Maux de tête

Les céphalées sont l'un des problèmes les plus fréquents rencontrés par les neurologues et les médecins généralistes. La Société internationale des céphalées (IHS) recense plus de 160 types de céphalées.

Les céphalées sont l'un des motifs les plus fréquents de consultation médicale. La plupart des céphalées récurrentes peuvent être classées comme céphalées primaires (c'est-à-dire non associées à des anomalies structurelles évidentes). Les céphalées primaires comprennent la migraine (avec ou sans aura), l'algie vasculaire de la face (épisodique ou chronique), la céphalée de tension (épisodique ou chronique), l'hémicrânie paroxystique chronique et l'hémicrânie continue. Une céphalée persistante, nouvelle et inconnue, peut être secondaire à divers troubles intracrâniens, extracrâniens et systémiques.

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Raisons

Les douleurs dans la voûte crânienne (des sourcils jusqu'à l'arrière de la tête) et à l'intérieur du crâne sont appelées céphalées, crânialgies. Les douleurs faciales, appelées prosopalgies, sont causées par des névralgies et des névrites des nerfs crâniens (trijumeau, glossopharyngien), des ganglions autonomes (ciliaires, ptérygopalatins, auriculaires), des ganglions sympathiques cervicaux, y compris les ganglions stellaires, une sinusite, une arthrose des articulations temporo-mandibulaires, des lésions des vaisseaux de l'artère carotide externe, des maladies des dents et des gencives (prosopalgie odontogène).

Les céphalées ne sont pas une maladie à part entière, mais un symptôme, parfois un signe très important annonçant une pathologie grave. Parfois, les céphalées peuvent être diagnostiquées par des analyses de laboratoire ou une neuroimagerie. Si cette cause est établie, la céphalée peut souvent (mais pas toujours) être éliminée par un traitement adéquat de la maladie sous-jacente. Si la source de la douleur n'est pas identifiée ou si son traitement n'entraîne pas de régression, un traitement pharmacologique symptomatique et des troubles concomitants sont nécessaires. Le traitement pharmacologique est principalement empirique et implique l'utilisation de divers agents. Les céphalées chroniques peuvent nécessiter non seulement des mesures thérapeutiques visant à stopper une crise douloureuse, mais aussi un traitement préventif visant à réduire la fréquence et la gravité des crises. Le mécanisme d'action de nombreux agents thérapeutiques est mal compris. Les céphalées sont une affection récente et, à mesure que la compréhension de la pathogenèse des formes primaires progresse, les conditions sont réunies pour le développement de médicaments plus efficaces et plus sûrs.

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Ce qui se passe?

Les céphalées et leur pathogénèse n'ont pas été suffisamment étudiées. Elles pourraient être causées par une irritation des structures sensibles de la tête et du cou due à une tension, une pression, un déplacement, un étirement et une inflammation. Outre les nerfs et les vaisseaux des parties molles externes de la tête, certaines parties de la dure-mère, les sinus veineux et leurs plus gros affluents, les gros vaisseaux de la dure-mère et les nerfs crâniens sensibles sont sensibles à la douleur. Le tissu cérébral lui-même, les méninges molles et les petits vaisseaux sanguins ne sont pas sensibles à la douleur.

Les céphalées peuvent être dues à un spasme, une dilatation ou une traction des vaisseaux sanguins; à une traction ou un déplacement des sinus; à une compression, une traction ou une inflammation des nerfs crâniens susmentionnés; à un spasme, une inflammation ou une lésion des muscles et des tendons de la tête et du cou; à une irritation des méninges; et à une augmentation de la pression intracrânienne. La gravité et la durée de la crise, ainsi que sa localisation, peuvent fournir des informations précieuses pour le diagnostic.

Les céphalées peuvent être fonctionnelles ou organiques. Les céphalées organiques s'accompagnent généralement de symptômes et de signes neurologiques tels que vomissements, fièvre, paralysie, parésie, convulsions, confusion, diminution de la conscience, sautes d'humeur et troubles visuels.

Les maux de tête sont courants chez tout le monde, depuis l'enfance. Les seules exceptions sont les personnes atteintes d'une déficience congénitale des neurones sensoriels.

Les récepteurs de la douleur des neurones sensoriels sont situés dans la dure-mère, les sinus duraux, la duplication de la membrane au niveau du sinus veineux sagittal et de la tente du cervelet, ainsi que dans les vaisseaux. Il n'existe pas de récepteurs de la douleur dans la pie-mère et l'arachnoïde du cerveau, l'épendyme, le plexus choroïde et la plupart des zones du parenchyme cérébral.

On trouve également des récepteurs de la douleur dans les tissus extracrâniens: peau, aponévrose, muscles de la tête, nez, dents, muqueuses et périoste des mâchoires, nez, structures délicates des yeux. On trouve également quelques récepteurs de la douleur dans les veines de la tête, les os et les diploé. Les neurones dotés de récepteurs de la douleur dans les tissus de la tête constituent les branches sensitives des nerfs crâniens (V, V, X, X) et les trois premiers nerfs spinaux.

Les maux de tête sont la plainte la plus courante pour laquelle les patients consultent un médecin dans n'importe quelle spécialité et constituent la plainte principale ou unique dans plus de 45 maladies différentes: lésions organiques du système nerveux (inflammatoires, vasculaires, tumorales, traumatiques), hypertension artérielle et hypotension d'origines diverses (néphrogéniques, endocriniennes, psychogènes), névroses, dépression, etc., c'est-à-dire qu'il s'agit d'un syndrome polyétiologique.

Parallèlement, une clarification détaillée des caractéristiques du syndrome douloureux facilite le diagnostic topique et pathogénique. En cas de céphalée, il est nécessaire d'en préciser la nature, l'intensité, la localisation, la durée et le moment de son apparition, ainsi que les facteurs déclenchants, aggravants ou atténuants.

Localisation et caractéristiques des maux de tête

Les patients ne peuvent souvent pas décrire seuls la nature de leurs sensations douloureuses. Il est donc important que le médecin formule correctement des questions précises pour en clarifier les caractéristiques, en utilisant des définitions telles que « pression », « forage », « grincement de cerveau », « rongement », « éclatement », « serrement », « lancement », « explosif », « tension », « pulsation », etc. Les céphalées peuvent entraîner un léger inconfort psychologique ou entraîner une perte de capacité de travail et une dégradation de la qualité de vie.

Il est important de préciser la localisation. Une céphalée intense le long des vaisseaux extracrâniens est caractéristique d' une artérite (par exemple, temporale). Lorsque les sinus paranasaux, les dents, les yeux et les vertèbres cervicales supérieures sont touchés, la douleur est moins clairement localisée et peut se projeter vers le front, la mâchoire supérieure et l'orbite. En cas de pathologie de la fosse crânienne postérieure, la céphalée est localisée dans la région occipitale et peut être unilatérale. La localisation sus-tentorielle du processus pathologique provoque une douleur dans la région fronto-temporale du côté correspondant.

Cependant, la localisation peut ne pas correspondre au sujet du processus pathologique. Par exemple, une céphalée frontale peut être due à un glaucome, une sinusite, une thrombose de l'artère vertébrale ou basilaire, une compression ou une irritation de la tente cérébelleuse (syndrome de Burdenko-Kramer avec tumeur, abcès cérébelleux: douleur oculaire, photophobie, blépharospasme, larmoiement, conjonctivite, écoulement nasal abondant). Une douleur auriculaire peut indiquer une maladie de l'oreille elle-même ou se manifester par une atteinte du pharynx, des muscles du cou, des vertèbres cervicales ou des structures de la fosse crânienne postérieure. Une céphalée périorbitaire et supraorbitaire témoigne d'un processus local, mais peut également se manifester par un hématome disséquant de l'artère carotide interne au niveau du cou. Les maux de tête dans la région pariétale ou dans les deux régions pariétales surviennent en cas de sinusite des os sphénoïde et ethmoïde, ainsi qu'en cas de thrombose des grosses veines du cerveau.

Il existe un lien entre la localisation et le vaisseau affecté. Ainsi, en cas de dilatation de l'artère méningée moyenne, la céphalée se projette derrière le globe oculaire et dans la région pariétale. En cas de pathologie de la partie intracrânienne de l'artère carotide interne, ainsi que des parties proximales des artères cérébrales antérieure et moyenne, la céphalée est localisée dans l'œil et la région orbitotemporale. La localisation de l'algésie dépend généralement de l'irritation de certains neurones sensoriels: la douleur des structures supratentorielles irradie vers les deux tiers antérieurs de la tête, c'est-à-dire vers la zone d'innervation des première et deuxième branches du nerf trijumeau; la douleur des structures infratentorielles se répercute sur le sommet de la tête, l'arrière de la tête et le cou par les racines cervicales supérieures; en cas d'irritation des nerfs crâniens V, X et X, la douleur irradie vers l'oreille, la zone naso-orbitaire et le pharynx. En cas de maladie dentaire ou de l'articulation temporo-mandibulaire, la douleur peut irradier vers le crâne.

Il est nécessaire de déterminer le type de douleur, le moment de son apparition, son intensité et sa durée. Un mal de tête soudain et intense, s'aggravant sur plusieurs minutes, accompagné d'une sensation de chaleur diffuse, est caractéristique d'une hémorragie sous-arachnoïdienne (rupture d'un vaisseau). Un mal de tête soudain et intense sur plusieurs dizaines de minutes, voire une heure, est associé à une migraine. Si le mal de tête s'aggrave et dure plusieurs heures, voire plusieurs jours, il s'agit d'un signe de méningite.

Selon la durée et les caractéristiques du cours, il existe 4 options:

1. céphalée aiguë (unique, de courte durée);
2. aiguë récurrente (avec présence d'intervalles légers, caractéristiques de la migraine);
3. chronique progressive (avec une tendance à augmenter, par exemple, avec une tumeur, une méningite);
4. céphalée chronique non progressive (survenant quotidiennement ou plusieurs fois par semaine, ne changeant pas de gravité au fil du temps - appelée céphalée de tension).

Le plus souvent, les maux de tête surviennent en raison de processus pathologiques qui entraînent une déformation, un déplacement ou un étirement des vaisseaux ou des structures de la dure-mère, principalement à la base du cerveau.

Il est intéressant de noter que l'augmentation de la pression intracrânienne suite à l'administration de solution saline stérile par voie sous-arachnoïdienne ou intraventriculaire n'entraîne pas de crise tant que d'autres mécanismes ne sont pas activés. Les céphalées sont une conséquence de la dilatation des vaisseaux intracrâniens et extracrâniens, liée à leur possible sensibilisation. Ce phénomène est observé lors de l'administration d'histamine, d'alcool, de nitrates et d'autres médicaments similaires.

Une vasodilatation est observée en cas d'augmentation significative de la pression artérielle dans le contexte d'un phéochromocytome, d'une hypertension artérielle maligne et d'une activité sexuelle. Dans ces cas, les inhibiteurs de la monoamine oxydase ont un effet thérapeutique.

Une diminution du seuil de douleur des récepteurs des vaisseaux de la base du cerveau et de la dure-mère (sensibilisation vasculaire) et leur dilatation peuvent être provoquées par une perturbation des échanges de neurotransmetteurs, en particulier des récepteurs de la sérotonine (5HT) dans les vaisseaux cérébraux et les neurones trijumeaux, ainsi que par un déséquilibre du fonctionnement des récepteurs opioïdes autour de l'aqueduc de Sylvius et des noyaux de l'urée, qui font partie du système antinociceptif et assurent le contrôle endogène de la formation des sensations douloureuses. Les céphalées dues à la vasodilatation surviennent lors de diverses infections courantes (grippe, infections virales respiratoires aiguës, etc.).

En 1988, une classification internationale a été adoptée pour aider le médecin à s'orienter correctement lors de l'examen et du traitement du patient. Selon cette classification, les céphalées sont réparties selon les groupes suivants:

1. migraine (sans aura et avec aura);
2. céphalée de tension (épisodique, chronique);
3. céphalée en grappe;
4. céphalée non associée à des lésions structurelles (dues à une pression externe, provoquée par le froid, la toux, l'effort physique, etc.);
5. céphalées associées à un traumatisme crânien (céphalées post-traumatiques aiguës et chroniques);
6. céphalées associées à des troubles vasculaires (maladie vasculaire cérébrale ischémique, hémorragie sous-arachnoïdienne, artérite, thrombose veineuse cérébrale, hypertension artérielle, etc.);
7. céphalées dues à des processus intracrâniens non vasculaires (avec pression élevée ou basse du liquide céphalo-rachidien, infection, tumeur, etc.);
8. maux de tête liés à l’utilisation de substances chimiques ou à leur sevrage (nitrates, alcool, monoxyde de carbone, ergotamines, antalgiques, etc.);
9. maux de tête dus à des maladies infectieuses extracérébrales (infections virales, bactériennes et autres);
10. céphalées associées à des troubles métaboliques (hypoxie, hypercapnie, dialyse, etc.);
11. maux de tête dus à une pathologie du cou, des yeux, des oreilles, du nez, des sinus paranasaux, des dents et d'autres structures du visage.

Que faire si vous avez un mal de tête?

Dans la plupart des cas, l'anamnèse et les résultats d'un examen objectif nous permettent de proposer un diagnostic et de déterminer d'autres tactiques d'examen du patient.

Anamnèse

Les céphalées doivent être caractérisées par des paramètres importants pour le diagnostic, notamment l'âge d'apparition des céphalées; la fréquence, la durée, la localisation et l'intensité; les facteurs qui provoquent, aggravent ou soulagent la douleur; les symptômes et maladies associés (par exemple, fièvre, raideur de la nuque, nausées, vomissements, changements d'état mental, photophobie); et les maladies et événements préexistants (par exemple, traumatisme crânien, cancer, immunosuppression).

Des céphalées épisodiques, récurrentes et sévères débutant à l'adolescence ou au début de l'âge adulte sont probablement primaires. Des céphalées intolérables (fulgurantes) peuvent indiquer une hémorragie sous-arachnoïdienne. Des céphalées subaiguës quotidiennes et s'aggravant progressivement peuvent être le symptôme d'une lésion occupant l'espace. Des céphalées débutant après 50 ans et accompagnées d'une sensibilité à la palpation du cuir chevelu, de douleurs temporo-mandibulaires lors de la mastication et d'une baisse de la vision sont probablement dues à une artérite temporale.

Une confusion, des convulsions, de la fièvre ou des signes neurologiques focaux indiquent une cause grave qui nécessite une évaluation plus approfondie.

La présence d’une affection médicale sous-jacente peut expliquer la cause des maux de tête: par exemple, un traumatisme crânien récent, l’hémophilie, l’alcoolisme ou un traitement par anticoagulants peuvent provoquer un hématome sous-dural.

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Examen clinique

Un examen neurologique, comprenant un fond d'œil, une évaluation de l'état mental et des tests de recherche de signes méningés, doit être réalisé. Les céphalées épisodiques récurrentes chez des patients apparemment en bonne santé et ne présentant aucune anomalie neurologique sont rarement dues à une cause grave.

Une raideur de la nuque en flexion (mais pas en rotation) suggère une irritation méningée due à une infection ou à une hémorragie sous-arachnoïdienne; une température corporelle élevée suggère une infection, mais une légère augmentation de la température peut également accompagner une hémorragie. Une sensibilité à la palpation des vaisseaux de la région temporale suggère dans la plupart des cas (> 50 %) une artérite temporale. Un œdème papillaire indique une augmentation de la pression intracrânienne, qui peut être due à une hypertension maligne, à un néoplasme ou à une thrombose du sinus sagittal. Les modifications morphologiques (p. ex., tumeurs, accidents vasculaires cérébraux, abcès, hématome) s'accompagnent généralement de symptômes neurologiques focaux ou d'altérations de l'état mental.

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Examen instrumental

L’imagerie et les tests de laboratoire ne sont nécessaires que lorsque les antécédents médicaux ou les résultats de l’examen suggèrent une pathologie.

Les patients qui nécessitent une tomodensitométrie ou une IRM urgente pour détecter une hémorragie et d’autres changements morphologiques provoquant des maux de tête comprennent ceux souffrant d’affections telles que:

• apparition soudaine de maux de tête;
• changements dans l’état mental, y compris des crises d’épilepsie;
• symptômes neurologiques focaux;
• œdème du disque optique;
• hypertension artérielle sévère.

Étant donné que la TDM conventionnelle ne peut pas exclure complètement des affections telles qu'une hémorragie sous-arachnoïdienne, une méningite, une encéphalite ou des processus inflammatoires, une ponction lombaire est indiquée si ces maladies sont suspectées.

Un scanner ou une IRM sont indiqués immédiatement, mais non en urgence, en cas de céphalées anormales, d'apparition récente après 50 ans, de symptômes systémiques (par exemple, perte de poids), de facteurs de risque secondaires (par exemple, cancer, VIH, traumatisme crânien) ou de céphalées chroniques inexpliquées. Chez ces patients, l'IRM au gadolinium et l'angiographie par résonance magnétique ou la phlébographie sont privilégiées; l'IRM permet de visualiser de nombreuses causes potentielles importantes de céphalées non visibles au scanner (par exemple, dissection carotidienne, thrombose veineuse cérébrale, apoplexie hypophysaire, malformations vasculaires, vascularite cérébrale, syndrome d'Arnold-Chiari).

Des maux de tête sévères et persistants constituent une indication de ponction lombaire pour exclure une méningite chronique (par exemple, infectieuse, granulomateuse, tumorale).

D'autres méthodes de diagnostic sont utilisées en fonction des plaintes et du tableau clinique pour confirmer ou exclure des causes spécifiques (par exemple, détermination de la VS pour exclure une artérite temporale, mesure de la pression intraoculaire si un glaucome est suspecté, radiographies dentaires si un abcès de la pulpe dentaire est suspecté).