements morphologiques combinés dans le myomètre et l'obstruction mécanique à la naissance du fœtus. 

Rupture forcée de l'utérus:

• propre (avec un accouchement vaginal, un traumatisme externe);
• mixte (avec différentes combinaisons d'intervention brutale, changements morphologiques dans le myomètre et obstruction mécanique à la naissance du fœtus).

2. Selon le cours clinique:

• Risque de rupture de l'utérus.
• Rupture menaçante de l'utérus.
• Rupture de l'utérus, qui a eu lieu.

3. Par la nature du dommage:

• Rupture incomplète de l'utérus (ne pénétrant pas dans la cavité abdominale).
• Rupture complète de l'utérus (pénétrant dans la cavité abdominale).

4. Par localisation:

Rupture dans le segment inférieur de l'utérus:

• rupture de la paroi avant;
• rupture latérale;
• pause murale arrière
• séparation de l'utérus des voûtes vaginales.

Une rupture dans le corps de l'utérus.

• rupture de la paroi avant;
• rupture de la paroi arrière

Briser le fond de l'utérus.

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Les tactiques de la gestion à la rupture de l'utérus aux sortes ou les travaux

En cas de suspicion de rupture de l'utérus pendant le travail, une laparotomie doit être pratiquée, l'enfant doit être retiré par césarienne et l'utérus doit être revu pendant cette opération.

Établir une perfusion intraveineuse de la mère. L'état de choc est éliminé par une transfusion sanguine urgente (6 paquets). Préparez-vous pour la laparotomie. La décision sur le type d'opération à effectuer est prise par l'obstétricien principal; si l'écart est petit, la suture peut être effectuée (éventuellement avec une ligature simultanée des trompes de Fallope); Si une rupture affecte le col de l'utérus ou le vagin, vous pouvez avoir besoin d'une hystérectomie. Au cours de l'opération, avec un soin particulier, il est nécessaire d'identifier les uretères, afin de ne pas les flasher ou les ligaturer. Après la chirurgie, prescrire des antibiotiques, par exemple ampicilline, 500 mg toutes les 6 heures par voie intraveineuse et la nétilmicine, 150 mg toutes les 12 heures par voie intraveineuse (si le patient n'a pas de pathologie rénale).

Les femmes enceintes à risque dans le cadre du suivi de l'évolution de la grossesse élaborent un plan d'accouchement (qui peut changer pendant l'observation) et pendant une période allant jusqu'à 38-39 semaines. Grossesse, une décision est prise quant au mode d'accouchement (canal de naissance abdominal ou naturel).

Lorsque les changements histopathiques dans le myomètre (cicatrice sur l'utérus) à travers la naissance naturelle peuvent donner naissance à des femmes qui ont des lectures qui étaient dans la première césarienne, ne pas répéter; dans l'histoire d'une césarienne, la césarienne précédente a été réalisée dans le segment inférieur de l'utérus, les naissances précédentes - à travers le canal de naissance naturel; présentation occipitale normale du fœtus; lors de la palpation à travers l'arc antérieur du vagin, le segment du segment inférieur est uniforme et indolore; lorsque l'échographie est réalisée, le segment inférieur est en forme de V et d'une épaisseur supérieure à 4 mm, l'échoconductivité est la même que dans les autres parties du myomètre; il y a la possibilité d'un accouchement chirurgical urgent en cas de complications, la surveillance des naissances est possible; consentement à l'accouchement par des canaux de naissance naturels a été obtenu.

Le travail dans de tels cas est effectué sous étroite surveillance du statut de la parturiente (symptômes d'une rupture menaçante avec des changements histopathiques dans le myomètre).

Chez les femmes présentant une infertilité anatomique et fonctionnelle de la cicatrice utérine, l'accouchement se fait par césarienne à la 40ème semaine avec des taches de naissance matures.

Les symptômes de la panse d'invalidité anatomiques et fonctionnelles comprennent: douleur dans la région du segment inférieur, la douleur à la palpation du segment inférieur à travers la voûte vaginale antérieure au cours de son ultrasonore d'hétérogénéité (l'épaisseur du segment inférieur - moins de 4 mm, et l'épaisseur des différentes conduction sonore, sous forme de ballonopodobnaya). 

Chez les femmes enceintes du groupe du risque concernant la rupture de l'utérus en quelque sorte on surveille soigneusement le développement de l'activité patrimoniale et le statut du fruit. En cas de complications, la tactique de gestion du travail est révisée en faveur de l'accouchement chirurgical.

A condition que menaçant les caractéristiques de rupture utérine nécessaires pour arrêter le travail (tocolyse, analgésiques narcotiques ou non narcotiques), le transport enceinte dans la salle d'opération, la livraison immédiatement complète par la chirurgie (peut-être la livraison était par voie vaginale avec la présentation du fœtus dans le plan partiel étroite ou de sortie du bassin) .

Une césarienne spéciale dans de tels cas est l'excrétion de l'utérus de la cavité du petit bassin pour un audit détaillé de l'intégrité de ses parois.

Le traitement de la rupture de l'utérus, qui a eu lieu, est le suivant; la mère est immédiatement transportée dans la salle d'opération; si la condition d'une femme est très difficile, la situation de fonctionnement se déroule dans la salle ancestrale; effectuer de toute urgence une thérapie anti-choc avec mobilisation des veines centrales, effectuer une laparotomie et une intervention adéquate au traumatisme. La révision des organes pelviens et la cavité abdominale, le drainage de la cavité abdominale, fournissent une thérapie de perfusion-transfusion adéquate pour la taille de la perte de sang et la correction des troubles de l'hémocoagulation.

La chirurgie est réalisée dans la quantité suivante de suturer la rupture, sur l'amputation vaginale ou l'extirpation de l'utérus avec des trompes de Fallope ou sans eux. Le montant de l'intervention dépend de la taille et de la localisation de la discontinuité. Les signes d'infection, la durée de la période après la rupture, le niveau de perte de sang, l'état d'une femme.

Les indications pour la chirurgie néphron épargnant est rupture utérine incomplète, une rupture complète d'un petit espace linéaire avec des arêtes vives, aucun signe d'infection, l'écart anhydre non durable conservé la fonction contractile de l'utérus.

Les indications d'une amputation supravaginale de l'utérus sont de nouvelles ruptures de son corps avec des bords écrasés inégaux, une perte de sang modérée sans signes de syndrome DIC et une infection.

Hystérectomie est effectuée en présence d'une discontinuité de son corps ou du segment inférieur qui a traversé le cou avec les marges concassée, de blessures de faisceaux vasculaires, de transition de fracture du col à son corps, de même que ne définissant pas le coin inférieur de la plaie.

Dans les manifestations de la chorioamnionite, l'endométrite, la présence d'une infection chronique, les pies sont extirpées avec les trompes de Fallope.

Dans tous les cas de traitement chirurgical pour une rupture utérine ou une césarienne pour une rupture utérine menaçante, la cavité abdominale est drainée. À la fin de l'intervention, une révision de la vessie, des intestins et des uretères est obligatoire.

En cas de suspicion de lésion de la vessie, injecter 200 ml d'une solution de contraste dans la plaie pour déterminer son entrée dans la plaie, en contrôlant la quantité de solution retirée (avec une vessie totale de 200 ml).

En cas de suspicion de lésion urétérale, on injecte du bleu de méthylène par voie intraveineuse et on le surveille en pénétrant dans la cavité abdominale ou la vessie par cystoscopie.

En cas de perte de sang massive, la ligature des artères iliaques internes est réalisée. En cas de traumatisme important et de perte de sang significative, la ligature des artères iliaques internes est réalisée avant le début du volume principal de l'opération.

En l'absence d'un spécialiste expérimenté qui peut effectuer la ligature des artères iliaques internes, et l'opération nécessaire pour ce moment commence par la terminaison des vaisseaux principaux le long de la côte de l'utérus.

Drainage abdominale est réalisée à travers un trou dans le dos de la voûte de l'utérus après l'hystérectomie et par counteropening au niveau de l'os iliaque, la formation d'un hématome rétropéritonéale, et du péritoine sur eux ne sont pas suturée,

Dans la période postopératoire, un traitement anti-choc, une perfusion-transfusion, un traitement antibactérien et une prévention des complications thromboemboliques sont effectués.