Analyse du liquide céphalo-rachidien

L'examen du liquide céphalorachidien (LCR) est la principale méthode de diagnostic, de diagnostic différentiel et d'évaluation de l'efficacité du traitement des maladies infectieuses du système nerveux central (SNC). Le liquide céphalorachidien est obtenu par ponction de l'espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière (ponction rachidienne).

Indications de l'analyse du liquide céphalo-rachidien

• Suspicion de maladie infectieuse du système nerveux central.
• Evaluation de l'efficacité de son traitement.
• Administration endolombaire d'antibiotiques et d'autres médicaments.

Contre-indications à l'analyse du liquide céphalo-rachidien

Contre-indications à la ponction rachidienne: perturbation des fonctions vitales, syndrome convulsif. Dans ces cas, la ponction rachidienne est réalisée après rétablissement de l'hémodynamique, de la respiration ou du transfert du patient sous ventilation artificielle (VAA), et soulagement des crises. Compte tenu de l'importance cruciale de l'analyse du liquide céphalorachidien pour une prise en charge efficace du patient, en cas de contre-indications relatives (suspicion de processus volumétrique, luxation cérébrale), et en cas de doute, le liquide céphalorachidien doit être prélevé en gouttes séparées, sans retirer le mandrin de la lumière de l'aiguille, dans un volume ne dépassant pas 2,0 ml.

Préparation de l'étude

L'examen de routine est effectué le matin à jeun; en cas d'urgence, il est réalisé à n'importe quel moment de la journée.

Méthodologie de recherche

La ponction rachidienne est réalisée à l'aide d'une aiguille spéciale (aiguille Vira) de 1,0 et 1,2 mm de diamètre, de 60, 90 et 120 mm de longueur, avec un angle de biseau de 45° et une tête d'aiguille conique, facilitant l'insertion et le retrait du mandrin dans la lumière de l'aiguille. La ponction rachidienne est réalisée en décubitus latéral, les jambes repliées sur le ventre et la tête penchée. Le site de ponction est marqué d'une ligne longitudinale iodée le long des apophyses épineuses des vertèbres, de haut en bas, et d'une ligne transversale reliant les crêtes iliaques. Leur point d'intersection correspond à l'espace entre les vertèbres L3 _et L4 _, le plus adapté à la ponction rachidienne (la ponction est autorisée entre L4 _et L5 _et entre L2 _et L3 ₎. La peau autour du site de ponction est ensuite soigneusement traitée à l'iode dans un rayon de 5 cm et à l'alcool dans un rayon de 4 cm. Chez les patients présentant des symptômes neurologiques aigus, la ponction est réalisée sans anesthésie. Si nécessaire, la peau et le tissu sous-cutané sont anesthésiés avec une solution de novocaïne à 1-2 %. Un repère supplémentaire pour préciser le site de ponction est l'apophyse épineuse protubérante de L4 _, fixée avec le pouce de la main gauche. L'aiguille est insérée près du doigt, légèrement inclinée vers l'arrière (30°), strictement le long de la ligne médiane, jusqu'à ce qu'une rupture soit ressentie lors de la ponction de la dure-mère. Ensuite, le mandrin est lentement retiré de la lumière de l'aiguille (ne pas laisser couler le liquide céphalorachidien!), la pression du liquide céphalorachidien est mesurée et le liquide est prélevé pour examen. Après la ponction, le patient doit rester allongé sur le dos sans oreiller pendant 2 heures.

Erreurs lors de la réalisation d'une ponction vertébrale

En raison d'une mauvaise position du patient (inclinaison du torse, rotation du bassin), l'aiguille passe à côté de la vertèbre et ne pénètre pas dans le canal rachidien. Dans ce cas, il est nécessaire de vérifier la bonne position du patient.

En raison d'une mauvaise inclinaison, l'aiguille repose contre le corps vertébral. Il est nécessaire de vérifier l'exactitude des repères et de l'inclinaison de l'aiguille, puis, après avoir tiré l'aiguille de 2 à 3 cm vers l'extérieur, de répéter la ponction.

S’il n’y a pas de sensation de « rupture » de l’aiguille et qu’elle repose contre la paroi antérieure du canal rachidien, retirez l’aiguille de 1 cm et retirez le mandrin de la lumière de l’aiguille.

Dans de rares cas, même si la ponction est techniquement correcte, il est impossible d'obtenir du liquide céphalorachidien en raison de sa viscosité élevée ou d'une hypotension sévère. Dans ce cas, vous pouvez tenter d'obtenir du liquide par aspiration douce à l'aide d'une seringue.

Complications lors d'une ponction vertébrale

• Traumatisation du plexus vasculaire de la paroi antérieure du canal rachidien. Dans ce cas, les premières gouttes de sang dans le liquide céphalorachidien (« sang de voyage ») apparaissent.
• En touchant la racine du nerf spinal (queue de cheval) qui pend dans la lumière du canal avec une aiguille, une contraction réflexe des muscles du membre inférieur se produit et le patient ressent une sensation de « choc électrique ».
• Les convulsions et l’insuffisance respiratoire dues à une luxation cérébrale sont extrêmement rares.

Dans les deux premiers cas, aucune mesure particulière n'est nécessaire. Dans le second cas, il est nécessaire d'injecter 5 à 15 ml de solution isotonique stérile de chlorure de sodium dans le canal rachidien, de retirer l'aiguille et d'allonger le patient sur le dos, tête baissée. En l'absence d'effet, un traitement d'urgence (ventilation artificielle, anticonvulsivants) est administré.

Après avoir effectué une ponction vertébrale

• Liquorrhée.
• Syndrome post-ponction (maux de tête, vertiges, nausées, vomissements).

En cas de liquorrhée, l'application d'un pansement compressif suffit. En cas de syndrome post-ponction, le repos au lit, une hydratation abondante, l'administration d'une perfusion de 0,5 l de solution polyionique sont recommandés, et les diurétiques sont à éviter.

Prélèvement de liquide céphalo-rachidien pour examen

Le liquide céphalorachidien est prélevé dans trois tubes à essai: 2 ml pour l'analyse générale, 2 ml pour l'analyse biochimique et 1 ml pour l'examen bactériologique, dans un tube à essai stérile. Deux ou trois gouttes de liquide pour examen bactériologique sont déposées dans une boîte de Petri contenant un milieu nutritif (gélose au chocolat avec Polivitex) et deux ou trois gouttes sont ajoutées dans un tube à essai contenant de la gélose semi-liquide à 0,01 %.

Il est également recommandé de prélever 1 à 2 ml de liquide céphalorachidien dans un tube stérile de réserve. Avant son transport au laboratoire, le liquide céphalorachidien destiné aux analyses générales et biochimiques est conservé au réfrigérateur domestique, et pour les analyses microbiologiques, dans un thermostat à 37 °C. Le transport du liquide céphalorachidien à ces fins doit être effectué à la même température, à l'aide de thermocouples si nécessaire.

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