Traitement de la méningite

Avant de commencer le traitement de la méningite, les patients chez qui un diagnostic suspecté est posé doivent subir une ponction lombaire (principale méthode de confirmation du diagnostic).

Traitement de la méningite virale

La méningite virale étant considérée comme une maladie non mortelle, le traitement antiviral est utilisé avec parcimonie. Les indications d'utilisation des antiviraux sont les complications graves ou les rechutes de la méningite. Pour le traitement de la méningite causée par le virus herpès simplex, l'acyclovir est utilisé à la dose de 10 mg/kg toutes les 8 heures chez l'adulte et de 20 mg/kg toutes les 8 heures chez l'enfant. Pour le traitement de la méningite causée par les entérovirus, le pléconaril, un inhibiteur de faible poids moléculaire des piconavirus, est utilisé. Il convient de noter que ses essais cliniques sont en cours, car de petites études cliniques ont constaté son effet positif sur la durée des céphalées par rapport au placebo.

Traitement de la méningo-encéphalite virale

Il existe actuellement des médicaments antiviraux actifs contre les virus de l'herpès de types 1 et 2, le zona, le cytomégalovirus et le VIH. L'administration d'acyclovir (10 mg/kg chez l'adulte et 20 mg/kg chez l'enfant toutes les 8 heures par voie intraveineuse) pendant 21 jours a permis de réduire significativement la mortalité des patients atteints d'herpès généralisé et d'encéphalite herpétique, de 70 % à 40 %. Le degré de troubles neurologiques chez les patients survivants a diminué, passant de 90 % à 50 %. L'inefficacité de l'acyclovir n'a pas pu être estimée avec précision, mais elle est estimée à environ 5 %.

L'administration concomitante d'acyclovir (10 mg/kg chez l'adulte et 20 mg/kg chez l'enfant toutes les 8 heures par voie intraveineuse) pendant 21 jours et d'immunoglobulines spécifiques contre le virus du zona a fortement réduit l'incidence des complications chez les nouveau-nés et les patients immunodéprimés. Malgré l'absence de preuves fiables de l'efficacité élevée de l'acyclovir en cas d'encéphalite, ce médicament est généralement utilisé en pratique quotidienne.

Le ganciclovir (5 mg/kg par voie intraveineuse toutes les 12 heures pendant 14 jours, puis 5 mg/kg par voie intraveineuse toutes les 24 heures) et le foscarnet sodique (90 mg/kg par voie intraveineuse toutes les 12 heures pendant 14 jours, puis 90 mg/kg par voie intraveineuse toutes les 24 heures) sont utilisés pour traiter l'encéphalite à cytomégalovirus chez les patients infectés par le VIH, bien qu'il n'existe aucune preuve fiable d'efficacité à ce jour. De plus, on ignore si l'effet positif éventuel du traitement est associé à une suppression de l'effet viral sur le système nerveux central, à un effet positif sur la fonction du système immunitaire (réduction de la charge virale) ou à une diminution de l'impact négatif des infections opportunistes.

Il n'existe pas de données fiables sur l'efficacité du traitement immunomodulateur chez les patients atteints d'encéphalite virale. En pratique, certains médecins tentent d'utiliser des immunomodulateurs pour limiter la destruction du système nerveux central par les lymphocytes T à activité cytotoxique. En règle générale, les auteurs soulignent l'efficacité de la méthode qu'ils ont développée et, malheureusement, n'indiquent pas le nombre de cas d'utilisation inefficace ni de complications iatrogènes survenant pendant le traitement, pouvant également entraîner une issue défavorable de l'infection.

Traitement de la méningite bactérienne et de la méningo-encéphalite

Les recommandations pour le traitement des infections bactériennes du système nerveux central ont été révisées à plusieurs reprises, en lien avec l'évolution de la situation épidémiologique, des modifications de la structure étiologique des agents pathogènes et de leur sensibilité aux antibiotiques. Les recommandations actuelles pour le traitement des infections bactériennes du système nerveux central sont présentées sous forme de tableaux. Les niveaux de preuve des schémas thérapeutiques antimicrobiens sont indiqués entre parenthèses.

Recommandations pour le traitement antimicrobien de la méningite purulente en fonction de l'âge du patient et de la pathologie concomitante

Facteur prédisposant	L'agent causal le plus probable	Thérapie antimicrobienne
Âge
<1 mois	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Ampicilline + céfotaxime, ampicilline + aminosides
1 à 23 mois	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli	Céphalosporines de 3e génération ab
2 à 50 ans	N. meningitidis, S. pneumoniae	Céphalosporines de 3e génération ab
>50 ans	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, bacilles aérobies à Gram négatif	Céphalosporines de 3e génération + ampicilline ab
Type de pathologie
Fracture de la base	S. pneumoniae H. influenzae, streptocoques ß-hémolytiques du groupe A	Céphalosporines de 3e génération
Traumatisme crânien pénétrant	Staphylococcus aureus, staphylocoques à coagulase négative (en particulier Staphylococcus epidermidis), bactéries aérobies à Gram négatif (y compris Pseudomonas aeruginosa)	Céfépime, ceftazidime, méropénème
Après des opérations neurochirurgicales	Bactéries aérobies à Gram négatif (y compris P. aeruginosa), S. aureus, staphylocoques à coagulase négative (en particulier S. epidermidis)	Céfépime + vancomycine/linézolide, céftazidime + vancomycine/linézolide méropénème + vancomycine/linézolide
Shunts du SNC	Staphylocoques à coagulase négative (en particulier S. epidermidis), S. aureus, bactéries aérobies à Gram négatif (y compris Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Céfépime + vancomycine/linézolide B, céftazidime + vancomycine/linézolide B méropénème + vancomycine/linézolide B

• a - ceftriaxone ou céfotaxime,
• b - certains experts recommandent l'utilisation supplémentaire de rifampicine,
• c - une monothérapie à la vancomycine peut être prescrite aux nouveau-nés et aux enfants si la coloration de Gram ne révèle pas de microbes Gram négatifs

Rôle de la vancomycine/linézolide

Dans les schémas thérapeutiques de la méningite bactérienne primaire communautaire, des médicaments sont utilisés pour supprimer Streptococcus pneumoniae multirésistant, car en présence de résistance de S. pneumoniae à la benzylpénicilline, les céphalosporines de 3e génération constituent le schéma thérapeutique le plus efficace. Compte tenu du manque de données épidémiologiques sur l'importance de S. pneumoniae multirésistant dans l'étiologie de la méningite bactérienne, l'intérêt d'inclure la vancomycine dans le traitement initial de ce groupe de patients se justifie par l'importance cruciale d'un traitement initial adéquat. Cependant, selon certains auteurs nationaux, la fréquence d'apparition de S. pneumoniae multirésistant dans l'étiologie de la méningite bactérienne est inférieure à 1 %, ce qui remet en question l'intérêt de l'utilisation de la vancomycine dans les régions où l'on dispose d'informations sur la faible incidence de ces souches pneumococciques.

Dans le traitement de la méningite secondaire associée à un traumatisme crânien ou à une intervention neurochirurgicale, l'association vancomycine/linézolide est utilisée contre les staphylocoques résistants à l'oxacilline. Il est impossible de vaincre ce type de résistance avec des antibiotiques bêta-lactamines (pénicillines, céphalosporines, carbapénèmes), et l'utilisation de la vancomycine doit être envisagée comme une mesure obligatoire. Concernant les souches de staphylocoques sensibles à la méthicilline, l'efficacité clinique des antibiotiques bêta-lactamines est significativement supérieure; il est donc conseillé d'utiliser ce groupe, principalement l'oxacilline, et d'interrompre le traitement par la vancomycine.

Recommandations pour le traitement antimicrobien de la méningite bactérienne basées sur des données microbiologiques et des tests de sensibilité aux antibiotiques

Excitateur, sensibilité

Thérapie standard

Thérapie alternative

Streptococcus pneumoniae

CMI de la benzylpénicilline < 0,1 μg/ml	Benzylpénicilline ou ampicilline	Céphalosporines de 3e génération et chloramphénicol
CMI de la benzylpénicilline 0,1-1,0 μg/ml	Céphalosporines de 3e génération a	Céfépime, méropénème
CMI de la benzylpénicilline > 2,0 μg/ml	Vancomycine + céphalosporines de 3ème génération av	Fluoroquinolones g
CMI de céfotaxime ou de ceftriaxone > 1 mcg/ml	Vancomycine + céphalosporines de 3e génération	Fluoroquinolones g

Neisseria meningitidis

CMI de la benzylpénicilline < 0,1 μg/ml	Benzylpénicilline ou ampicilline	Céphalosporines de 3e génération et chloramphénicol
CMI de la benzylpénicilline 0,1-1,0 mcg/ml	Céphalosporines de 3e génération a	Chloramphénicol, fluoroquinolones méropénème
Listeria monocytogenes	Benzylpénicilline ou ampicilline D	Cotrimoxazole méropénème
Streptococcus agalactiae	Benzylpénicilline ou ampicilline D	Céphalosporines de 3e génération
Escherichia coh et autres entérobactéries hérisson	Céphalosporines de 3e génération (AP)	Fluoroquinolones méropénème, cotrimoxazole, ampicilline
Pseudomonas aeruginosa f	Céfépimd ou céftazidime (AP)	Ciprofloxacine d méropénème d

Haemophilus influenzae

Sans production de ß-lactamase	Ampicilline	Céphalosporines de 3e génération : céfépime, chloramphénicol, fluoroquinolones
Avec production de ß-lactamase	Céphalosporines de 3e génération (IA)	Céfépime, chloramphénicol, fluoroquinolones

Staphylococcus aureus

Sensible à l'oxacilline	Oxacilline	Méropénème
Résistant à l'oxacilline ou à la méthicilline	Vancomycine e	Linézolide, rifampicine, cotrimoxazole
Staphylococcus epidermidis	Vancomycine e	Linézolide

Entérocoque spp.

Sensible à l'ampicilline	Ampicilline + gentamicine
Résistant à l'ampicilline	Vancomycine + gentamicine
Résistant à l'ampicilline et à la vancomycine	Linézolide

• a - ceftriaxone ou céfotaxime,
• b - souches sensibles à la ceftriaxone et au céfotaxime,
• c - si la CMI de la ceftriaxone est > 2 mcg/ml, la rifampicine peut être prescrite en plus,
• g - moxifloxacine,
• des d-aminoglycosides peuvent être prescrits en plus,
• e - la rifampicine peut être prescrite en plus,
• f - sélection du médicament uniquement sur la base de tests de sensibilité des souches in vitro

Doses d'antibiotiques pour la méningite bactérienne

Médicament antimicrobien	Dose quotidienne, intervalle de dosage
	Nouveau-nés, âge, jours		Enfants	Adultes
	0-7	8-28
Amikacine b	15-20 mg/kg (12)	30 mg/kg (8)	20-30 mg/kg (8)	15 mg/kg (8)
Ampicilline	150 mg/kg (8)	200 mg/kg (6-8)	300 mg/kg (6)	12 g (4)
Vancomycine w	20-30 mg/kg (8-12)	30-45 mg/kg (6-8)	60 mg/kg (6)	30-45 mg/kg (8-12)
Gatifloxacine				400 mg (24) g
Gentamicine B	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Chloramphénicol	25 mg/kg (24)	50 mg/kg (12-24)	75-100 mg/kg (6)	4-6 g (6)“
Linézolide	Aucune donnée	10 mg/kg (8)	10 mg/kg (8)	600 mg (12)
Méropénème			120 mg/kg (8)	6 g (8)
Moxifloxacine				400 mg (24) g
Oxacilline	75 mg/kg (8-12)	150-200 mg/kg (6-8)	200 mg/kg (6)	9-12 g (4)
Benzylpénicilline	0,15 million d'unités/kg (8-12)	0,2 million d'unités/kg (6-8)	0,3 million d'unités/kg (4-6)	24 millions d'unités (4)
Péfloxacine				400-800 mg (12)
Rifampicine		10-20 mg/kg (12)	10-20 mg/kg (12-24)j	600 mg (24)
Tobramycine b	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Co-trimoxazole e			10-20 mg/kg (6-12)	10-20 mg/kg (6-12)
Céfépime			150 mg/kg (8)	6 g (8)
Céfotaxime	100-150 mg/kg (8-12)	150-200 mg/kg (6-8)	225-300 mg/kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidime	100-150 mg/kg (8-12)	150 mg/kg (8)	150 mg/kg (8)	6 g (B)
Ceftriaxone			80-100 mg/kg (12-24)	4 g (12-24)
Ciprofloxacine				800-1200 mg (8-12)

• a - des doses plus faibles ou des intervalles d'administration plus longs peuvent être utilisés chez les nourrissons de faible poids de naissance (< 2000 g),
• b - il est nécessaire de surveiller les concentrations maximales et résiduelles dans le plasma,
• en - la dose maximale est recommandée pour les patients atteints de méningite à pneumocoques,
• g - il n'existe pas de données sur les dosages optimaux chez les patients atteints de méningite bactérienne,
• d - dose quotidienne maximale 600 mg,
• e - la dose est basée sur la quantité de triméthoprime,
• g - maintenir une concentration résiduelle de 15-20 mcg/ml 

Durée du traitement antibactérien de la méningite

La durée optimale est inconnue et dépend probablement des caractéristiques du micro-organisme et du macro-organisme. Habituellement, la durée du traitement est de 5 à 7 jours pour la méningite à méningocoque, de 7 à 10 jours pour la méningite à H. influenzae et de 10 jours pour la méningite à pneumocoque. Chez les patients sans troubles immunitaires ni listériose, la durée est de 14 jours, et en cas d'immunosuppression, de 21 jours. La même durée est recommandée pour la méningite à Gram négatif. La désinfection du LCR, une diminution de la cytose en dessous de 100 cellules par µl et la nature lymphocytaire du LCR constituent les critères généraux justifiant l'arrêt de l'antibiothérapie. Les recommandations ci-dessus concernant la durée de l'antibiothérapie ne sont valables que si un antibiotique actif contre l'agent pathogène isolé a été prescrit immédiatement après le diagnostic de l'infection et si l'évolution clinique de la maladie est stable et positive. En cas de complications d'œdème et de luxation du cerveau, de ventriculite, d'hémorragies intracérébrales et de lésions ischémiques qui limitent l'efficacité de l'administration d'antibiotiques au site de l'inflammation infectieuse, la durée du traitement antibactérien est déterminée sur la base d'une combinaison de données cliniques et de laboratoire par un conseil de spécialistes ayant une expérience suffisante pour prendre une décision responsable.

Retard dans la prescription de médicaments antibactériens

Aucune étude spécifique n'a été menée pour des raisons éthiques. Cependant, l'étude des résultats thérapeutiques des patients présentant des manifestations cliniques atypiques de méningite bactérienne a montré qu'un retard de diagnostic et de traitement entraînait une aggravation de l'état et une augmentation de la mortalité. L'incidence des complications et le taux de mortalité étaient également associés à l'âge, à la présence de troubles immunologiques et au niveau d'altération de la conscience au moment du diagnostic. Il convient de noter que la prescription de médicaments inactifs contre l'agent infectieux dans le cadre d'un traitement empirique devrait être envisagée comme une option pour retarder la prescription d'antibiotiques.

Utilisation de médicaments antibactériens originaux et génériques pour le traitement de la méningite bactérienne. La méningite est une maladie potentiellement mortelle, et l'antibiothérapie est considérée comme la base d'un traitement efficace. Tous les schémas thérapeutiques antibactériens mentionnés ci-dessus ont été étudiés avec des médicaments originaux. L'émergence de la possibilité d'utiliser des médicaments génériques peut réduire considérablement les coûts associés à l'utilisation d'antibiotiques. La détermination in vitro de la sensibilité de la flore bactérienne à la substance active des médicaments antibactériens crée l'illusion d'une efficacité égale de tous les médicaments qui la contiennent. Cependant, aucune étude n'a été menée sur l'efficacité comparative des médicaments originaux et génériques. Par conséquent, les médicaments sous dénomination commune ne peuvent être utilisés qu'en l'absence de médicaments originaux sur le marché, pour diverses raisons.

Liste des noms commerciaux (propriétaires) et des dénominations communes internationales correspondantes

dénomination commune internationale	Nom commercial d'origine	Alternative en raison de l'absence du médicament original sur le marché
Amikacine	Amikin
Vancomycine	Vancocine	Editsin
Gentamicine		Analogique domestique
Linézolide	Zyvox
Méropénème	Méronem
Moxifloxacine	Avelox
Céfépime	Maxipim
Céfotaxime	Claforan
Ceftazidime	Fortum
Ceftriaxone	Rocéphine

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La dexaméthasone dans le traitement de la méningite bactérienne

L'efficacité des glucocorticoïdes a été démontrée en termes de réduction des complications neurologiques (perte auditive) chez les enfants atteints de méningite à H. influenzae et de réduction de la mortalité chez les adultes atteints de méningite à S. pneumoniae. Il est recommandé d'utiliser la dexaméthasone à la dose de 0,15 mg/kg toutes les 6 heures pendant 4 jours. Il est important de rappeler que la dexaméthasone contribue à réduire la pénétration accrue des antibiotiques dans l'espace sous-arachnoïdien due à l'inflammation.

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