Hémorragie dans le post-partum

Saignements au début de la période post-partum

Il s'agit notamment de la perte de plus de 500 ml de sang dans les 24 heures suivant la naissance. Cette complication est observée dans 5 % des naissances.

Le plus souvent, la cause est une atonie utérine, ainsi qu'un traumatisme tissulaire ou une diathèse hémorragique.

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Facteurs prédisposant à une mauvaise contraction utérine

• Antécédents d'atonie utérine avec saignements en période post-partum.
• Retard de délivrance du placenta ou de son lobule.
• Une certaine forme d’anesthésie, y compris l’utilisation de fluorothane.
• Site placentaire large (jumeaux, conflit Rh sévère, gros fœtus), emplacement bas du site placentaire, utérus trop étiré (polyhydramnios, grossesse multiple).
• Extravasation de sang dans le myomètre (avec rupture ultérieure).
• Tumeurs ou fibromes utérins.
• Travail prolongé.
• Faible contraction de l’utérus au cours de la deuxième étape du travail (par exemple, chez les femmes matures qui ont eu plusieurs naissances).
• Traumatisme de l’utérus, du col de l’utérus, du vagin ou du périnée.

Remarque: les troubles de la coagulation peuvent se développer pendant la grossesse ou être une complication d'un décollement prématuré d'un placenta normalement situé, d'une embolie du liquide amniotique ou d'une mort fœtale intra-utérine survenue il y a longtemps.

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Tactiques de gestion des saignements pendant la période post-partum

Administrer 0,5 mg d'ergométrine par voie intraveineuse. En cas de saignement hors de l'hôpital, une équipe obstétricale mobile doit être appelée. Il est nécessaire de mettre en place un système de perfusion intraveineuse. En cas de choc hémorragique, de l'Haemaccel ou du sang frais de groupe 1 (0), Rh négatif (en l'absence de groupe sanguin et de facteur Rh correspondants) est administré. La perfusion doit être réalisée rapidement jusqu'à ce que la pression artérielle systolique dépasse 100 mm Hg. La quantité minimale de sang transfusée doit être de deux flacons (poches). Sonder la vessie pour la vider. Vérifier si le placenta est expulsé. S'il s'est détaché, vérifier s'il est complètement séparé; dans le cas contraire, examiner l'utérus. Si le placenta est complètement séparé, la parturiente est placée en position de lithotomie et examinée sous analgésie adéquate et sous un bon éclairage afin de garantir un examen de contrôle complet et une bonne cicatrisation des zones lésées de la filière génitale. Si le placenta n'est pas complètement décollé, mais s'est détaché, on tente de le décoller manuellement, en caressant l'utérus de l'extérieur par de légers mouvements des doigts pour stimuler ses contractions. Si ces manipulations échouent, on fait appel à un obstétricien expérimenté pour décoller le placenta sous anesthésie générale (ou sous anesthésie péridurale déjà efficace). Il faut se méfier d'un éventuel dysfonctionnement rénal (insuffisance rénale aiguë – sa forme prérénale, causée par les conséquences hémodynamiques d'un choc).

Si les saignements post-partum persistent malgré toutes les manipulations mentionnées ci-dessus, 10 unités d'ocytocine dans 500 ml de solution saline dextrose sont administrées à raison de 15 gouttes/min. Une pression bimanuelle sur l'utérus peut réduire la perte sanguine immédiate. La coagulation sanguine est contrôlée (5 ml de sang devraient coaguler dans un tube à essai en verre standard de 10 ml à fond bombé en 6 minutes; tests formels généralement acceptés: numération plaquettaire, temps de céphaline partielle, temps de coagulation kaolin-céphaline, dosage des produits de dégradation de la fibrine). L'utérus est examiné à la recherche d'une éventuelle rupture. Si le saignement est dû à une atonie utérine et que toutes les mesures mentionnées ci-dessus sont inefficaces, 250 µg de carboprost (15-méthylprostaglandine F2a) sont administrés, par exemple sous forme d'hémabate (1 ml), en profondeur dans le muscle. Effets secondaires: nausées, vomissements, diarrhée, fièvre (plus rarement: asthme, hypertension artérielle, œdème pulmonaire). Les injections peuvent être répétées après 15 minutes, jusqu’à un total de 48 doses. Ce traitement permet de contrôler les saignements dans environ 88 % des cas. Dans de rares cas, une ligature de l’artère iliaque interne ou une hystérectomie sont nécessaires pour arrêter le saignement.

Saignements à la fin de la période post-partum

Il s'agit d'une perte de sang excessive au niveau des voies génitales, survenant au plus tôt 24 heures après l'accouchement. Ce type de saignement survient généralement entre le 5e et le 12e jour du post-partum. Il est dû à un retard d'écoulement de fragments du placenta ou à la présence d'un caillot sanguin. Une infection secondaire se développe souvent. L'involution post-partum de l'utérus peut être incomplète. Si l'écoulement sanguin est insignifiant et qu'il n'y a aucun signe d'infection, la prise en charge peut être conservatrice. Si la perte de sang est plus importante, si une échographie suspecte un retard d'écoulement de fragments du placenta, ou si l'utérus est douloureux avec un orifice béant, des examens et des manipulations complémentaires sont nécessaires. En cas de signes d'infection, des antibiotiques sont prescrits (par exemple, 500 mg d'ampicilline toutes les 6 heures par voie intraveineuse, 1 g de métronidazole toutes les 12 heures par voie rectale). Un curetage soigneux de la cavité utérine est réalisé (elle est facile à perforer en post-partum).

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