Angiographie du cerveau et de la moelle épinière

L'angiographie est une méthode d'examen du système vasculaire du cerveau et de la moelle épinière par injection d'un agent de contraste dans les artères alimentant le cerveau. Elle a été proposée pour la première fois par Monitz en 1927, mais son utilisation généralisée en pratique clinique n'a commencé que dans les années 1940.

L'amélioration des équipements de radiographie, la création de systèmes de cathéters intravasculaires, l'apparition de la radiochirurgie et de nouveaux agents de contraste ont permis de passer à l'imagerie par contraste isolée des bassins, d'abord des artères principales, puis des artères intracrâniennes. Il est devenu possible de réaliser une angiographie sélective: après ponction et cathétérisme d'une grosse artère (généralement fémorale), un cathéter est inséré sous contrôle radioscopique dans un bassin vasculaire spécifique du cerveau (angiographie sélective) ou un vaisseau séparé (angiographie supersélective), puis un agent de contraste est injecté par voie intra-artérielle avec des prises de vue en série du crâne dans la projection correspondante. Les installations angiographiques modernes sont des systèmes de télévision dans lesquels l'enregistrement du faisceau de rayons X est réalisé à l'aide d'un convertisseur électro-optique et d'une caméra de télévision ou d'un système de positionnement et de charge. Les signaux vidéo enregistrés sont numérisés en haute résolution, puis l'ordinateur effectue un traitement mathématique de l'ensemble de la série d'images numériques. Il consiste à soustraire de chaque image sérielle le masque, la première image de la série obtenue avant l'introduction du produit de contraste. Après soustraction du masque, seuls les contours des vaisseaux remplis de produit de contraste lors de son passage dans le système vasculaire restent visibles sur les images. Les structures osseuses sont pratiquement invisibles. Cette méthode est appelée « angiographie par soustraction numérique ».

Actuellement, l'angiographie cérébrale est principalement utilisée en cas de suspicion d'anévrisme artériel ou artérioveineux des vaisseaux cérébraux, comme méthode de diagnostic préopératoire et de surveillance postopératoire, ainsi que pour la détermination d'une thrombose ou d'une sténose des principaux vaisseaux du cou. L'utilisation de l'angiographie cérébrale pour déterminer les sources d'approvisionnement en sang et les relations avec les grosses artères de diverses tumeurs cérébrales, principalement celles situées à la base du crâne, reste importante, car elle permet de planifier l'accès chirurgical et le volume d'ablation (méningiomes, adénomes hypophysaires, etc.). Les indications de l'angiographie par soustraction numérique incluent la planification d'une radiothérapie pour les petites malformations artérioveineuses.

L'introduction des méthodes de reconstruction 3D en pratique clinique ouvre de nouvelles perspectives en matière de visualisation des pathologies vasculaires du système nerveux central. Il est désormais possible de combiner l'angiographie haute résolution et la construction de modèles tridimensionnels des vaisseaux cérébraux.

L'angiographie par soustraction numérique est la méthode de base des méthodes endovasculaires interventionnelles de traitement des maladies vasculaires du cerveau et de la moelle épinière, considérées comme mini-invasives en neurochirurgie. Cette approche est actuellement reconnue comme une spécialité à part entière: la neuroradiologie interventionnelle.

L'angiographie rachidienne permet d'examiner les vaisseaux qui innervent la moelle épinière. La technique utilisée est similaire à l'angiographie cérébrale. Un cathéter est inséré dans l'artère fémorale pour cathétériser l'artère du bassin suspecté d'une pathologie vasculaire (généralement les artères intercostales). L'angiographie rachidienne sélective est la principale méthode de diagnostic des malformations artérioveineuses de la moelle épinière, permettant d'identifier les vaisseaux afférents et efférents des malformations. Plus rarement, elle est utilisée pour déterminer la vascularisation de certains types de tumeurs de la moelle épinière, comme les hémangiomes et les hémangioblastomes. Le cathétérisme des vaisseaux qui innervent la moelle épinière permet non seulement d'identifier une pathologie vasculaire, mais aussi de réaliser simultanément l'embolisation des malformations artérioveineuses et des gros vaisseaux impliqués dans la vascularisation de la tumeur.

En neuroradiologie moderne, les méthodes de contraste positif des espaces sous-arachnoïdiens et du système ventriculaire cérébral sont encore utilisées. Actuellement, le contraste du liquide céphalorachidien dans les structures cérébrales est utilisé à l'aide de produits de contraste radiologique à base d'iode. Depuis l'apparition du premier produit de contraste en 1925, les travaux visant à réduire la toxicité de ces substances n'ont pas cessé.

La ventriculographie avec agents radio-opaques non ioniques est une méthode diagnostique invasive, aujourd'hui extrêmement rare et réservée à des indications cliniques strictes. Elle consiste à introduire un produit de contraste dans la cavité des ventricules latéraux, généralement par ponction d'une des cornes antérieures. Les indications de cette étude incluent la détermination de la perméabilité des orifices interventriculaires, de l'état de l'aqueduc cérébral, des troisième et quatrième ventricules, principalement en cas de malformations congénitales complexes du liquide céphalorachidien et du cerveau lui-même. Une variante de cette méthode est la cystographie (introduction de produits de contraste dans la cavité d'un kyste intracrânien, plus rarement dans un kyste craniopharyngiomal, afin de déterminer sa relation avec le liquide céphalorachidien). Dans un hôpital neurochirurgical moderne équipé d'un scanner, la ventriculographie par scanner combine généralement une ponction du ventricule latéral avec l'introduction d'un produit de contraste et des capacités de scanner.

La myélographie est une méthode d'examen du liquide céphalorachidien de la moelle épinière. Elle consiste à ponctionner l'espace sous-arachnoïdien et à y introduire un produit de contraste hydrosoluble. Cette méthode est considérée comme invasive et n'est pas utilisée en ambulatoire. On distingue la myélographie descendante, où la ponction des espaces sous-arachnoïdiens est réalisée au niveau de la grande citerne occipitale (pratiquement peu utilisée actuellement), et la myélographie ascendante, où la ponction est réalisée au niveau de la région lombaire inférieure. Cette méthode était autrefois largement utilisée, mais avec l'avènement de l'IRM, elle a été pratiquement éliminée de la pratique quotidienne. Aujourd'hui, elle est principalement utilisée pour déterminer le degré de compression des espaces sous-arachnoïdiens de la moelle épinière en cas de hernie discale complexe, pour diagnostiquer les modifications inflammatoires des membranes médullaires (arachnoïdite), en période postopératoire, pour résoudre le problème de perméabilité des espaces sous-arachnoïdiens en cas de récidive d'une hernie discale ou d'une tumeur, ou de processus cicatriciel postopératoire. L'indication de la myélographie reste la suspicion d'une malformation des espaces du liquide céphalorachidien (méningocèle). En présence d'un scanner, la myélographie n'est généralement que la première étape d'une myélographie par scanner ultérieure ou de sa variante, la cisternographie par scanner (pour la visualisation des fistules du liquide céphalorachidien dans la cavité crânienne).

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