Hématome sous-dural

Un hématome sous-dural est une grande accumulation de sang située entre la dure-mère et l'arachnoïde, provoquant une compression du cerveau.

Les hématomes sous-duraux isolés représentent environ 2/5 du nombre total d'hémorragies intracrâniennes et occupent la première place parmi les différents types d'hématomes. Parmi les victimes de traumatisme crânien, l'hématome sous-dural aigu représente 1 à 5 %, atteignant 9 à 22 % en cas de traumatisme crânien grave. Les hématomes sous-duraux prédominent chez les hommes (3/1) et sont observés dans toutes les tranches d'âge, mais plus fréquemment chez les personnes de plus de 40 ans.

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Épidémiologie

La grande majorité des hématomes sous-duraux résultent d'un traumatisme crânien. Ils surviennent beaucoup moins fréquemment en cas de pathologie vasculaire cérébrale (par exemple, hypertension, anévrismes artériels, malformations artérioveineuses, etc.) et, dans certains cas, sont la conséquence de la prise d'anticoagulants. Les hématomes sous-duraux isolés représentent environ 2/5 du nombre total d'hémorragies intracrâniennes et occupent la première place parmi les différents types d'hématomes. Parmi les victimes de traumatisme crânien, l'hématome sous-dural aigu représente 1 à 5 %, atteignant 9 à 22 % en cas de traumatisme crânien grave. Les hématomes sous-duraux prédominent chez les hommes (3/1) et sont observés dans toutes les tranches d'âge, mais plus fréquemment chez les personnes de plus de 40 ans.

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Causes hématome sous-dural

La grande majorité des hématomes sous-duraux résultent d'un traumatisme cranio-cérébral. Beaucoup plus rarement, ils surviennent lors de pathologies vasculaires cérébrales (par exemple, hypertension, anévrismes artériels, malformations artérioveineuses, etc.) et, dans certains cas, sont la conséquence de la prise d'anticoagulants.

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Pathogénèse

Les hématomes sous-duraux se développent lors de traumatismes crâniens de gravité variable. Les hématomes sous-duraux aigus sont généralement causés par un traumatisme crânien grave, tandis que les hématomes subaigus et (surtout) chroniques sont plus souvent causés par un traumatisme relativement léger. Contrairement aux hématomes épiduraux, les hématomes sous-duraux surviennent non seulement du côté où l'agent traumatique a été appliqué, mais aussi du côté opposé (avec une fréquence approximativement identique).

Les mécanismes de formation des hématomes sous-duraux sont différents. En cas de lésions homolatérales, la formation d'hématomes sous-duraux est similaire à celle des hématomes épiduraux: un agent traumatique, appliqué sur une petite zone, affecte une tête immobile ou légèrement mobile, provoquant une contusion cérébrale locale et une rupture des vaisseaux piaux ou corticaux dans la zone lésée.

La formation d'hématomes sous-duraux controlatéraux au site d'application de l'agent traumatique est généralement due à un déplacement cérébral, qui survient lorsque la tête, en mouvement relativement rapide, heurte un objet massif, immobile ou lent (chute d'une hauteur relativement importante, d'un véhicule en mouvement sur le trottoir, collision de voitures ou de motos, chute en arrière, etc.). Dans ce cas, les veines dites « pontes », qui se jettent dans le sinus sagittal supérieur, sont rompues.

Le développement d'hématomes sous-duraux est possible même en l'absence d'application directe d'un agent traumatique sur la tête. Un changement brutal de vitesse ou de direction de mouvement (arrêt brutal d'un véhicule rapide, chute de hauteur sur les pieds, les fesses, etc.) peut également provoquer un déplacement des hémisphères cérébraux et la rupture des veines correspondantes.

De plus, des hématomes sous-duraux du côté opposé peuvent survenir lorsqu'un agent traumatique à large zone d'application est appliqué sur une tête fixe, lorsqu'il n'y a pas tant de déformation locale du crâne que de déplacement du cerveau, souvent accompagné d'une rupture des veines se jetant dans le sinus sagittal (impact d'une bûche, d'un objet tombant, d'un bloc de neige, du côté d'une voiture, etc.). Souvent, différents mécanismes interviennent simultanément dans la formation des hématomes sous-duraux, ce qui explique la fréquence importante de leur localisation bilatérale.

Dans certains cas, les hématomes sous-duraux se forment en raison d'une lésion directe des sinus veineux, lorsque l'intégrité de la dure-mère est compromise par la rupture de ses vaisseaux, et également lorsque les artères corticales sont endommagées.

Dans le développement des hématomes sous-duraux subaigus et (surtout) chroniques, un rôle important est également joué par les hémorragies secondaires, qui surviennent à la suite de la perturbation de l'intégrité des vaisseaux sanguins sous l'influence de facteurs dystrophiques, d'angio-œdème et d'angio-œdème.

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Symptômes hématome sous-dural

Les symptômes des hématomes sous-duraux sont extrêmement variables. Outre leur volume, l'origine du saignement, leur vitesse de formation, leur localisation, leur propagation et d'autres facteurs, ils sont dus à des lésions cérébrales concomitantes graves plus fréquentes que celles des hématomes épiduraux; ils sont souvent bilatéraux (en raison du mécanisme de contre-impact).

Le tableau clinique comprend des symptômes cérébraux généraux, locaux et secondaires du tronc cérébral, causés par une compression et une luxation cérébrales associées au développement d'une hypertension intracrânienne. Il existe généralement un intervalle dit « de lumière » – période suivant la lésion – pendant laquelle les manifestations cliniques de l'hématome sous-dural sont absentes. La durée de cet intervalle (élargi ou effacé) dans les hématomes sous-duraux est très variable: de quelques minutes et heures (en phase aiguë) à plusieurs jours (en phase subaiguë). En phase chronique, cet intervalle peut atteindre plusieurs semaines, mois, voire années. Dans ces cas, les manifestations cliniques de l'hématome peuvent être provoquées par divers facteurs: traumatisme supplémentaire, fluctuations de la pression artérielle, etc. En cas de contusions cérébrales concomitantes, cet intervalle est souvent absent. Dans les hématomes sous-duraux, les modifications progressives et ondulatoires de l'état de conscience sont plus prononcées qu'en cas d'hématome épidural. Cependant, il arrive que les patients tombent soudainement dans le coma, comme dans les hématomes épiduraux.

Ainsi, la nature triphasée des troubles de la conscience (perte de conscience primaire après une blessure, sa récupération pendant une certaine période et perte répétée ultérieure) souvent décrite lors de la caractérisation de l'évolution clinique de l'hématome sous-dural peut être absente.

Contrairement aux hématomes épiduraux, dans lesquels les troubles de la conscience surviennent principalement selon le type du tronc cérébral, dans les hématomes sous-duraux, en particulier subaigus et chroniques, une désintégration de la conscience selon le type cortical est souvent notée avec le développement d'états amentifs, oniriques, de type délirant, de troubles de la mémoire avec des caractéristiques du syndrome de Korsakov, ainsi que de « psychisme frontal » avec une diminution de la critique de son état, de l'aspontanéité, de l'euphorie, du comportement ridicule et une altération du contrôle des fonctions des organes pelviens.

Le tableau clinique des hématomes sous-duraux s'accompagne souvent d'une agitation psychomotrice. Les crises d'épilepsie sont un peu plus fréquentes en cas d'hématome sous-dural qu'en cas d'hématome épidural. Les paroxysmes convulsifs généralisés prédominent.

Les céphalées chez les patients joignables atteints d'un hématome sous-dural sont un symptôme quasi constant. Outre les céphalées à connotation méningée (irradiance de la douleur aux globes oculaires, à l'arrière de la tête, douleurs lors des mouvements oculaires, photophobie, etc.) et les douleurs locales objectivées à la percussion du crâne, les céphalées hypertensives diffuses accompagnées d'une sensation d'éclatement de la tête sont beaucoup plus fréquentes en cas d'hématome sous-dural qu'en cas d'hématome épidural. L'intensification des céphalées en cas d'hématome sous-dural s'accompagne souvent de vomissements.

Dans environ la moitié des observations d'hématomes sous-duraux, une bradycardie est observée. Dans les hématomes sous-duraux, contrairement aux hématomes épiduraux, la congestion du fundus est une composante plus fréquente du syndrome de compression. Chez les patients atteints d'hématomes chroniques, on peut observer une congestivité discale avec baisse de l'acuité visuelle et des signes d'atrophie du disque optique. Il convient de noter qu'en raison de graves contusions cérébrales concomitantes, les hématomes sous-duraux, surtout aigus, s'accompagnent souvent de troubles du tronc cérébral tels que troubles respiratoires, hyper- ou hypotension artérielle, hyperthermie précoce, modifications diffuses du tonus musculaire et de la sphère réflexe.

Dans les hématomes sous-duraux, contrairement aux hématomes épiduraux, la prévalence des symptômes cérébraux généraux est plus fréquente que celle des symptômes focaux relativement étendus. Cependant, les contusions concomitantes, ainsi que les phénomènes de luxation, entraînent parfois des relations complexes entre différents groupes de symptômes dans le tableau clinique de la maladie.

Parmi les signes focaux des hématomes sous-duraux, la mydriase unilatérale, associée à une diminution ou une perte de la réponse pupillaire à la lumière, joue un rôle prépondérant. Une mydriase homolatérale à l'hématome sous-dural est observée dans la moitié des observations (et dans les deux tiers des cas d'hématomes sous-duraux aigus), ce qui dépasse largement le nombre de signes similaires observés dans les hématomes épiduraux. La dilatation de la pupille du côté opposé à l'hématome est beaucoup moins fréquente; elle est due à une contusion de l'hémisphère opposé ou à une atteinte du pédoncule cérébral opposé à l'hématome, au niveau de l'ouverture de la tente cérébelleuse. Dans l'hématome sous-dural aigu, la dilatation maximale de la pupille homolatérale, associée à une perte de sa réponse à la lumière, prédomine. Dans les hématomes sous-duraux subaigus et chroniques, la mydriase est souvent modérée et dynamique, sans perte des photoréactions. Souvent, une modification du diamètre de la pupille s'accompagne d'un ptosis de la paupière supérieure du même côté, ainsi que d'une mobilité limitée du globe oculaire, ce qui peut indiquer une genèse radiculaire craniobasale d'une pathologie oculomotrice.

L'hémisyndrome pyramidal dans l'hématome sous-dural aigu, contrairement à l'hématome épidural, a une valeur diagnostique inférieure à celle de la mydriase. Dans les hématomes sous-duraux subaigus et chroniques, le rôle de latéralisation des symptômes pyramidaux est accru. Si l'hémisyndrome pyramidal atteint le stade de parésie ou de paralysie profonde, cela est le plus souvent dû à une contusion cérébrale concomitante. Lorsque les hématomes sous-duraux se présentent sous leur forme pure, l'hémisyndrome pyramidal se caractérise généralement par une anisoréflexie, une légère augmentation du tonus et une diminution modérée de la force des extrémités controlatérales à l'hématome. L'insuffisance du VIIe nerf crânien dans les hématomes sous-duraux présente généralement une teinte mimique.

Dans les hématomes sous-duraux, l'hémi-syndrome pyramidal est plus souvent homolatéral ou bilatéral que dans les hématomes épiduraux, en raison d'une contusion ou d'une luxation cérébrale concomitante. La réduction rapide et significative de l'hémiparésie luxante associée au reflux du tronc cérébral et la stabilité relative de l'hémi-syndrome dû à la contusion cérébrale permettent d'en différencier la cause. Il convient également de rappeler que la bilatéralité des symptômes pyramidaux et autres symptômes focaux peut être due à la localisation bilatérale des hématomes sous-duraux.

Dans les hématomes sous-duraux, les symptômes d'irritation sous forme de crises focales apparaissent généralement du côté du corps opposé à l'hématome.

Lorsqu'un hématome sous-dural est localisé sur l'hémisphère dominant, des troubles de la parole, le plus souvent sensoriels, sont souvent détectés.

Les troubles de la sensibilité sont nettement moins fréquents que les symptômes pyramidaux, mais ils sont néanmoins plus fréquents dans les hématomes sous-duraux que dans les hématomes épiduraux. Ils se caractérisent non seulement par une hypoalgésie, mais aussi par des troubles de la sensibilité de type épicritique. La proportion de symptômes extrapyramidaux dans les hématomes sous-duraux, en particulier chroniques, est relativement élevée. Ils révèlent des modifications plastiques du tonus musculaire, une raideur générale et une lenteur des mouvements, des réflexes d'automatisme oral et un réflexe de préhension.

Formes

L'opinion selon laquelle les hématomes sous-duraux se développent relativement lentement, par rapport aux hématomes épiduraux, a longtemps dominé la littérature. Il est actuellement établi que les hématomes sous-duraux aigus ne sont souvent pas inférieurs aux hématomes épiduraux en termes de rapidité d'évolution. Selon leur évolution, les hématomes sous-duraux sont classés en aigus, subaigus et chroniques. Les hématomes aigus comprennent ceux dont la compression cérébrale se manifeste cliniquement entre le 1er et le 3e jour suivant un traumatisme crânien, les subaigus entre le 4e et le 10e jour, et les hématomes sous-duraux chroniques, ceux qui se manifestent deux semaines ou plus après le traumatisme. Les méthodes de visualisation non invasives ont montré que ces termes sont très conditionnels; cependant, la distinction entre hématomes sous-duraux aigus, subaigus et chroniques conserve son importance clinique.

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Hématome sous-dural aigu

Dans environ la moitié des cas, l'hématome sous-dural aigu se manifeste par une compression cérébrale dans les 12 heures suivant le traumatisme. Il convient de distinguer trois principales variantes du tableau clinique des hématomes sous-duraux aigus.

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Version classique

La variante classique est rare. Elle se caractérise par une modification de l'état de conscience en trois phases (perte primaire au moment de la blessure, intervalle de « lumière » prolongé et arrêt secondaire de la conscience).

Au moment d'une lésion cranio-cérébrale relativement légère (contusion cérébrale légère ou modérée), on observe une perte de conscience à court terme, au cours de laquelle on n'observe qu'un étourdissement modéré ou ses éléments.

Durant l'intervalle lucide, qui dure de 10 à 20 minutes à plusieurs heures, parfois 1 à 2 jours, les patients se plaignent de maux de tête, de nausées, de vertiges et d'amnésie. Malgré un comportement et une orientation adaptés à leur environnement, on observe un épuisement rapide et un ralentissement des processus intellectuels et mnésiques. Les symptômes neurologiques focaux observés pendant l'intervalle lucide, lorsqu'ils sont présents, sont généralement légers et diffus.

Plus tard, la stupeur s'aggrave avec l'apparition d'une somnolence accrue ou d'une agitation psychomotrice. Les patients deviennent insatisfaits, les céphalées s'intensifient brutalement et les vomissements réapparaissent. Des symptômes focaux, tels qu'une mydriase homolatérale, une insuffisance pyramidale controlatérale et des troubles de la sensibilité, ainsi que d'autres dysfonctionnements d'une zone corticale relativement étendue, se manifestent plus clairement. Parallèlement à la perte de connaissance, un syndrome secondaire du tronc cérébral se développe, avec bradycardie, hypertension artérielle, troubles du rythme respiratoire, troubles vestibulo-oculomoteurs et pyramidaux bilatéraux, et convulsions toniques.

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Option avec espace "lumière" effacé

Cette variante est fréquente. L'hématome sous-dural est généralement associé à de graves contusions cérébrales. La perte de connaissance primaire atteint souvent le stade du coma. Des symptômes focaux et du tronc cérébral, causés par une lésion cérébrale primaire, sont observés. Plus tard, une reprise de conscience partielle est observée avant un étourdissement, généralement profond. Durant cette période, les troubles des fonctions vitales sont quelque peu réduits. Chez la victime sortie du coma, on observe parfois une agitation psychomotrice et la recherche d'une position antalgique. On observe souvent des céphalées et des symptômes méningés. Après un certain temps (de quelques minutes à 1 à 2 jours), l'intervalle de « lumière » effacé est remplacé par des pertes de conscience répétées pouvant aller jusqu'à la stupeur ou le coma, avec aggravation des troubles des fonctions vitales, développement de troubles vestibulaires-oculomoteurs et rigidité de décérébration. Au fur et à mesure que l'état comateux se développe, les symptômes focaux causés par l'hématome s'aggravent, en particulier, une mydriase unilatérale apparaît ou devient extrême, l'hémiparésie augmente et parfois des crises d'épilepsie peuvent se développer.

Option sans espace « léger »

La variante sans intervalle « lumineux » est fréquente, généralement en cas de lésions cérébrales multiples et graves. La stupeur (et plus souvent le coma) entre le moment de la lésion et l'intervention chirurgicale ou le décès du patient ne connaît pas de dynamique positive significative.

Hématome sous-dural subaigu

L'hématome sous-dural subaigu, contrairement à l'hématome aigu, se caractérise par une évolution relativement lente du syndrome de compression et une durée significativement plus longue de l'intervalle de clarté. À cet égard, il est souvent considéré comme une commotion cérébrale ou une lésion cérébrale, et parfois comme une maladie non traumatique (grippe, méningite, maladie sous-arachnoïdienne spontanée, intoxication alcoolique, etc.). Malgré la formation souvent précoce des hématomes sous-duraux subaigus, leur manifestation clinique menaçante survient généralement trois jours après la blessure. La gravité de la lésion est souvent inférieure à celle de l'hématome aigu. Dans la plupart des cas, ils surviennent lors de traumatismes crâniens relativement légers.

Les modifications de conscience en trois phases sont beaucoup plus caractéristiques de l'hématome sous-dural subaigu que de l'hématome aigu. Chez la plupart des victimes, la durée de la perte de conscience initiale varie de quelques minutes à une heure. La période de « lumière » qui suit peut durer jusqu'à deux semaines, se manifestant par une forme plus étendue.

Durant l'intervalle « lumineux », les victimes sont pleinement conscientes ou présentent seulement des signes d'étourdissement. Les fonctions vitales ne sont pas affectées, et si une augmentation de la tension artérielle et une bradycardie sont constatées, elles sont très insignifiantes. Les symptômes neurologiques sont souvent minimes, parfois même uniques.

La dynamique de la perte de conscience secondaire chez les victimes est variable.

Parfois, des fluctuations ondulatoires de la conscience sont observées, avec des degrés variables de stupeur, voire de l'hébétude. Dans d'autres cas, une perte de conscience secondaire se développe progressivement: le plus souvent, progressivement, sur plusieurs heures ou jours, plus rarement, avec un coma violent. Parallèlement, parmi les victimes d'hématomes sous-duraux, certaines présentent, avec l'aggravation d'autres symptômes de compression cérébrale, une altération durable de la conscience, avec des limites de stupeur modérée.

En cas d'hématomes sous-duraux subaigus, des changements mentaux sont possibles sous la forme d'une diminution de l'attitude critique envers son état, d'une désorientation dans l'espace et dans le temps, d'euphorie, d'un comportement inapproprié et de phénomènes apathiques-abuliques.

L'hématome sous-dural subaigu se manifeste souvent par une agitation psychomotrice provoquée par des céphalées. Grâce à la disponibilité des patients, la céphalée, plus intense, apparaît plus vive que dans les hématomes aigus et constitue le symptôme principal. Outre les vomissements, la bradycardie et l'hypertension artérielle, la congestion du fundus constitue un élément important du diagnostic de syndrome de compression. Ces symptômes tendent à se développer initialement du côté de l'hématome.

Les symptômes de la tige dans l'hématome sous-dural subaigu sont beaucoup moins fréquents que dans l'hématome aigu et sont presque toujours secondaires à la compression. Parmi les signes de latéralisation, les plus significatifs sont la mydriase homolatérale et l'insuffisance pyramidale controlatérale; ils apparaissent ou s'aggravent lors de l'observation. Il convient de noter qu'en phase de décompensation clinique importante, une dilatation pupillaire peut également apparaître du côté opposé à l'hématome. L'hémisyndrome pyramidal dans les hématomes sous-duraux subaigu est généralement modéré et, beaucoup moins souvent que dans les hématomes aigus, il est bilatéral. Grâce à la disponibilité du patient, il est presque toujours possible de détecter des symptômes hémisphériques focaux, même s'ils sont légers ou se manifestent ponctuellement par des troubles de la sensibilité, du champ visuel et des fonctions corticales supérieures. Lorsque les hématomes sont localisés sur l'hémisphère dominant, des troubles aphasiques surviennent dans la moitié des cas. Certains patients développent des crises focales du côté opposé.

Hématomes sous-duraux chroniques

Les hématomes sous-duraux sont considérés comme chroniques s'ils sont détectés ou retirés 14 jours ou plus après un traumatisme crânien. Cependant, leur principale caractéristique distinctive n'est pas la période de vérification elle-même, mais la formation d'une capsule qui confère une certaine autonomie de coexistence avec le cerveau et détermine toute la dynamique clinique et physiopathologique ultérieure.

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Diagnostics hématome sous-dural

La reconnaissance d'un hématome sous-dural est souvent difficile en raison de la diversité des manifestations cliniques et de leur évolution. Lorsqu'un hématome sous-dural ne s'accompagne pas de lésions cérébrales graves, son diagnostic repose sur une altération de la conscience en trois phases: perte de conscience primaire au moment de la lésion, intervalle de « lucidité » et pertes de conscience répétées dues à la compression cérébrale.

Si, en cas d'évolution relativement lente de la compression cérébrale, le tableau clinique révèle, entre autres signes, des céphalées diffuses et violentes, des troubles mentaux de type « frontal » et une agitation psychomotrice, il y a lieu de supposer le développement d'un hématome sous-dural. Le mécanisme de la blessure peut également incliner vers cette conclusion: un choc à la tête avec un objet contondant (généralement au niveau occipital, frontal ou sagittal), un choc à la tête contre un objet massif ou un changement brutal de la vitesse du mouvement, entraînant non pas une impression locale, mais un déplacement du cerveau dans la boîte crânienne avec possibilité de rupture des veines pontantes et de formation d'un hématome sous-dural du côté opposé au site d'application de l'agent traumatique.

Lors de la reconnaissance des hématomes sous-duraux, il convient de prendre en compte la prédominance fréquente des symptômes cérébraux généraux sur les symptômes focaux, bien que ces proportions soient variables. La nature des symptômes focaux dans les hématomes sous-duraux isolés (leur relative souplesse, leur prévalence et souvent leur bilatéralité) peut faciliter le diagnostic. L'hypothèse d'un hématome sous-dural peut être indirectement étayée par les caractéristiques des symptômes hémisphériques. La détection de troubles de la sensibilité est plus fréquente dans les hématomes sous-duraux. Les symptômes craniobasaux (et parmi eux, en premier lieu, la mydriase homolatérale) sont souvent plus prononcés que dans les hématomes épiduraux.

Le diagnostic d'hématome sous-dural est particulièrement difficile chez les victimes présentant des lésions cérébrales concomitantes graves, lorsque l'intervalle de lucidité est absent ou effacé. Chez les victimes en état de stupeur ou de coma, la bradycardie, l'hypertension artérielle et les crises d'épilepsie font craindre une compression cérébrale. La survenue ou l'aggravation de troubles respiratoires, d'hyperthermie, de parésie réflexe du regard vers le haut, de rigidité de décérébration, de signes pathologiques bilatéraux et d'autres pathologies du tronc cérébral étayent l'hypothèse d'une compression cérébrale par un hématome.

La détection de traces traumatiques dans la région occipitale, frontale ou sagittale (surtout si le mécanisme de la lésion est connu), les signes cliniques (saignement, rhinorrhée de liquide céphalorachidien provenant du nez et des oreilles) et radiographiques d'une fracture de la base du crâne permettent d'orienter approximativement vers le diagnostic d'hématome sous-dural. Pour sa latéralisation, il convient de prendre en compte en premier lieu le côté de la mydriase.

En cas d'hématome sous-dural, contrairement à l'épidural, les résultats craniographiques ne sont pas aussi caractéristiques et importants pour le diagnostic local. Dans l'hématome sous-dural aigu, des fractures de la base du crâne sont souvent détectées, s'étendant généralement aux régions médiane et postérieure, plus rarement à la fosse crânienne antérieure. Des lésions combinées des os de la base et de la voûte crânienne sont également détectées. Les fractures isolées de certains os de la voûte crânienne sont plus rares. Si des lésions de la voûte sont détectées dans l'hématome sous-dural aigu, elles sont généralement étendues. Il convient de noter que, contrairement à l'épidural, les lésions osseuses dans les hématomes sous-duraux sont souvent localisées du côté opposé à l'hématome. En général, les lésions osseuses sont absentes chez un tiers des victimes d'hématomes sous-duraux aigus et chez les deux tiers des victimes d'hématomes subaigus.

Les échos linéaires peuvent faciliter la reconnaissance de l'hématome sous-dural en révélant la latéralisation du substrat traumatique comprimant le cerveau.

Lors d'une angiographie cérébrale pour hématomes sous-duraux, le symptôme de « bordure » est typique sur les images directes: une zone avasculaire en forme de faucille, se présentant sous la forme d'une bande de largeur variable. Ce « bordure » déplace plus ou moins uniformément le schéma vasculaire de l'hémisphère comprimé de la voûte crânienne sur toute la longueur, de la suture sagittale à la base du crâne, ce qui est visible sur les images de face. Il convient de noter que ce symptôme de « bordure » est souvent plus prononcé au temps capillaire ou veineux. Le déplacement de l'artère cérébrale antérieure est également caractéristique. Les angiographies latérales pour les hématomes sous-duraux convexes sont moins démonstratives. Cependant, pour les hématomes sous-duraux situés dans la fissure interhémisphérique, les images latérales sont également convaincantes: elles révèlent une compression descendante de l'artère péricalleuse.

La TDM et l’IRM jouent un rôle décisif dans la reconnaissance d’un hématome sous-dural et dans la clarification de sa localisation, de sa taille et de son impact sur le cerveau.

L'hématome sous-dural aigu au scanner est généralement caractérisé par une zone en forme de croissant de densité accrue homogène.

Dans la plupart des cas, l'hématome sous-dural s'étend à l'ensemble ou à la majeure partie de l'hémisphère. Les hématomes sous-duraux peuvent souvent être bilatéraux et s'étendre à la fissure interhémisphérique et à la tente du cervelet. Les coefficients d'absorption de l'hématome épidural aigu sont supérieurs à la densité de l'hématome sous-dural, car ce dernier est mélangé au liquide céphalorachidien et/ou à des détritus. De ce fait, le bord interne des hématomes sous-duraux aigus et subaigus, reproduisant le relief superficiel du cerveau sous-jacent, peut présenter un contour flou. La localisation atypique des hématomes sous-duraux – dans la fissure interhémisphérique, au-dessus ou en dessous de la tente du cervelet, à la base de la fosse crânienne moyenne – est beaucoup plus rare que la localisation convexe.

Au fil du temps, suite à la liquéfaction du contenu de l'hématome et à la désintégration des pigments sanguins, sa densité diminue progressivement, rendant le diagnostic difficile, notamment lorsque les coefficients d'absorption du sang altéré et de la substance cérébrale environnante deviennent identiques. Les hématomes sous-duraux deviennent isodenses en 1 à 6 semaines. Le diagnostic repose alors sur des signes secondaires, tels qu'une compression ou un déplacement médial des sillons sous-arachnoïdiens convexes, un rétrécissement du ventricule latéral homolatéral et une luxation des structures médianes. La phase isodense est suivie d'une phase de densité réduite, au cours de laquelle le coefficient d'absorption du sang répandu se rapproche de la densité du liquide céphalorachidien. Dans le cas d'un hématome sous-dural, on observe un phénomène de sédimentation: la partie inférieure de l'hématome est hyperdense en raison de la sédimentation d'éléments sanguins de haute densité, et la partie supérieure est iso- ou hypodense.

En cas d'hématome sous-dural, la tomographie montre principalement des signes de réduction des espaces de réserve intracrâniens: rétrécissement du système ventriculaire, compression des espaces sous-arachnoïdiens convexes, déformation modérée ou sévère des citernes basales. Un déplacement important des structures médianes s'accompagne du développement d'une hydrocéphalie luxante, associée à une compression des espaces sous-arachnoïdiens. Lorsque l'hématome est localisé dans la fosse crânienne postérieure, une hydrocéphalie occlusive aiguë se développe.

Après l'ablation de l'hématome sous-dural, la position et la taille du système ventriculaire, des citernes de la base du cerveau et des espaces sous-arachnoïdiens sont normalisées.

Sur les images IRM, les hématomes sous-duraux aigus peuvent présenter un faible contraste en raison de l'absence de méthémoglobine. Dans 30 % des cas, les hématomes sous-duraux chroniques apparaissent hypo- ou isodenses sur les tomographies pondérées en T1, mais presque tous se caractérisent par une intensité de signal accrue en mode T2. En cas d'hémorragies répétées dans les hématomes sous-duraux subaigus ou chroniques, une hétérogénéité de structure est observée. La capsule des hématomes chroniques accumule généralement intensément le produit de contraste, ce qui permet de les différencier des hygromes et des kystes arachnoïdiens. L'IRM permet de détecter avec succès les hématomes sous-duraux isodenses au scanner. L'IRM présente également des avantages dans les hématomes sous-duraux plans, notamment s'ils pénètrent dans la fissure interhémisphérique ou s'étendent basalement.

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Traitement hématome sous-dural

Le traitement des hématomes sous-duraux peut être conservateur ou chirurgical. Le choix de la stratégie dépend du volume de l'hématome, de son stade d'évolution et de l'état du patient.

Traitement chirurgical des hématomes sous-duraux

Les indications absolues du traitement chirurgical sont les suivantes.

• Hématome sous-dural aigu entraînant une compression et un déplacement du cerveau. L'opération doit être réalisée le plus rapidement possible après la blessure. Plus tôt l'hématome sous-dural est retiré, meilleur est le résultat.
• Hématome sous-dural subaigu avec symptômes focaux croissants et/ou signes d'hypertension intracrânienne.

Dans d’autres cas, la décision d’opérer est prise sur la base d’une combinaison de données cliniques et radiologiques.

Technique chirurgicale pour l'hématome sous-dural aigu

Une craniotomie large est généralement indiquée pour l'ablation complète d'un hématome sous-dural aigu et une hémostase fiable. La taille et la localisation de la trépanation ostéoplasique dépendent de l'étendue de l'hématome sous-dural et de la localisation des lésions parenchymateuses associées. Lorsqu'un hématome sous-dural est associé à des contusions des parties polaires et basales des lobes frontaux et temporaux, le bord inférieur de la fenêtre de trépanation doit atteindre la base du crâne, et les autres bords doivent correspondre à la taille et à la localisation de l'hématome sous-dural. L'ablation de l'hématome permet d'arrêter le saignement s'il persiste à partir des foyers d'écrasement cérébral. En cas de luxation cérébrale rapidement croissante, la craniotomie doit débuter par la réalisation d'un trou de trépan permettant d'aspirer rapidement une partie de l'hématome sous-dural et de réduire ainsi le degré de compression cérébrale. Les étapes suivantes de la craniotomie doivent ensuite être réalisées rapidement. Cependant, aucune différence significative n'a été constatée lors de la comparaison de la mortalité dans les groupes de patients où l'élimination « rapide » de l'hématome sous-dural par un trou de trépanation a été initialement utilisée et dans le groupe de patients où la trépanation ostéoplastique a été immédiatement réalisée.

En cas d'hématome sous-dural, une dure-mère tendue, cyanosée, non pulsatile ou faiblement pulsatile fait saillie à travers la fenêtre de trépanation.

En présence de contusions polaires-basales concomitantes des lobes frontaux et temporaux du côté de l'hématome sous-dural, il est préférable d'ouvrir la dure-mère de manière arquée, base vers base, car dans ces cas, la source du saignement provient le plus souvent des vaisseaux corticaux au niveau des foyers de contusion. En cas de localisation convexito-parasagittale de l'hématome sous-dural, l'ouverture de la dure-mère peut être réalisée avec la base vers le sinus sagittal supérieur.

En présence d'hématomes intracérébraux sous-jacents et de foyers d'écrasement, les caillots sanguins et les débris cérébraux sont éliminés par irrigation et aspiration douce. L'hémostase est obtenue par coagulation bipolaire, éponge hémostatique ou adhésifs fibrine-thrombine. Après suture de la dure-mère ou chirurgie plastique, le lambeau osseux peut être remis en place et fixé par des sutures. En cas de prolapsus de matière cérébrale dans le défaut de trépanation, le lambeau osseux est retiré et conservé, c'est-à-dire que l'intervention est complétée par une trépanation décompressive du crâne.

Les erreurs chirurgicales incluent l'ablation d'un hématome sous-dural par une petite fenêtre de résection sans suture de la dure-mère. Cette méthode permet certes une ablation rapide de la majeure partie de l'hématome sous-dural, mais elle est susceptible d'entraîner un prolapsus de la matière cérébrale dans la fenêtre osseuse, avec compression des veines convexes, perturbation du flux veineux et augmentation de l'œdème cérébral. De plus, en cas d'œdème cérébral après ablation d'un hématome sous-dural par une petite fenêtre de trépanation, il est impossible de réexaminer la source du saignement et de réaliser une hémostase fiable.

Traitement médicamenteux des hématomes sous-duraux

Les victimes présentant un hématome sous-dural en pleine conscience avec une épaisseur d'hématome inférieure à 10 mm, un déplacement des structures médianes ne dépassant pas 3 mm, sans compression des citernes basales ne nécessitent généralement pas d'intervention chirurgicale.

Chez les victimes en état de stupeur ou de coma, avec un état neurologique stable, aucun signe de compression du tronc cérébral, une pression intracrânienne ne dépassant pas 25 mm Hg et un volume d'hématome sous-dural ne dépassant pas 40 ml, un traitement conservateur peut être administré sous contrôle clinique dynamique, ainsi que par tomodensitométrie et IRM.

La résorption d'un hématome sous-dural plat survient généralement en un mois. Dans certains cas, une capsule se forme autour de l'hématome et celui-ci devient chronique. Si, lors de l'observation dynamique, la transformation progressive d'un hématome sous-dural en hématome chronique s'accompagne d'une détérioration de l'état du patient, d'une aggravation des céphalées et de l'apparition d'une congestion du fundus, une intervention chirurgicale par drainage externe fermé est nécessaire.

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Prévoir

Le pronostic de l'hématome sous-dural aigu est souvent moins favorable que celui de l'hématome épidural aigu. Cela s'explique par le fait qu'il survient généralement en cas de lésion cérébrale primaire grave et s'accompagne d'un déplacement cérébral rapide et d'une compression des structures souches. Par conséquent, malgré l'introduction de méthodes diagnostiques modernes, le taux de mortalité des hématomes sous-duraux aigus est relativement élevé, et parmi les victimes survivantes, l'invalidité sévère est importante.

La rapidité de détection et d'exérèse de l'hématome sous-dural est également d'une importance capitale pour le pronostic. Les résultats chirurgicaux sont significativement meilleurs chez les victimes opérées dans les 4 à 6 heures suivant la blessure, comparativement aux patients opérés plus tard. Le volume de l'hématome sous-dural, ainsi que l'âge des victimes, jouent un rôle de plus en plus négatif sur les résultats à mesure qu'il augmente.

Les conséquences défavorables de l'hématome sous-dural sont également dues au développement d'une hypertension intracrânienne et d'une ischémie cérébrale. Des études récentes ont montré que ces troubles ischémiques peuvent être réversibles grâce à une levée rapide de la compression cérébrale. Parmi les facteurs pronostiques importants figure l'œdème cérébral, qui progresse souvent après l'ablation d'un hématome sous-dural aigu.

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