Méningite

La méningite est une inflammation des membranes du cerveau ou de la moelle épinière. Souvent infectieuse, elle est l'une des maladies infectieuses du système nerveux central les plus courantes.

Outre les membranes, la substance cérébrale peut également être impliquée dans le processus (méningo-encéphalite). Le tableau clinique complet de la méningite peut se développer rapidement, en quelques heures ou quelques jours (méningite aiguë) ou sur une période plus longue (méningite subaiguë ou chronique).

Le syndrome de méningite aseptique aiguë est une infection virale modérément grave et auto-limitée qui provoque une inflammation des méninges. L'encéphalite est une inflammation du tissu cérébral, généralement accompagnée d'une altération de la conscience, de troubles cognitifs ou de symptômes neurologiques focaux.

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Épidémiologie de la méningite

Les virus sont les agents pathogènes les plus courants de la méningite aseptique aiguë. Dans les grands pays (États-Unis), 8 000 à 12 000 cas sont recensés chaque année. L'introduction de systèmes de diagnostic modernes basés sur le typage moléculaire a permis d'identifier l'agent pathogène dans 50 à 86 % des cas.

Les entérovirus sont considérés comme responsables de 80 à 85 % des cas de méningite d'origine virale. Les nouveau-nés et les enfants sont le plus souvent touchés en raison de l'absence d'anticorps spécifiques. En Europe (Finlande), l'incidence chez les enfants de moins d'un an atteint 219 pour 100 000 habitants par an, contre 19 pour 100 000 pour les enfants de plus d'un an.

Les arbovirus sont à l'origine de la méningite transmise par les insectes, représentant environ 15 % de tous les cas de la maladie. C'est ce groupe d'agents pathogènes qui est responsable de l'apparition des cas d'encéphalite à tiques.

Les virus de l'herpès sont considérés comme responsables de 0,5 à 3 % des méningites aseptiques, qui surviennent souvent comme complication d'un herpès génital primaire (HSV 1 – virus herpès simplex de type 2) et, très rarement, comme récidivantes. Chez les patients présentant des troubles immunitaires, la méningite peut être causée par le cytomégalovirus, le virus d'Epstein-Barr, les HSV de types 1 et 6. Chez les patients sans troubles immunologiques, l'évolution la plus grave de la méningo-encéphalite virale est associée à une infection par le HSV de type 2; chez les patients présentant des troubles immunitaires, toute neuroinfection virale peut engager le pronostic vital.

Les bactéries constituent un problème urgent en raison du taux de mortalité élevé de la méningite bactérienne. Le taux d'incidence mondial varie considérablement, de 3 à 46 pour 100 000 personnes. Le taux de mortalité varie considérablement selon l'agent pathogène: de 3 à 6 % (Haemophilus influenzae), à 19 à 26 % (Streptococcus pneumoniae) et à 22 à 29 % (Listeria monocytogenes). Les bactéries aérobies à Gram négatif (Klebsiella spp., Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa) et les staphylocoques (S. aureus, S. epidermidis) deviennent des agents pathogènes de plus en plus importants de la méningite chez les patients victimes de traumatismes crâniens, de neurochirurgie et d'immunosuppression. Le taux de mortalité de la méningite causée par les staphylocoques varie de 14 à 77 %.

Champignons. La méningite à Candida est la plus fréquente; environ 15 % des patients fébriles atteints de candidose disséminée présentent des lésions du système nerveux central. Les facteurs de risque incluent les maladies oncologiques, la neutropénie, les maladies granulomateuses chroniques, le diabète sucré et l'obésité. La méningite à cryptocoques (Cryptococcus neoformans) se développe également dans un contexte de troubles immunologiques. Environ 6 à 13 % des patients atteints du SIDA développent une méningite causée par cette microflore.

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Quelles sont les causes de la méningite?

La méningite peut être causée par des virus, des bactéries, des spirochètes, des champignons, certains protozoaires et des helminthes.

Virus

Entérovirus, arbovirus, virus des oreillons, virus de la chorioméningite lymphocytaire, virus de l'herpès.

Bactéries

Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, bactéries aérobies à Gram négatif - Klebsiella spp, E. coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., staphylocoques - S. aureus, S. epidermidis, autres bactéries - Nocardia meningitis, Enterococcus spp., anaérobies, diphtéroïdes, Mycobacterium tuberculosis.

Spirochètes

Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi.

Champignons

Cryptococcus neoformans, Candida spp, Coccidioides immitis.

Pathogénèse de la méningite

Les agents pathogènes peuvent pénétrer l'espace sous-arachnoïdien de diverses manières, chacune présentant ses propres caractéristiques pathogéniques. Dans la plupart des cas, il est impossible d'établir le mécanisme exact de pénétration bactérienne dans le système nerveux central. La méningite bactérienne est classiquement divisée en méningite primaire (les bactéries pénètrent dans l'espace sous-arachnoïdien par les muqueuses) et méningite secondaire (propagation par contact à partir de sites d'infection proches, comme les organes ORL, ou par voie hématogène, comme les poumons ou d'autres sites d'infection distants). Après avoir pénétré la couche sous-muqueuse, les agents pathogènes pénètrent dans l'espace sous-arachnoïdien par la lymphe ou le sang, un environnement idéal pour leur développement grâce à la stabilité de la température, de l'humidité, de la présence de nutriments et de l'absence de systèmes de défense humorale et cellulaire anti-infectieuse due à la présence de la BHE. La prolifération bactérienne dans l'espace sous-arachnoïdien est illimitée jusqu'à leur phagocytation par les cellules microgliales, qui agissent comme des macrophages tissulaires dans le SNC et déclenchent une réponse inflammatoire. À la suite de l'inflammation, la perméabilité des capillaires du SNC augmente fortement et une exsudation de protéines et de cellules se produit, dont la présence dans le LCR, associée à des signes cliniques, confirme la présence d'une méningite.

Les principaux mécanismes d'invasion des agents pathogènes dans le système nerveux central

• Colonisation des muqueuses des voies respiratoires supérieures par une flore pathogène ou opportuniste. Le choix du moment de l'invasion est lié à des conditions défavorables pour le micro-organisme (hypothermie, surmenage, inadaptation), où les agents pathogènes utilisent un mécanisme inconnu pour pénétrer dans la couche sous-muqueuse. Avec le flux lymphatique et sanguin, les agents pathogènes pénètrent dans l'espace sous-arachnoïdien.
• Altérations de l'intégrité tissulaire et liquorrhée résultant d'affections congénitales (fistule durale) ou acquises (fracture de la base du crâne) (principalement à Streptococcus pneumoniae). En règle générale, la maladie est précédée d'une augmentation de la liquorrhée nasale ou auriculaire.
• Dissémination hématogène: elle survient généralement après la formation d’un foyer primaire d’infection dans divers organes et tissus. Elle survient le plus souvent dans le contexte d’une pneumonie causée par des pneumocoques, génétiquement affins pour les structures méningées. De plus, en cas de dissémination hématogène massive, des foyers ischémiques peuvent apparaître suite à une embolie avec formation de micro-abcès dans les sections terminales des artérioles et des capillaires, ce qui comporte un risque d’implication du tissu cérébral dans le processus inflammatoire et de formation de foyers encéphalitiques.
• Dissémination par contact. Elle survient généralement suite à la propagation d'infections ORL, après une intervention neurochirurgicale ou suite à une infection tissulaire lors d'un traumatisme crânien ouvert.
• Dissémination neuronale. Caractéristique de certains virus HSV (virus de l'herpès simplex) types 1 et 6, VZV (virus du zona).

Mécanisme des lésions du SNC dans les infections virales

Les virus pénètrent le SNC par voie hématogène (virémie) et neuronale. Le virus doit traverser l'épithélium pour pénétrer dans le sang; il pénètre également par les piqûres d'insectes hématophages. À partir du sang, il pénètre dans les ganglions lymphatiques régionaux et d'autres organes, dont le SNC. Dans la plupart des cas, le virus se réplique activement dans le foie et la rate, créant les conditions d'une virémie secondaire massive, qui conduit généralement à une infection du SNC. Les lésions du SNC s'accompagnent d'un dysfonctionnement des structures corticales et souches, résultant de l'action cytopathique directe des virus et de la réponse immunitaire de l'organisme. Cependant, l'invasion virale est considérée comme le principal déclencheur de la maladie. La neurophagie, c'est-à-dire la présence d'antigènes viraux et d'acides nucléiques, peut être détectée dans le parenchyme cérébral. Après une encéphalite, certains symptômes peuvent persister à vie, bien qu'il n'y ait pas d'invasion virale. L'examen microscopique révèle une démyélinisation et une agrégation périvasculaire des cellules immunitaires, tandis que les virus et les antigènes viraux sont absents. La méningite et l'encéphalite sont des maladies infectieuses distinctes, mais il est parfois très difficile de les distinguer. Tous les virus neurotropes, à l'exception du virus de la rage, peuvent provoquer une méningite, une encéphalite et leur association, la méningo-encéphalite. L'évolution du tableau clinique reflète l'implication de différentes zones du cerveau dans le processus infectieux. C'est pourquoi, dans de nombreux cas, il est initialement très difficile de déterminer la forme, l'évolution et l'étendue des lésions du système nerveux central, ainsi que de prédire l'issue de la maladie.

Mécanisme des lésions du SNC dans les infections bactériennes

Lorsque les bactéries pénètrent dans l'espace sous-arachnoïdien, elles se multiplient rapidement, provoquant une inflammation. La propagation lymphogène entraîne généralement une inflammation, affectant principalement l'espace sous-arachnoïdien et le système ventriculaire. Avec la propagation hématogène, les bactéries pénètrent également dans les cavités cérébrales, mais sont également capables de former de petits foyers inflammatoires diffus, parfois de grands foyers, qui se manifestent rapidement par une encéphalite. Dans presque tous les cas de méningite bactérienne, on observe une hypertension intracrânienne de gravité variable, associée à une hyperproduction de LCR et à une altération de ses propriétés rhéologiques (viscosité accrue), à un œdème de l'interstitium de la substance cérébrale et à une pléthore vasculaire. Une hypertension intracrânienne importante et une compaction de la substance cérébrale créent des conditions propices à une hernie et une luxation cérébrales sous forme de déplacements antéropostérieurs, latéraux et hélicoïdaux, perturbant considérablement la circulation sanguine. Ainsi, les micro-organismes deviennent un déclencheur du développement de l’inflammation, qui est compliquée par l’hypertension intracrânienne et les troubles vasculaires qui déterminent l’issue de la maladie.

Symptômes de la méningite

Dans la plupart des cas, la méningite infectieuse débute par de vagues signes avant-coureurs d'une infection virale. La triade classique de la méningite – fièvre, céphalées et raideur de la nuque – se développe en quelques heures, voire quelques jours. La flexion passive du cou est limitée et douloureuse, contrairement à la rotation et à l'extension. Dans les cas graves, une flexion rapide du cou chez un patient en décubitus dorsal provoque une flexion involontaire des hanches et des genoux (signe de Brudzinski), et une tentative d'extension du genou avec les hanches fléchies peut rencontrer une forte résistance (signe de Kernig). La raideur de la nuque, les signes de Brudzinski et de Kernig sont appelés signes méningés; ils surviennent parce que la tension irrite les racines nerveuses motrices qui traversent la membrane méningée enflammée.

Bien qu'aux premiers stades de la maladie, le tissu cérébral ne soit pas encore impliqué dans le processus inflammatoire, le patient peut développer une léthargie, une confusion, des convulsions et des déficits neurologiques focaux, surtout s'il n'est pas traité.

Méningite virale: symptômes

L'âge et le statut immunitaire du patient, associés aux caractéristiques du virus, déterminent les manifestations cliniques de l'infection. Dans la méningite à entérovirus, la maladie débute de manière aiguë, avec fièvre (38-40 °C) pendant 3 à 5 jours, faiblesse et céphalées. La moitié des patients présentent des nausées et des vomissements. Les principaux signes de la maladie sont une raideur de la nuque et une photophobie. Les enfants peuvent présenter des convulsions et des troubles électrolytiques. Dans la méningite causée par le VHS de type 2, outre les symptômes méningés (tension des muscles de la nuque, céphalées, photophobie), on observe une rétention urinaire, des troubles sensitifs et moteurs, une faiblesse musculaire et des crises tonico-cloniques répétées. De plus, une pharyngite, une lymphadénopathie et une splénomégalie peuvent survenir dans les infections causées par le virus d'Epstein-Barr.

Méningite bactérienne: symptômes

Les signes caractéristiques sont un début brutal, de la fièvre, des céphalées, un syndrome méningé et des signes d'altération de la fonction cérébrale (diminution de la conscience). Il convient de noter que le syndrome méningé (rigidité des muscles occipitaux, symptômes de Kernig et de Brudzinski positifs) peut ne pas survenir chez tous les patients atteints de méningite. Une parésie des nerfs crâniens (III, IV, VI et VII) est observée chez 10 à 20 % des patients, et des convulsions chez plus de 30 %. Un œdème de la papille optique au début de la maladie n'est observé que chez 1 % des patients, ce qui témoigne d'une hypertension intracrânienne chronique et n'est pas important pour le diagnostic de méningite. Un coma, une hypertension, une bradycardie et une parésie de la troisième paire de nerfs crâniens indiquent une hypertension intracrânienne importante.

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Méningite fongique: symptômes

Les symptômes cliniques les plus aigus se développent dans la méningite à Candida, tandis que dans les méningites d'autres étiologies (cryptocoques, coccidies), ils se développent progressivement. En règle générale, les patients développent de la fièvre, des céphalées, un syndrome méningé, une aggravation de la capacité à communiquer avec le patient, parfois une parésie des nerfs crâniens et des symptômes neurologiques focaux. Dans la méningite à cryptocoques, on observe une atteinte du nerf optique avec une image caractéristique au fond d'œil. La méningite à coccidies se caractérise par une évolution subaiguë ou chronique, et le syndrome méningé est généralement absent.

Classification de la méningite

On distingue les types suivants:

• Infections virales du système nerveux central
• Syndrome de méningite aseptique aiguë
• Encéphalite
  • aiguë (disparaît dans un court laps de temps - plusieurs jours),
  • chronique (la maladie dure plusieurs semaines ou mois)
• Méningo-encéphalite
• Infections bactériennes et fongiques du système nerveux central

Les formes les plus courantes de méningite sont bactériennes et aseptiques. La méningite bactérienne aiguë est une maladie grave caractérisée par la présence de pus dans le liquide céphalorachidien. La méningite bactérienne évolue très rapidement et est mortelle sans traitement. La méningite aseptique est caractérisée par une évolution plus bénigne et guérit généralement spontanément. La méningite aseptique est généralement d'origine virale, mais peut être causée par des bactéries, des champignons, des parasites et divers facteurs non infectieux.

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Diagnostic de la méningite

La méningite aiguë est une maladie grave qui nécessite un diagnostic et un traitement urgents. Les premiers examens diagnostiques d'urgence sont l'hémoculture pour vérifier la stérilité, ainsi que la ponction lombaire, suivies d'un examen bactériologique du liquide céphalorachidien (coloration de Gram et culture), d'une analyse biochimique, incluant la détermination des taux de protéines et de glucose, et d'un examen cytologique avec numération cellulaire différentielle. Si le patient présente des symptômes évoquant un processus d'occupation de l'espace intracrânien (déficit neurologique focal, congestion de la tête du nerf optique, troubles de la conscience, crises d'épilepsie), avant de réaliser une ponction lombaire, il est nécessaire de réaliser un scanner afin d'exclure la possibilité d'un coincement en présence d'un abcès ou d'une autre formation occupant l'espace.

Les résultats de l'analyse du LCR peuvent aider au diagnostic de méningite. La présence de bactéries dans le frottis coloré ou la croissance bactérienne en culture permet de poser le diagnostic de « méningite bactérienne ». Dans environ 80 % des cas, des bactéries sont retrouvées dans un frottis de LCR coloré au Gram, et sont souvent identifiées dès ce stade de l'étude. Une lymphocytose et l'absence d'agents pathogènes dans le LCR indiquent une méningite aseptique, bien qu'elles puissent également survenir en cas de méningite bactérienne traitée.

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Analyse du liquide céphalo-rachidien dans la méningite

Pour diagnostiquer une méningite de toute étiologie, une ponction lombaire avec microscopie d'un frottis de LCR, une étude de la concentration en protéines et en sucre, une culture et d'autres méthodes de diagnostic sont obligatoires.

Méningite virale

La pression du LCR ne dépasse généralement pas 400 mm H2O. La méningite virale se caractérise par une pléocytose lymphocytaire de 10 à 500 cellules, pouvant atteindre plusieurs milliers dans certains cas. Au début de la maladie (6 à 48 heures), les neutrophiles peuvent représenter plus de 50 % des cellules. Dans ce cas, certains experts recommandent de répéter la ponction lombaire après 5 à 8 heures afin de vérifier la nature de la cytose. La concentration protéique est modérément élevée (inférieure à 100 mmol/l). La glycémie représente généralement environ 40 % de la glycémie sanguine.

Méningite bactérienne

La pression du LCR dépasse généralement 400 à 600 mmH2O. Une prédominance des neutrophiles avec une cytose de 1 000 à 5 000 cellules par μl, parfois supérieure à 10 000, est typique. Chez environ 10 % des patients, la cytose peut être à prédominance lymphocytaire au début de la maladie, le plus souvent chez les nouveau-nés atteints de méningite à L. monocytogenes (jusqu'à 30 % des cas), avec une faible cytose et un grand nombre de bactéries dans le LCR. La cytose du LCR peut être absente chez environ 4 % des patients atteints de méningite bactérienne, généralement des nouveau-nés (jusqu'à 15 % des cas) ou des enfants de moins de 4 semaines (17 % des cas). Par conséquent, tous les échantillons de LCR doivent être colorés au Gram, même en l'absence de cytose. Environ 60 % des patients présentent une diminution de la glycémie dans le LCR (< 2,2 mmol/l) et un rapport glycémie/LCR inférieur à 31 (70 % des patients). La concentration protéique dans le LCR augmente chez presque tous les patients (> 0,33 mmol/l), ce qui est considéré comme un signe diagnostique différentiel avec une méningite non bactérienne chez les patients n'ayant jamais reçu d'antibiotiques.

La coloration de Gram des frottis de LCR est considérée comme une méthode rapide et précise pour détecter les agents pathogènes dans 60 à 90 % des cas de méningite bactérienne. Sa spécificité atteint 100 % et est corrélée à la concentration d'antigènes bactériens et de bactéries spécifiques. À une concentration bactérienne de 103 UFC/ml, la probabilité de détection des bactéries par coloration de Gram est de 25 %, et de 97 % à une concentration de 105 et plus. La concentration bactérienne peut diminuer chez les patients ayant déjà reçu des antibiotiques (jusqu'à 40 à 60 % par coloration et moins de 50 % par culture). Il a été démontré que chez les nouveau-nés et les enfants atteints de méningite bactérienne et après l'isolement de bactéries à partir d'un échantillon de LCR obtenu lors d'une ponction lombaire diagnostique, la restauration de la stérilité du LCR est survenue dans 90 à 100 % des cas dans les 24 à 36 heures suivant le début d'un traitement antibactérien adéquat.

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Méningite fongique

Dans la méningite à Candida, la pléocytose atteint en moyenne 600 cellules par μl, et peut être lymphocytaire ou neutrophile. La microscopie révèle des cellules fongiques dans environ 50 % des cas. Dans la plupart des cas, une croissance fongique est possible à partir du LCR. Dans la méningite à cryptocoques, le LCR présente généralement une faible pléocytose (20 à 500 cellules), une pléocytose neutrophile est observée dans 50 % des cas, et la concentration protéique est élevée à 1 000 mg% ou plus, ce qui peut indiquer une obstruction de l'espace sous-arachnoïdien. Pour identifier les champignons, une coloration spéciale est utilisée, permettant d'obtenir des résultats positifs dans 50 à 75 % des cas. Dans la méningite à coccidies, une pléocytose éosinophile est observée, et l'agent pathogène est isolé dans 25 à 50 % des cas.

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Diagnostic étiologique de la méningite

Méningite virale

Avec le développement des méthodes de diagnostic moléculaire (PCR), l'efficacité du diagnostic des infections virales du système nerveux central a considérablement augmenté. Cette méthode identifie des fragments d'ADN ou d'ARN conservateurs (caractéristiques d'un virus donné) et présente une sensibilité et une spécificité élevées lors de l'étude d'environnements normalement stériles. Elle a pratiquement remplacé les méthodes de diagnostic virologique et sérologique grâce à son efficacité et sa rapidité (l'étude dure moins de 24 heures).

Méningite bactérienne

Il existe plusieurs méthodes pour confirmer l’étiologie de la méningite:

• La contre-immunophorèse (durée de l'étude: environ 24 heures) permet de détecter les antigènes de N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, les streptocoques du groupe B et E. coli. La sensibilité de la méthode est de 50 à 95 % et sa spécificité est supérieure à 75 %. Elle permet de détecter les antigènes de N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, les streptocoques du groupe B et E. coli.
• L'agglutination au latex (durée du test inférieure à 15 minutes) permet la détection des antigènes de N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, streptocoques du groupe B, E. coli.
• Le diagnostic PCR (durée du test inférieure à 24 heures) permet la détection de l'ADN de N. meningitidis et L. monocytogenes, la sensibilité de la méthode est de 97%, la spécificité est d'environ 100%.

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Diagnostic radiologique de la méningite

La tomodensitométrie et l'IRM du crâne ne sont pas utilisées pour diagnostiquer la méningite. Cependant, ces méthodes sont largement utilisées pour diagnostiquer les complications de cette maladie. Les indications incluent une fièvre anormalement longue, des signes cliniques d'hypertension intracrânienne, l'apparition de symptômes neurologiques locaux persistants ou de convulsions, une augmentation du volume crânien (nouveau-nés), la présence de troubles neurologiques et une durée inhabituelle du processus de désinfection du LCR. Ces examens sont particulièrement efficaces pour diagnostiquer la liquorrhée chez les patients atteints de méningite due à une fracture de la base du crâne, et pour détecter les accumulations de liquide dans le crâne et les sinus paranasaux.

Traitement de la méningite

En cas de symptômes de méningite, un traitement antibactérien est instauré immédiatement après l'hémoculture. En cas de doute sur le diagnostic et si l'évolution de la maladie est bénigne, la prescription d'antibiotiques peut être différée jusqu'aux résultats de l'hémoculture.

Des taux de protéines dans le LCR < 100 mg/dL lors de la première ponction lombaire sont retrouvés chez environ 14 % des patients.

REMARQUE: La pression artérielle, la cytose et les taux de protéines sont des valeurs approximatives; les exceptions sont fréquentes. La LEMP peut également prédominer dans les maladies caractérisées par une lymphocytose, en particulier aux premiers stades d’infections virales ou de méningite tuberculeuse. Les variations de la glycémie sont moins variables.