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Traumatisme à la naissance
Dernière revue: 08.07.2025
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Traumatisme crânien à la naissance
La déformation de la tête se produit souvent lors des accouchements par voie naturelle en raison de la forte pression créée par les contractions utérines sur le crâne souple du fœtus lorsqu'il traverse le canal génital.
Une tuméfaction à la naissance (caput succedaneum) est un gonflement de la présentation de la tête. Elle survient lorsque la présentation est poussée hors du col de l'utérus. L'hémorragie sous l'aponévrose survient avec des lésions plus importantes et se caractérise par une consistance pâteuse et des fluctuations sur toute la surface de la tête, y compris les zones temporales.
Le céphalhématome, ou hémorragie sous-périostée, se distingue de l'hémorragie sous-aponévrotique par sa nette limitation à un seul os; au niveau des sutures, le périoste est étroitement adjacent à l'os. Les céphalhématomes sont généralement unilatéraux et localisés au niveau de l'os pariétal. Dans un faible pourcentage de cas, des fractures linéaires (fissures) de l'os sous-jacent sont observées. Aucun traitement n'est nécessaire, mais une anémie ou une hyperbilirubinémie peuvent en résulter.
Les fractures crâniennes déprimées sont rares. Dans la plupart des cas, elles résultent de l'application de forceps et, plus rarement, de la position de la tête sur une proéminence osseuse intra-utérine. Les nouveau-nés présentant une fracture crânienne déprimée ou d'autres traumatismes crâniens peuvent également présenter une hémorragie intracrânienne (hémorragie sous-durale, hémorragie sous-arachnoïdienne, contusion ou écrasement du cerveau). Une fracture crânienne déprimée se caractérise par une déformation déprimée palpable (parfois visible visuellement), qu'il convient de différencier de la crête périostée surélevée palpable dans les céphalhématomes. Un scanner est réalisé pour confirmer le diagnostic et exclure toute complication. Une neurochirurgie peut être nécessaire.
Lésions des nerfs crâniens
La lésion la plus fréquente touche le nerf facial. Bien que souvent associé à l'accouchement par forceps, le traumatisme à la naissance est probablement dû à une pression exercée sur le nerf dans l'utérus, ce qui peut être dû à la position du fœtus (par exemple, tête contre l'épaule, promontoire sacré ou fibromes utérins).
Une lésion du nerf facial survient au niveau ou en aval de sa sortie du foramen stylomastoïdien et se manifeste par une asymétrie faciale, notamment lorsque l'enfant pleure. Il peut être difficile de déterminer le côté du visage touché, mais les muscles faciaux sont immobiles du côté de la lésion nerveuse. Certaines branches du nerf peuvent également être endommagées, le plus souvent la mandibulaire. Une autre cause d'asymétrie faciale est l'asymétrie de la mandibule, conséquence de la pression exercée par l'utérus; dans ce cas, l'innervation des muscles n'est pas altérée et les deux moitiés du visage peuvent bouger. Dans l'asymétrie mandibulaire, les surfaces occlusales des mâchoires supérieure et inférieure ne sont pas parallèles, ce qui les distingue d'une lésion du nerf facial. Un examen ou un traitement plus approfondi n'est pas nécessaire en cas de lésion du nerf facial périphérique ou d'asymétrie mandibulaire. Elles disparaissent généralement vers l'âge de 2 à 3 mois.
Lésions du plexus brachial
Les lésions du plexus brachial résultent d'un étirement dû à la difficulté à sectionner les épaules, à l'extraction du fœtus en présentation du siège ou à l'hyperabduction du cou en présentation céphalique. Un traumatisme à la naissance peut résulter d'un simple étirement, d'une hémorragie nerveuse, d'une rupture d'un nerf ou de sa racine, ou d'une avulsion de racines avec atteinte de la moelle épinière cervicale. Des lésions associées (par exemple, fractures de la clavicule ou de l'épaule, ou subluxation de l'épaule ou du rachis cervical) peuvent également survenir.
Les lésions du plexus brachial supérieur (C5-C6) touchent principalement les muscles de l'épaule et du coude, tandis que celles du plexus brachial inférieur (C7-C8 et T1) touchent principalement les muscles de l'avant-bras et de la main. La localisation et le type de lésion radiculaire déterminent le pronostic.
La paralysie d'Erb est une lésion de la partie supérieure du plexus brachial, entraînant une adduction et une rotation interne de l'épaule avec pronation de l'avant-bras. On observe souvent une parésie diaphragmatique ipsilatérale. Le traitement consiste à protéger l'épaule des mouvements excessifs en immobilisant le bras sur la partie supérieure de l'abdomen et à prévenir les contractures par des exercices passifs et progressifs des articulations concernées, pratiqués quotidiennement et en douceur dès la première semaine de vie.
La paralysie de Klumpke est une lésion de la partie inférieure du plexus brachial, qui entraîne une paralysie de la main et du poignet, et peut souvent s'accompagner du développement d'un syndrome de Claude Bernard-Horner du même côté (myosis, ptosis, anhidrose faciale). Seuls des exercices passifs dosés sont nécessaires.
Ni la paralysie d'Erb ni la paralysie de Klumpke n'entraînent généralement de perte sensitive significative, signe d'une rupture ou d'une déchirure nerveuse. Ces affections s'améliorent généralement rapidement, mais certains déficits moteurs peuvent persister. Si des déficits importants persistent plus de trois mois, une IRM est réalisée pour déterminer l'étendue des lésions du plexus, des racines et de la moelle épinière cervicale. L'exploration et la correction chirurgicales sont parfois efficaces.
En cas de traumatisme congénital affectant l'ensemble du plexus brachial, le membre supérieur atteint est incapable de bouger, la perte sensitive est fréquente et des signes pyramidaux du même côté indiquent une lésion de la moelle épinière; une IRM doit être réalisée. La croissance ultérieure du membre atteint peut être altérée. Le pronostic de guérison est sombre. Le traitement de ces patients peut inclure une évaluation neurochirurgicale. Des exercices passifs gradués peuvent prévenir les contractures.
Autres lésions congénitales des nerfs périphériques
Les lésions d'autres nerfs (p. ex., radial, sciatique, obturateur) sont rares chez le nouveau-né et ne sont généralement pas associées au travail et à l'accouchement. Elles sont généralement secondaires à un traumatisme local (p. ex., injection dans ou à proximité du nerf sciatique). Le traitement consiste à mettre au repos les antagonistes des muscles paralysés jusqu'à la guérison. L'exploration neurochirurgicale du nerf est rarement indiquée. La plupart des lésions nerveuses périphériques guérissent complètement.
Lésion de la moelle épinière à la naissance
Les lésions de la moelle épinière à la naissance sont rares et impliquent divers degrés de rupture, souvent accompagnées d'hémorragie. Une rupture complète de la moelle épinière est très rare. La lésion survient généralement lors d'un accouchement par le siège, après une extension longitudinale excessive de la colonne vertébrale. Elle peut également survenir suite à une hyperextension du cou fœtal in utero (« fœtus volant »). La lésion touche généralement la région cervicale inférieure (C5-C7). Si la lésion est plus haute, elle est généralement mortelle, car la respiration est complètement perturbée. Un claquement peut parfois être entendu pendant le travail.
Le choc médullaire survient immédiatement, avec une paralysie flasque sous le niveau de la lésion. On observe généralement une certaine préservation de la sensibilité ou des mouvements sous le niveau de la lésion. Une paralysie spastique se développe sur plusieurs jours, voire plusieurs semaines. La respiration est diaphragmatique car le nerf phrénique, qui naît au-dessus (C3-C5), du site typique d'une lésion médullaire, reste intact. En cas de lésion médullaire complète, les muscles intercostaux et les muscles de la paroi abdominale antérieure sont paralysés, et une dysfonction pelvienne apparaît. La sensibilité et la transpiration sont également absentes sous le niveau de la lésion, ce qui peut entraîner des fluctuations de la température corporelle liées aux variations de la température ambiante.
Une IRM de la moelle épinière cervicale peut montrer des lésions et exclure des affections nécessitant un traitement chirurgical, telles que des tumeurs congénitales, des hématomes comprimant la moelle épinière, et l'examen du liquide céphalo-rachidien révèle généralement du sang.
Avec des soins appropriés, la plupart des nourrissons vivent de nombreuses années. Les causes fréquentes de décès sont les pneumonies fréquentes et le déclin progressif de la fonction rénale. Le traitement comprend des soins infirmiers attentifs pour prévenir les escarres, un traitement approprié des infections urinaires et respiratoires, et un dépistage régulier pour détecter précocement l'uropathie obstructive.
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Fractures
La fracture de la clavicule, la plus fréquente lors de l'accouchement, survient lors d'un dégagement difficile des épaules et lors d'accouchements normaux et non traumatiques. Au début, le nouveau-né est agité et ne bouge pas le bras du côté atteint, que ce soit spontanément ou lorsque le réflexe de Moro est déclenché. La plupart des fractures de la clavicule sont des fractures en bois vert et guérissent rapidement et sans complications. Un cal osseux important se forme au site de fracture en une semaine, et le remodelage est complet en un mois. Le traitement consiste à poser une attelle en fixant le manchon du gilet du côté atteint au côté opposé du gilet du nourrisson.
L'épaule et le fémur peuvent être fracturés lors d'accouchements difficiles. La plupart des cas sont des fractures en bois vert de la diaphyse, et un remodelage osseux réussi est généralement observé, même en cas de déplacement initial modéré. Un os long peut être fracturé à travers l'épiphyse, mais le pronostic est bon.
Traumatisme des tissus mous à la naissance
Tous les tissus mous sont susceptibles d'être lésés pendant le travail s'ils constituent la partie de présentation ou le point d'action des forces de contraction utérine. Un traumatisme à la naissance s'accompagne d'œdèmes et d'ecchymoses, notamment au niveau des tissus périorbitaires et faciaux en présentation du visage, et du scrotum ou des lèvres en présentation du siège. Lorsqu'un hématome se développe dans les tissus, il se résorbe et se transforme en bilirubine. Cette bilirubine supplémentaire peut provoquer une hyperbilirubinémie néonatale suffisante pour nécessiter une photothérapie et parfois une transfusion sanguine. Aucun autre traitement n'est nécessaire.