Mortinaissances

Les bébés mort-nés sont des bébés morts-nés après 24 semaines de grossesse. La mort fœtale peut survenir à n'importe quel stade de la grossesse ou pendant le travail. La mortinaissance est source d'un stress émotionnel important, tant pour la mère que pour le personnel obstétrical. La douleur et l'accouchement dans ces circonstances peuvent donc paraître inutiles et futiles, et les mères elles-mêmes peuvent se sentir coupables et considérer ce qui s'est passé comme une punition.

Quelques heures après la mort intra-utérine du fœtus, sa peau commence à se décoller. Chez ces fœtus, la peau présente un aspect macéré caractéristique (on parle alors de mortinatalité macérée), contrairement à la naissance d'un fœtus récemment mort in utero (on parle alors de mortinatalité fraîche). En cas de mort in utero, l'accouchement se produit spontanément (dans 80 % des cas, dans les 2 semaines qui suivent, dans 90 % des cas, dans les 3 semaines). Cependant, en règle générale, le travail est déclenché immédiatement après le diagnostic de mortinatalité afin d'éviter à la mère une longue attente et de minimiser le risque de coagulopathie. Le développement d'une CIVD est assez rare, sauf lorsque la grossesse dépasse 20 semaines et que le séjour post-mortem dans l'utérus dure plus de 4 semaines; cependant, la présence d'une coagulopathie est fortement déconseillée pour le déclenchement du travail.

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Causes de la mortinatalité

Toxémie, hypertension chronique, maladie rénale chronique, diabète sucré, infection, fièvre (avec température corporelle supérieure à 39,4 °C), malformations fœtales (11 % des mortinaissances macérées et 4 % des mortinaissances fraîches sont dues à des anomalies chromosomiques), ictère, postmaturité. Le décollement placentaire et la torsion du cordon ombilical peuvent être des causes de mort fœtale pendant le travail. Dans 20 % des cas, aucune cause apparente de mortinaissance n'est trouvée.

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Reconnaissance

Les mères signalent généralement au médecin que le fœtus a cessé de bouger. Le rythme cardiaque fœtal n'est pas audible (stéthoscope de Pinard ou cardiotocographie). De plus, il est impossible de détecter les battements cardiaques fœtaux lors d'une échographie.

Tactiques de gestion

Le travail est déclenché par l'administration de prostaglandines vaginales ou par une administration sans pénétration amniotique (la dose varie en fonction de la réponse utérine). L'administration d'ocytocine intraveineuse comporte un risque de traumatisme utérin ou cervical secondaire et n'est donc recommandée qu'après l'arrêt de la perfusion de prostaglandines. La perfusion d'ocytocine seule peut être utilisée pour déclencher le travail lorsque le col est mûr (score de Bishop supérieur à 4, âge gestationnel supérieur à 35 semaines). L'amniotomie est contre-indiquée en raison du risque d'infection.

Fournir une analgésie adéquate pendant le travail (des examens sont effectués pour surveiller le système hémostatique pendant l'anesthésie péridurale). Il est souhaitable qu'un proche soit présent pendant le travail pour apporter un soutien moral. Après la naissance d'un enfant mort-né, il doit être emmailloté comme tout autre nouveau-né et autorisé à être observé et tenu dans les bras de la mère (si elle le souhaite). Une photo de l'enfant peut être prise et remise à la mère à domicile. Donner un nom à un enfant mort-né et organiser des funérailles complètes avec l'aide des services funéraires peuvent également contribuer à atténuer le chagrin.

Procédure de surveillance des mortinaissances (afin d'en déterminer la cause possible). Un cas de mortinaissance est analysé en profondeur et des photographies cliniques sont étudiées. Une autopsie et un examen histologique du placenta sont pratiqués. Des frottis vaginaux sont prélevés pour un examen bactériologique. Le sang de la mère et du fœtus est analysé pour détecter d'autres infections, regroupées en terminologie médicale anglaise sous l'abréviation TORCH: T – toxoplasmose, O – autres infections (par exemple, sida, syphilis), R – rubéole, C – cytomégalovirus, herpès (et hépatite). Le sang de la mère est analysé pour le test acide de Kleihauher-Betke (permettant d'identifier les échanges sanguins entre la mère et le fœtus comme cause possible de mortinaissance inexpliquée), ainsi que pour identifier un anticoagulant lupique. Une analyse chromosomique du sang et de la peau du fœtus est réalisée.

On propose à la mère un traitement de suppression de la lactation (bromocriptine 2,5 mg par voie orale le premier jour, puis 2,5 mg toutes les 12 heures par voie orale pendant 14 jours). Après réception des résultats du test, les parents sont convoqués pour discuter des causes de la mortinaissance. Si nécessaire, ils sont orientés vers un conseil génétique.

Mesures d'aide aux parents en cas de mortinatalité (au Royaume-Uni)

• En cas de mortinaissance après la 24e semaine de grossesse, un certificat de mortinaissance doit être délivré par un obstétricien, que les parents doivent soumettre à l'officier de l'état civil dans les 42 jours suivant la naissance. Le nom du père n'est inscrit au registre que si les parents sont mariés ou si les deux parents sont inscrits.
• L'archiviste-registraire délivre un certificat d'inhumation ou de crémation, que les parents doivent présenter à la maison funéraire ou à l'administration de l'hôpital. Si les parents ont choisi des funérailles privées, ils doivent les payer eux-mêmes; s'ils ont choisi des funérailles « à l'hôpital », c'est l'administration de l'hôpital qui les prendra en charge. Le certificat d'enregistrement doit indiquer le nom de l'enfant mort-né (si un nom lui a été donné), le nom de l'officier d'état civil et la date de la mortinaissance.
• Les hôpitaux, sur la base de documents signés par les deux parents, proposent des funérailles « hospitalières » pour les mort-nés (selon les conditions convenues avec les pompes funèbres). Si les parents souhaitent payer eux-mêmes les funérailles « hospitalières », la direction de l'hôpital est en droit d'accepter ce paiement. La direction doit informer les parents à l'avance de la date et de l'heure des funérailles afin qu'ils puissent y assister s'ils le souhaitent. Un cercueil est fourni pour les funérailles « hospitalières », et l'inhumation a souvent lieu dans plusieurs tombes situées dans des sections de cimetières spécialement réservées aux enfants. La direction de l'hôpital doit informer les parents de l'emplacement de la tombe. Les tombes ne sont pas marquées; si les parents n'ont pas assisté aux funérailles mais souhaitent se rendre au cimetière ultérieurement, il leur est conseillé de contacter l'employé du cimetière responsable afin qu'une marque temporaire soit apposée sur la tombe concernée. S'ils le souhaitent, les parents peuvent acheter une tombe individuelle sur laquelle ils pourront ensuite installer une pierre tombale. L'hôpital peut organiser la crémation, mais cette procédure est à la charge des parents.
• Les parents d'un enfant mort-né doivent contacter leur association locale de soutien et d'accompagnement aux personnes en deuil, comme SANDS (Stillbirth and Infant Death Support Society). Le deuil peut durer très longtemps et les parents peuvent avoir du mal à communiquer avec les professionnels de santé en raison des excuses incessantes.

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