Hémorragie intracrânienne chez le nouveau-né

Une hémorragie intracrânienne dans le tissu cérébral ou les tissus environnants peut survenir chez n'importe quel nouveau-né, mais elle est particulièrement fréquente chez les nourrissons prématurés; environ 20 % des nourrissons prématurés dont le poids à la naissance est inférieur à 1 500 g présentent une hémorragie intracrânienne.

L'ischémie hypoxique, les fluctuations de la pression artérielle et la pression exercée sur la tête pendant le travail en sont les principales causes. La présence du feuillet germinatif caudé (cellules embryonnaires situées au-dessus du noyau caudé sur la paroi latérale des ventricules latéraux, présentes uniquement chez le fœtus) augmente le risque d'hémorragie. Le risque est également accru par la présence de troubles hématologiques (par exemple, carence en vitamine K, hémophilie, coagulation intravasculaire disséminée – CIVD).

Un traumatisme à la naissance, tel qu'une hémorragie intracrânienne chez le nouveau-né, peut survenir dans plusieurs espaces du système nerveux central. De petites hémorragies dans l'espace sous-arachnoïdien, la faux du cervelet et la tente du cervelet sont souvent découvertes fortuitement à l'autopsie de nouveau-nés décédés de causes non liées au système nerveux central. Les hémorragies importantes dans l'espace sous-arachnoïdien ou sous-dural, le parenchyme cérébral ou les ventricules sont moins fréquentes, mais plus graves.

L'hémorragie sous-arachnoïdienne est de loin le type d'hémorragie intracrânienne le plus fréquent. Elle peut se manifester par une apnée, des convulsions, une altération de la conscience ou des déficits neurologiques chez le nouveau-né. En cas d'hémorragie importante, l'inflammation de la pie-mère qui l'accompagne peut entraîner le développement d'une hydrocéphalie communicante à mesure que le nourrisson grandit.

L'hémorragie sous-durale, aujourd'hui moins fréquente grâce à l'amélioration des soins obstétricaux, résulte de la rupture de la faux dure-mère, de la tente du cervelet ou des veines se drainant dans les sinus transverses et sagittaux supérieurs. Ces ruptures surviennent généralement chez les nouveau-nés primipares, les nouveau-nés de grande taille ou après des accouchements difficiles, conditions qui exercent une pression accrue sur les vaisseaux intracrâniens. Les premières manifestations peuvent être des convulsions, une augmentation rapide du volume de la tête ou des déficits neurologiques tels qu'une hypotension, un réflexe de Moro affaibli ou une hémorragie rétinienne généralisée.

L'hémorragie intraventriculaire et/ou intracérébrale survient généralement dans les trois premiers jours de vie et constitue le type d'hémorragie intracrânienne le plus grave. Les hémorragies sont plus fréquentes chez les prématurés, sont souvent bilatérales et surviennent généralement dans la couche germinale du noyau caudé. La plupart des hémorragies sont sous-épendymaires ou intraventriculaires et de faible volume. Les hémorragies importantes peuvent impliquer le parenchyme cérébral ou les ventricules, avec d'importantes quantités de sang dans la grande citerne et la base. Une hypoxie-ischémie précède souvent les hémorragies intraventriculaires et sous-arachnoïdiennes. L'ischémie hypoxique endommage l'endothélium capillaire, altère l'autorégulation vasculaire cérébrale et peut augmenter le débit sanguin cérébral et la pression veineuse, deux facteurs pouvant augmenter le risque d'hémorragie. La plupart des hémorragies intraventriculaires sont asymptomatiques, mais les hémorragies importantes peuvent provoquer une apnée, une cyanose ou un collapsus soudain.

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Diagnostic de l'hémorragie intracrânienne chez le nouveau-né

Une hémorragie intracrânienne doit être suspectée chez tout nouveau-né présentant une apnée, des convulsions, une altération de la conscience ou des anomalies neurologiques.

Un scanner cérébral doit être prescrit. Bien que l'échographie cérébrale soit sûre, ne nécessite pas de sédation et permette de détecter facilement du sang dans les ventricules ou le tissu cérébral, la TDM est plus sensible pour détecter de petites quantités de sang dans l'espace sous-arachnoïdien ou sous-dural. En cas de doute diagnostique, on peut examiner le liquide céphalorachidien pour détecter les globules rouges; il contient généralement du sang. Cependant, de petites quantités de globules rouges sont souvent présentes dans le liquide céphalorachidien des nourrissons nés à terme. En cas d'hémorragie sous-durale, la transillumination crânienne peut permettre le diagnostic après lyse du sang.

De plus, un coagulogramme, une numération formule sanguine et un bilan biochimique sanguin doivent être réalisés afin d'identifier d'autres causes de dysfonctionnement neurologique (par exemple, hypoglycémie, hypocalcémie, troubles électrolytiques). L'EEG peut contribuer à établir le pronostic si le nouveau-né survit à la période d'hémorragie aiguë.

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Traitement de l'hémorragie intracrânienne chez le nouveau-né

Dans la plupart des cas, le traitement est symptomatique, sauf en cas d'hémorragie d'origine hématologique. Tous les enfants doivent recevoir de la vitamine K si ce n'est pas déjà fait. La numération plaquettaire ou les facteurs de coagulation sont administrés en fonction des résultats des tests de coagulation. Les hématomes sous-duraux doivent être traités par un neurochirurgien; une hémorragie peut être nécessaire.

Quel est le pronostic de l’hémorragie intracrânienne chez le nouveau-né?

L'hémorragie sous-arachnoïdienne a généralement un bon pronostic. L'hémorragie intracrânienne sous-durale chez le nouveau-né a un pronostic réservé, mais certains nourrissons guérissent. La plupart des nourrissons présentant de petites hémorragies intraventriculaires survivent à la phase aiguë et guérissent ensuite. Les nourrissons présentant des hémorragies intraventriculaires importantes ont un pronostic sombre, surtout si l'hémorragie s'étend au parenchyme. Nombre d'entre eux présentent des symptômes neurologiques résiduels.