Syncope (perte de conscience)

L'évanouissement (syncope) est une perte de connaissance de courte durée causée par une anémie cérébrale et accompagnée d'un affaiblissement des systèmes cardiaque et respiratoire. Son développement est dû à une perturbation temporaire de l'apport sanguin au cerveau.

La perte de connaissance n'est pas toujours totale. Parfois, tout se limite à une sensation soudaine de nausées, des bourdonnements ou des bruits d'oreilles, des vertiges non systémiques, l'apparition de paresthésies, une faiblesse musculaire et une confusion mentale, provoquant un affaissement progressif du patient.

La plupart des épisodes de perte de connaissance de courte durée sont associés à un évanouissement (syncope) ou, plus rarement, à une épilepsie. Après la guérison, la santé revient assez rapidement.

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Quelles sont les causes de l’évanouissement?

Les évanouissements peuvent être causés par des troubles fonctionnels et des maladies organiques. Ils surviennent souvent chez les personnes présentant un système nerveux instable lorsqu'elles sont fatiguées, voient du sang, ont peur, souffrent, se trouvent dans une pièce étouffante, etc. Ils peuvent être le symptôme de diverses maladies somatiques (malformations cardiaques, saignements, troubles du rythme et de la conduction cardiaques, épilepsie, etc.).

Évanouissement vasovagal (simple) – causé par une augmentation du tonus du nerf vague. Les facteurs déclenchants sont généralement la douleur, la peur, l'excitation et l'hypoxie (par exemple, lors d'un séjour dans une pièce étouffante). La perte de connaissance survient généralement en position debout, rarement en position assise ou allongée. L'évanouissement ne survient pas pendant un effort physique, mais peut survenir après un effort important. Avant l'évanouissement, de nombreuses personnes ressentent souvent une faiblesse, des nausées, des sueurs, une sensation de chaleur ou des frissons. À mesure que l'évanouissement progresse, le patient s'affaisse et paraît pâle. L'inconscience ne dure pas plus d'une minute.

L'évanouissement qui survient lors de la manœuvre de Valsalva (effort avec la glotte fermée) est considéré comme l'une des variantes de la syncope vasovagale.

Une syncope vasovagale peut également survenir lorsqu’une pression est appliquée sur la zone du sinus carotidien.

En cas d'évanouissement, le patient doit d'abord être correctement positionné: la tête plus basse que le corps. Parallèlement, un traitement par irritants légers est pratiqué, par exemple en s'essuyant le visage à l'eau froide ou en appliquant de l'ammoniaque sur le nez.

La syncope orthostatique (manifestation d'une hypotension artérielle orthostatique) survient suite à un trouble des réflexes vasomoteurs lors du passage rapide de la position couchée à la position debout. La cause la plus fréquente est la prise de divers antihypertenseurs. L'hypotension orthostatique se développe souvent chez les patients âgés, notamment en cas d'alitement prolongé.

Une syncope de toux (lors d'une quinte de toux) est parfois observée dans la bronchite chronique chez les patients obèses, de race pure, qui fument et abusent de l'alcool.

Syncope cardiogénique. Les causes les plus fréquentes sont l'arythmie, l'embolie pulmonaire, l'infarctus du myocarde et les affections accompagnées d'un rétrécissement de la voie d'éjection du ventricule gauche (sténose aortique, cardiomyopathie hypertrophique). Il existe une règle: « Un évanouissement survenant lors d'un effort physique est associé à une pathologie cardiaque. »

Des évanouissements neurologiques sont observés lors d'accidents ischémiques transitoires, d'insuffisance vertébrobasilaire et de migraines. Dans l'insuffisance vertébrobasilaire, souvent accompagnée de vertiges ou d'une diplopie (vision double), l'évanouissement peut être provoqué par le fait de tourner ou de rejeter la tête en arrière.

Perte de connaissance associée aux crises d'épilepsie. Une crise d'épilepsie se caractérise par une apparition et une progression soudaines des convulsions, souvent accompagnées de mictions involontaires et de morsures de langue.

Une chute soudaine peut entraîner un traumatisme crânien. Parfois, la perte de connaissance dure quelques secondes et ne s'accompagne pas de convulsions.

Altération de la conscience lors d'une crise d'hystérie. Les crises d'hystérie ne surviennent qu'en présence de personnes. Les mouvements des membres sont généralement coordonnés et souvent dirigés de manière agressive contre autrui. Les crises hystériques ne s'accompagnent pas d'une perte de conscience complète et les manifestations telles que l'incontinence urinaire et fécale, ou les morsures de langue sont généralement absentes. Les patients sont souvent effrayés, car ils ne comprennent pas ce qui leur arrive. Une manifestation très caractéristique de l'hystérie est ce qu'on appelle une boule hystérique (globus hystericus) dans la gorge: une sensation de spasme, une boule qui remonte jusqu'à la gorge, qui survient au début d'une crise hystérique.

Les facteurs suivants contribuent au développement de l’évanouissement chez les personnes âgées:

1. perturbation des mécanismes de maintien de la pression artérielle (diminution de la fréquence cardiaque lors du changement de position du corps, perturbation de la capacité des reins à conserver le sodium, réduction des mécanismes baroréflexes);
2. essoufflement et hyperventilation en cas d'insuffisance cardiaque (le débit sanguin cérébral peut diminuer jusqu'à 40 %); prévalence élevée de maladies pulmonaires obstructives chroniques et d'anémies qui réduisent la saturation en oxygène du sang;
3. Modification brutale du tonus vasculaire ou de l'efficacité cardiaque: trouble soudain du rythme cardiaque, prise d'antihypertenseurs, maladies avec intoxication grave, miction et défécation, alimentation, changement de position. Selon les causes de développement, l'évanouissement peut être classé comme suit:
   • cardiaque (avec sténose aortique, maladie coronarienne, tachy- et bradyarythmie, blocages, syndrome du sinus malade);
   • vasomoteur (avec hypotension orthostatique, syndrome du sinus carotidien, irritation des terminaisons du nerf vague, etc.);
   • cérébrale (due à un accident vasculaire cérébral aigu ou chronique);
   • hypovolémique (avec apport insuffisant ou perte excessive de liquide du corps);
   • métabolique (lors d'un manque d'oxygène du cerveau dû à une hypoxémie sévère ou à un manque de substances énergétiques dû à une hypoglycémie).

Comment se développe l’évanouissement?

Les processus pathologiques suivants sont à l’origine de divers états d’évanouissement:

1. Déséquilibre entre le volume sanguin circulant et la capacité du lit vasculaire dû à l'insuffisance des mécanismes vasomoteurs de nature réflexe (60 à 70 % des cas d'évanouissement). Ce mécanisme se traduit par un collapsus vasopresseur, orthostatique, sinuso-carotidien, hypovolémique et une toux.
2. Maladies cardiaques avec débit cardiaque insuffisant (malformations cardiaques, myxome, thrombus libre de l'oreillette gauche, arythmie, bloc du système de conduction, asystolie). Dans 15 à 20 % des cas, la survenue d'un évanouissement est associée à des manifestations de maladies cardiaques.
3. Maladies neurologiques et mentales (sténose des vaisseaux cérébraux extracrâniens, encéphalopathie hypertensive, hystérie, épilepsie). Environ 5 à 10 % des évanouissements sont causés par ces maladies.
4. Troubles métaboliques (hypoglycémie, hyperventilation, etc.) - les 5 à 10 % restants.

Les personnes âgées et les personnes âgées sont plus susceptibles de souffrir de:

1. hypotension orthostatique (un risque élevé de son développement est indiqué par une baisse de la pression artérielle systolique de 20 mm Hg ou plus lors d'un passage brusque à la position debout);
2. hypotension postprandiale (diminution de la pression artérielle systolique au cours de la première heure après avoir mangé en raison d’une augmentation du flux sanguin dans le tractus gastro-intestinal et d’une réponse inadéquate du système nerveux sympathique);
3. syndrome du sinus carotidien - évanouissement qui survient lors d'un virage brusque ou d'un rejet de la tête en arrière.

Comment se manifeste l’évanouissement?

La syncope vasopressive est provoquée par une dilatation brutale et marquée des artérioles, accompagnée d'une baisse du débit sanguin cérébral effectif et de la pression artérielle systémique, sans augmentation compensatoire du volume systolique et de la fréquence cardiaque. La diminution des résistances périphériques totales est principalement due à la dilatation des vaisseaux périphériques, principalement musculaires. Dans la plupart des cas, la syncope vasopressive simple se développe chez des personnes apparemment en bonne santé, mais dont le système nerveux est instable.

L'évanouissement peut également être causé par un tonus d'innervation adrénergique insuffisant dans les lésions organiques du système cardiovasculaire.

Cliniquement, la syncope vasopressive se manifeste par l'apparition d'un état d'inconscience. La perte de connaissance n'est pas immédiate. On observe généralement une courte période prodromique, caractérisée par des étourdissements, des bourdonnements d'oreilles, un assombrissement des yeux, des nausées, une altération de la conscience, etc. On note également une pâleur de la peau et une transpiration accrue.

Ces symptômes sont principalement associés à un déséquilibre de la régulation du système nerveux autonome, notamment à une sécrétion accrue de catécholamines et d’hormone antidiurétique.

Durant la période prodromique, la fréquence cardiaque est inchangée ou légèrement augmentée. Au plus fort de l'évanouissement, le pouls est faible et la pression artérielle est réduite. La fréquence cardiaque varie selon la cause de l'évanouissement. À mesure que l'évanouissement se développe, la faiblesse musculaire s'accentue, le patient perd l'équilibre et perd connaissance. Au plus fort de l'évanouissement, le tonus musculaire diminue fortement et les réflexes sont diminués. La respiration est superficielle et rapide. Des ondes lentes de forte amplitude sont enregistrées sur l'encéphalogramme.

La durée de l'évanouissement est généralement de quelques dizaines de secondes. En position horizontale, le patient reprend rapidement conscience et son état général s'améliore. Une faiblesse générale, une pâleur, une transpiration accrue et des nausées persistent quelque temps après l'évanouissement. En raison de la dilatation des vaisseaux périphériques, la peau après l'évanouissement est généralement chaude.

Si la durée de l'état d'inconscience dépasse 20 à 30 secondes, le développement d'un syndrome convulsif est possible.

La syncope orthostatique se caractérise par l'apparition d'un état de conscience résultant du passage brutal d'une position horizontale à une position verticale. Plus rarement, elle est causée par une position verticale prolongée. Le mécanisme immédiat de développement de ce type d'insuffisance vasculaire aiguë est le dépôt de sang dans les vaisseaux de la partie inférieure du corps et, par conséquent, une diminution du retour veineux vers le cœur.

La syncope orthostatique se développe souvent après un alitement prolongé, la prise d'adrénolytiques, de diurétiques, etc. Normalement, le passage de la position horizontale à la position verticale s'accompagne d'une légère baisse de courte durée de la pression artérielle. Après quelques secondes, elle revient à son niveau initial, voire le dépasse légèrement. Le rétablissement rapide de la pression artérielle est généralement associé à une vasoconstriction compensatoire provoquée par l'activation des mécanorécepteurs de la crosse aortique et des sinus carotidiens.

Ce mécanisme adaptatif est défaillant lorsque la partie sympathique du système nerveux autonome est endommagée, ainsi que lorsque les fonctions de ses parties périphériques sont désactivées. La vasoconstriction compensatoire ne se développe pas, ce qui entraîne une accumulation de sang dans le réseau veineux de la circulation systémique, une diminution du retour veineux, une baisse de la pression artérielle et une perturbation de l'apport sanguin au cerveau.

Le tableau clinique de la syncope posturale est assez typique. La perte de connaissance survient généralement le matin, au lever du patient.

Contrairement à la syncope vasopressive, elle se développe instantanément, sans période prodromique ni précurseurs. Aucune bradycardie n'est observée. On ne constate pas non plus de signes d'augmentation du remplissage sanguin des vaisseaux cutanés. Après le retour à l'état horizontal, la conscience est rapidement rétablie.

La syncope du sinus carotidien se développe en raison d'une sensibilité accrue du sinus carotidien aux stimuli mécaniques. Normalement, le sinus carotidien participe à la régulation du rythme cardiaque et de la pression artérielle systémique.

Dans la zone de bifurcation de l'artère carotide commune se trouvent de nombreuses terminaisons nerveuses qui forment le nerf sinusal de Hering. Ses fibres, qui font partie du nerf glossopharyngien, rejoignent le centre vasomoteur. Lorsque les mécanorécepteurs du sinus carotidien sont irrités, les vaisseaux de la peau, des muscles et des organes abdominaux se dilatent, et le rythme cardiaque ralentit.

Le volume total de sang circulant ne diminue pas, mais est simplement redistribué du lit artériel vers le lit veineux. Chez une personne en bonne santé, la baisse de pression artérielle avec irritation du sinus carotidien est de 10 à 40 mm Hg. Avec une sensibilité accrue du sinus carotidien, même une légère irritation entraîne une baisse significative de la pression artérielle et une bradycardie prononcée. Une perte de connaissance de courte durée est fréquente. L'apparition d'un évanouissement prolongé avec syndrome convulsif est possible.

Le diagnostic de syncope du sinus carotidien est posé si l'irritation mécanique du sinus carotidien produit un tableau clinique caractéristique.

Le plus souvent, la cause de la pathologie du sinus carotidien est l'occlusion athéroscléreuse de l'artère carotide ou vertébrale, moins souvent - des processus pathologiques dans la région du sinus (tumeurs, etc.).

Selon le type de troubles hémodynamiques, il existe deux principales formes de syncope du sinus carotidien: cardio-inhibitrice et dépressive. La forme cardio-inhibitrice est la plus fréquente et se manifeste par une bradycardie prononcée, un bloc auriculo-ventriculaire complet ou une extrasystole de courte durée. La forme dépressive est beaucoup moins fréquente et dépend de la dilatation des vaisseaux périphériques.

Les états d'évanouissement d'origine cardiaque sont le plus souvent causés par une cardiopathie ischémique, des malformations cardiaques, une sténose vasculaire, etc. Une proportion importante d'évanouissements « cardiaques » est causée par divers types de troubles du rythme et de la conduction cardiaques (syndrome d'Adams-Stokes-Morgagni).

Il est généralement admis que le débit sanguin cérébral est maintenu à un niveau suffisant malgré des fluctuations importantes de la fréquence cardiaque (de 40 à 180 par minute). Une pathologie cardiaque associée entraîne une détérioration de la tolérance aux arythmies cardiaques et le développement de troubles de la conscience liés à un apport sanguin insuffisant au cerveau. En règle générale, la maladie cardiaque s'accompagne d'une symptomatologie étendue (essoufflement, cyanose, angine de poitrine, congestion pulmonaire, etc.).

Le lien entre les évanouissements et les troubles du rythme et de la conduction cardiaques est déterminé à l'aide d'un examen électrocardiographique.

La perte de connaissance peut être causée par de brèves crises de fibrillation dans le syndrome de repolarisation retardée. Dans ce syndrome, l'augmentation de la fréquence cardiaque ne s'accompagne pas d'une réduction de la durée de l'intervalle QT. Au contraire, celui-ci s'allonge. En dehors d'une crise, l'allongement de l'intervalle QT est la seule manifestation de la maladie.

Autres causes d'évanouissement. Outre les types d'évanouissement décrits, il convient de prendre en compte la possibilité d'altération de la conscience due à un accident vasculaire cérébral aigu, à l'épilepsie, à l'hypoglycémie, à l'hyperventilation, à l'hypovolémie aiguë, à l'hypertension pulmonaire, etc.

Premiers secours en cas d'évanouissement

L'évanouissement n'est pas une entité nosologique indépendante, mais la manifestation d'un large groupe de troubles fonctionnels et de maladies organiques. Par conséquent, pour les stopper, un traitement symptomatique et un traitement spécifique de la maladie sous-jacente sont mis en œuvre. Les patients présentant un évanouissement simple (vasopresseur, postural) ne nécessitent généralement pas de soins intensifs ni d'hospitalisation.

Il est recommandé de respecter la séquence de mesures de traitement suivante:

1. Placez le patient en position allongée avec les jambes surélevées.
2. Donnez accès à l’air frais (ouvrez une fenêtre, déboutonnez votre col, desserrez les vêtements serrés).
3. Irritation thermique des récepteurs cutanés du corps (essuyage ou pulvérisation d'eau froide).
4. Portez un coton imbibé d’ammoniaque à votre nez.
5. Si ces mesures sont inefficaces, l’administration sous-cutanée de 1 ml d’une solution de caféine à 10 % et/ou de 2 ml de cordiamine est indiquée.
6. En cas de bradycardie, 0,3 à 1 ml de solution d'atropine à 0,1 % peuvent être administrés par voie sous-cutanée.

Si ces mesures sont inefficaces et que le patient ne reprend pas conscience, il faut envisager une maladie grave. Pour exclure une pathologie cardiaque aiguë, un électrocardiogramme doit être réalisé. En cas de suspicion de maladie organique, le patient doit être hospitalisé pour examen.

En cas d'asystolie transitoire due à un blocage intracardiaque ou à une maladie du sinus, la pose d'un stimulateur cardiaque permanent doit être envisagée. Si la cause de l'évanouissement est une tachyarythmie paroxystique, un traitement médicamenteux ou par électro-impulsions est mis en œuvre selon les principes généraux. Si la cause de l'évanouissement est une cardiopathie obstructive grave, une sténose des vaisseaux extracrâniens ou une thrombose intra-auriculaire, une chirurgie cardiaque est indiquée.

Lors de la prise en charge de patients gériatriques ayant tendance à s'évanouir, les points suivants doivent être gardés à l'esprit:

• Il est essentiel de déterminer les conditions dans lesquelles l’évanouissement survient;
• L'évanouissement peut être provoqué par la prise des médicaments suivants: antidépresseurs, phénothiazides (somnifères), réserpine ou clonidine (ainsi que d'autres médicaments à activité sympatholytique), diurétiques, vasodilatateurs (par exemple, nitrates, alcool);
• contrôler la fréquence des repas du patient: petites portions 5 à 6 fois par jour;
• Afin de déterminer le risque d'évanouissement, il convient de surveiller la tension artérielle et le pouls avant et après les repas (une baisse de la tension artérielle systolique de 10 mm Hg ou plus indique un risque élevé d'hypotension postprandiale), ainsi qu'avant et après (au cours des première et troisième minutes) le passage à la position debout. Dans ce cas, l'absence de variation de la fréquence cardiaque peut être le signe d'une altération des mécanismes baroréflexes, et une accélération excessive de la fréquence cardiaque peut indiquer une perte de liquide.
• mesurer périodiquement (1 à 2 fois par semaine) l'équilibre hydrique et, si nécessaire, augmenter l'apport en sel de table (en cas de violation de la capacité des reins à retenir le sodium);
• en cas de syndrome du sinus carotidien, les bêtabloquants, les antagonistes calciques, les digitaliques et les préparations à base de méthyldopa sont pris avec prudence;
• en cas d'hypotension orthostatique, il est nécessaire de surélever la tête du lit, d'apprendre au patient les règles de la mise debout progressive et du port de bas élastiques;
• pour prévenir l'apparition de conditions hémodynamiques propices à l'évanouissement, les patients doivent éviter les cas d'augmentation brutale de la pression intra-abdominale lors d'un effort - effectuer une prévention rapide de la constipation, un traitement efficace de l'adénome de la prostate et de la toux;
• Dans les pièces où se trouvent des personnes présentant des signes de vieillissement prononcés, il est nécessaire de maintenir une ventilation intensive. Il est recommandé aux patients de pratiquer des exercices de respiration favorisant l'oxygénation du sang. Le traitement des patients présentant un risque élevé d'évanouissement doit viser à éliminer la maladie responsable et à s'adapter aux changements liés à l'âge.

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