Méningite bactérienne aiguë

La méningite bactérienne aiguë est une infection purulente fulminante, souvent mortelle, des membranes du cerveau.

Les principaux symptômes de la maladie sont des maux de tête, de la fièvre et une raideur de la nuque. Sans traitement d'urgence, la stupeur et le coma se développent. Le diagnostic repose sur l'analyse du LCR. Une antibiothérapie par céphalosporines de 3e et 4e génération, vancomycine et ampicilline est généralement empirique au début de la maladie; des glucocorticoïdes sont également prescrits. Les taux de mortalité restent élevés.

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Quelles sont les causes de la méningite bactérienne aiguë?

De nombreuses bactéries peuvent provoquer une méningite, mais les principaux agents pathogènes présents au cours des deux premiers mois de vie sont les streptocoques du groupe B, suivis de Neisseria meningitidis (méningocoques) et de Streptococcus pneumoniae (pneumocoques). Les méningocoques sont présents dans le nasopharynx d'environ 5 % des personnes; ils se propagent par des gouttelettes en suspension dans l'air et par contact. Pour des raisons obscures, seule une faible proportion de porteurs développent une méningite.

La méningite à méningocoque touche le plus souvent les enfants au cours de leur première année de vie. La maladie a également tendance à se développer en épidémie dans les communautés fermées (casernes, résidences universitaires, internats).

Chez l'adulte, l'agent causal le plus fréquent de la méningite est le pneumocoque. Les personnes à risque accru sont celles qui souffrent d'otite chronique, de sinusite, de mastoïdite, de méningite récurrente, de pneumonie à pneumocoque, de drépanocytose, d'asplénie [aplasie splénique], de fuite de liquide céphalorachidien, ainsi que celles qui consomment de l'alcool de façon excessive. L'incidence de la méningite à pneumocoque est en baisse grâce à la vaccination.

La méningite à Gram négatif (principalement à Escherichia coli, Klebsiella spp. et Enterobacter spp.) est plus fréquente chez les personnes immunodéprimées, après des interventions chirurgicales du système nerveux central et un traumatisme crânien, en cas de bactériémie (par exemple, après des manipulations de l'appareil génito-urinaire) ou d'infection nosocomiale. Chez les personnes immunodéprimées et dans certaines communautés, l'agent causal de la méningite peut être un représentant du genre Pseudomonas. L'Haemophilus influenzae de type B, agent causal de la méningite bactérienne, est actuellement rare grâce à la vaccination généralisée, mais est parfois isolé chez des personnes immunodéprimées, après un traumatisme crânien et chez des personnes non vaccinées.

La méningite à staphylocoques peut se développer après une plaie pénétrante à la tête, une intervention neurochirurgicale (souvent associée à une infection) ou une bactériémie (chez les patients atteints d'endocardite). La méningite à Listeria peut se développer à tout âge, plus fréquemment chez les personnes immunodéprimées en raison d'une infection rénale chronique, d'un dysfonctionnement hépatique ou d'un traitement par glucocorticoïdes ou cytostatiques après une transplantation d'organe.

Les bactéries atteignent généralement les méninges par voie hématogène à partir de sites de colonisation du nasopharynx ou d'autres foyers d'infection (p. ex., pneumonie). L'affinité des bactéries pour le liquide céphalorachidien n'est pas entièrement comprise, mais leur capacité d'encapsulation et la présence de cils de fixation jouent un rôle dans le processus de colonisation. La présence de récepteurs pour les cils et autres structures bactériennes de surface dans le plexus choroïde facilite la pénétration des bactéries dans les espaces contenant du liquide céphalorachidien.

Les bactéries peuvent pénétrer dans le LCR par contact, se propageant à partir d'une source d'infection proche (par exemple, en cas de sinusite, de mastoïdite) ou en cas de contact entre le LCR et l'environnement extérieur (par exemple, en cas de lésions pénétrantes du crâne, d'interventions neurochirurgicales, de méningomyélocèle, de présence d'une fistule).

Physiopathologie de la méningite bactérienne aiguë

Sous l'influence des composants de la surface cellulaire bactérienne, du complément et des cytokines pro-inflammatoires (facteur de nécrose tumorale, IL-1), les neutrophiles se ruent dans les espaces contenant du liquide céphalorachidien. Ils produisent des métabolites toxiques pour la membrane qui endommagent l'endothélium vasculaire, provoquant une vascularite et une thrombophlébite, conduisant à une ischémie focale ou un infarctus et un œdème cérébral. La vascularite perturbe l'intégrité de la barrière hémato-encéphalique, ce qui favorise la croissance de l'œdème cérébral. L'exsudat purulent présent dans le liquide céphalorachidien bloque la circulation et la réabsorption du liquide céphalorachidien, provoquant une hydrocéphalie. L'augmentation de l'œdème cérébral et de l'hydrocéphalie augmente encore la pression intracrânienne et des complications systémiques se développent, notamment une hyponatrémie due au syndrome de synthèse insuffisante de l'hormone antidiurétique (SIADH), une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) et un choc septique, qui conduit souvent à un infarctus hémorragique bilatéral des glandes surrénales (syndrome de Waterhouse-Friderichsen).

Symptômes de la méningite bactérienne aiguë

L'apparition de fièvre, de céphalées, d'une raideur de la nuque et de vomissements caractéristiques de la méningite est souvent précédée de symptômes respiratoires. Une affection extrêmement grave peut se développer en 24 heures chez l'adulte, et encore plus rapidement chez l'enfant. Les signes de Kernig et de Brudzinski surviennent chez environ la moitié des patients, 30 % développent des crises d'épilepsie, 10 à 20 % présentent des symptômes de lésion des nerfs crâniens [par exemple, nerf III (oculomoteur), nerf VII (facial) ou VIII paire de nerfs crâniens] et d'autres types de symptômes neurologiques focaux. Chez l'enfant de plus de 2 ans et l'adulte, les troubles de la conscience se développent selon la séquence suivante: excitation – confusion – somnolence – stupeur – coma. Un opisthotonus peut se développer.

La déshydratation est fréquente, avec collapsus vasculaire pouvant évoluer vers un état de choc. L'infection, en particulier méningococcique, se caractérise par une dissémination dans tout l'organisme, avec atteinte des articulations, des poumons, des sinus et d'autres organes. L'apparition d'une éruption pétéchiale (hémorragique) ou violacée indique une septicémie généralisée et une méningite à méningocoque. Un examen attentif de la tête, des oreilles, de la colonne vertébrale et de la peau peut révéler la source ou la porte d'entrée de l'infection. Des indentations dans la colonne vertébrale, des fistules, des nævus ou des touffes de cheveux peuvent indiquer la présence d'une méningomyélocèle.

Chez les enfants de moins de 2 ans, les signes méningés peuvent être absents. Chez les enfants de moins de deux mois, les symptômes cliniques de la méningite sont non spécifiques, surtout aux premiers stades de la maladie. Fièvre, hypothermie, dystrophie, somnolence, vomissements et irritabilité sont souvent observés. Plus tard, des crises d'épilepsie, des cris stridents, un bombement et une tension de la grande fontanelle peuvent s'y ajouter. Quelques jours plus tard, les jeunes enfants peuvent développer un épanchement sous-dural, se manifestant par des crises d'épilepsie, une fièvre persistante et une hydrocéphalie.

Chez les personnes âgées, les symptômes peuvent également être non spécifiques (par exemple, léthargie avec ou sans fièvre), et les signes méningés peuvent être absents ou insignifiants. Dans ce cas, la limitation des mouvements du cou (dans toutes les directions) peut être due à une arthrite, ce qui ne doit pas être confondu avec des manifestations de méningisme.

Méningite partiellement traitée. Lorsqu'une otite moyenne ou une sinusite est détectée chez un patient à un stade précoce de la maladie, avant même l'apparition des signes typiques de méningite, une antibiothérapie est généralement prescrite. Certains médicaments peuvent partiellement (mais temporairement) inhiber le processus infectieux, ce qui se manifeste par un ralentissement de la progression de la maladie et une atténuation des symptômes méningés. Une telle situation complique considérablement le diagnostic de méningite.

Diagnostic de la méningite bactérienne aiguë

Chez les enfants de moins de 2 ans, la présence de fièvre, de léthargie ou d'irritabilité, de cris aigus, d'un bombement de la fontanelle pariétale, de signes méningés ou d'hypothermie doit faire suspecter une méningite bactérienne aiguë. De même, chez les enfants plus âgés et les adultes, une méningite bactérienne doit être évoquée en cas de signes méningés, d'altération inexpliquée de la conscience, surtout en présence de fièvre et de facteurs de risque.

La méningite bactérienne aiguë, en particulier la méningite à méningocoque, pouvant être mortelle en quelques heures, nécessite un diagnostic et un traitement immédiats. Une ponction lombaire en urgence et l'instauration d'un traitement antibiotique et glucocorticoïde sans attendre les résultats des analyses de laboratoire sont indiquées.

La pression du LCR peut être élevée. Les frottis colorés au Gram révèlent la présence d'organismes dans le LCR chez 80 % des patients. Le nombre de neutrophiles dans le LCR est généralement supérieur à 2 000/μL. La glycémie est réduite à moins de 40 mg/dL en raison d'une altération du transport du glucose dans le SNC et de son captation par les neutrophiles et les bactéries. Le taux de protéines est généralement supérieur à 100 mg/dL. Les cultures sont positives dans 90 % des cas; elles peuvent être faussement négatives chez les patients partiellement traités. Les tests d'agglutination au latex sont utilisés pour détecter les antigènes des méningocoques, d'Haemophilus influenzae de type B, des pneumocoques, des streptocoques du groupe B et d'E. coli K1. Le lysat d'amoebocytes de limule est utilisé pour détecter l'endotoxine des bactéries à Gram négatif dans le sang (test LAL). Le test LAL et la réaction d'agglutination au latex permettent d'identifier les agents pathogènes en cas de méningite partiellement traitée et de méningite sur fond d'immunodéficience, ainsi que lorsque l'agent pathogène n'est pas isolé du liquide céphalo-rachidien. La PCR permet d'identifier l'agent pathogène dans des situations similaires.

Le scanner est normal ou montre une diminution de la taille des ventricules, un effacement des sillons et une augmentation de la densité sur les surfaces convexes des hémisphères. L'IRM au gadolinium est la meilleure méthode pour diagnostiquer une inflammation sous-arachnoïdienne. Les images obtenues doivent être examinées attentivement à la recherche de signes d'abcès cérébral, d'infection des sinus paranasaux et de l'apophyse mastoïde, de fractures du crâne et de malformations congénitales. Plus tard, après plusieurs jours ou semaines, des infarctus veineux ou une hydrocéphalie communicante peuvent être détectés.

Un certain nombre de maladies infectieuses et non infectieuses peuvent ressembler à une méningite bactérienne, et leur différenciation est facilitée par le tableau clinique associé aux résultats de la tomodensitométrie et de l'analyse du liquide céphalorachidien. Malgré la fièvre, les céphalées et la raideur de la nuque, la méningite virale est beaucoup plus bénigne et présente d'autres modifications du liquide céphalorachidien. Une apparition brutale et brutale de la maladie, des céphalées intenses et une raideur de la nuque sont également caractéristiques d'une hémorragie sous-arachnoïdienne, mais sans fièvre, la tomodensitométrie montre une hémorragie et le LCR contient un grand nombre d'érythrocytes ou est de couleur xanthochrome. Un abcès cérébral s'accompagne de fièvre, de céphalées et d'altérations de la conscience, mais une raideur de la nuque n'est pas caractéristique, sauf si le contenu de l'abcès pénètre dans l'espace contenant le liquide céphalorachidien, avec une évolution fulgurante d'une méningite secondaire. Les maladies infectieuses généralisées sévères (p. ex., sepsis, endocardite infectieuse) peuvent s'accompagner d'une altération de la conscience, d'une augmentation de la température corporelle et d'une diminution de la perfusion tissulaire, mais sans raideur des muscles occipitaux, et le LCR est normal ou légèrement leucocytosé. Un blocage des amygdales cérébelleuses peut entraîner une altération secondaire de la conscience (due à une hydrocéphalie obstructive) et une raideur des muscles du cou, mais sans fièvre, et la cause réelle est facilement diagnostiquée par tomodensitométrie ou IRM. Une fièvre modérée et des céphalées, des altérations de l'état mental et une inflammation des méninges sont observées dans les vascularites cérébrales (p. ex., lupus) et les thromboses veineuses, mais les modifications du LCR dans ces maladies sont similaires à celles de l'encéphalite virale.

L'apparition brutale de la maladie, son évolution fulminante, les manifestations cliniques et les résultats des examens du LCR en cas de méningite fongique ou de méningo-encéphalite amibienne (Naegleria) sont pratiquement impossibles à distinguer du tableau d'une méningite bactérienne. La coloration de Gram et les cultures standard ne permettent pas de détecter les bactéries. L'examen microscopique du liquide céphalorachidien et l'ensemencement sur milieux nutritifs sélectifs permettent de détecter le champignon. Des mouvements caractéristiques des amibes sont observés lors de l'examen du LCR non centrifugé par la méthode de la goutte épaisse; un ensemencement sur milieux sélectifs est également réalisé. La méningite tuberculeuse se caractérise par une évolution subaiguë ou chronique, à de rares exceptions près; quant à la nature des modifications, le LCR de la tuberculose occupe une place intermédiaire entre la méningite bactérienne aiguë et la méningite aseptique; des méthodes de coloration spéciales (pour les bactéries acido-résistantes ou l'immunofluorescence) sont utilisées pour confirmer le diagnostic.

Les analyses sanguines comprennent une culture (une hémoculture positive est obtenue dans 50 % des cas), un bilan sanguin général avec numération leucocytaire, un bilan biochimique sanguin (électrolytes, glycémie, azote résiduel et urée) et un coagulogramme. La surveillance de la teneur en Na du plasma sanguin est effectuée pour détecter un SIADH. Le suivi des paramètres du coagulogramme permet de ne pas manquer l'apparition d'une CIVD. Des cultures d'urine, de sécrétions nasopharyngées, de sécrétions respiratoires et d'écoulements de lésions cutanées sont réalisées.

Un syndrome de Waterhouse-Friderichsen peut être suspecté lorsqu'un patient présentant une forte fièvre ne se remet pas du choc malgré un traitement adéquat, ou lorsqu'il développe soudainement une éruption hémorragique et des signes de CIVD. Le taux de cortisol est mesuré et une tomodensitométrie, une IRM ou une échographie des glandes surrénales est réalisée.

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Pronostic et traitement de la méningite bactérienne aiguë

Un traitement antibactérien et symptomatique associé à un diagnostic précoce de la maladie a permis de réduire le taux de mortalité de la méningite bactérienne aiguë à moins de 10 %. Cependant, en cas de diagnostic tardif, chez les nouveau-nés, les personnes âgées et les personnes immunodéprimées, le taux de mortalité reste élevé. Le pronostic est défavorable en cas de leucopénie persistante ou de développement d'un syndrome de Waterhouse-Friderichsen. Les survivants peuvent présenter une surdité et des symptômes de lésions d'autres nerfs crâniens, un infarctus cérébral, des convulsions répétées et des troubles mentaux.

En cas de suspicion de méningite bactérienne aiguë, un traitement antibiotique et glucocorticoïde est instauré immédiatement après la mise en culture des échantillons de sang et de LCR. Dans les cas moins graves et en cas de doute diagnostique, l'antibiothérapie peut être retardée jusqu'à l'obtention des résultats du LCR. Instaurer une antibiothérapie avant la ponction lombaire augmente légèrement le risque de résultats bactériologiques faussement négatifs, notamment en cas d'infection pneumococcique, mais n'affecte pas les résultats des autres examens.

La dexaméthasone, à la dose de 0,15 mg/kg chez l'enfant et de 10 mg par voie intraveineuse chez l'adulte toutes les 6 heures, doit être débutée 15 minutes avant la première dose d'antibiotiques et poursuivie pendant 4 jours. La dexaméthasone peut prévenir la perte auditive et d'autres complications neurologiques en inhibant la libération de cytokines pro-inflammatoires lors de la lyse bactérienne par les antibiotiques. La dexaméthasone ne doit pas être administrée aux patients immunodéprimés afin de ne pas compromettre les défenses immunitaires en cas de méningite aseptique. Si l'agent pathogène n'est pas isolé du liquide céphalorachidien, il est conseillé de compléter le traitement par des antituberculeux. Si la culture ne se développe pas ou est identifiée après 24 à 48 heures, l'administration de glucocorticoïdes doit être interrompue; une administration de glucocorticoïdes pendant plus de 24 heures sans couverture antibiotique adéquate peut aggraver le processus infectieux. De plus, les glucocorticoïdes empêchent la vancomycine de pénétrer la barrière hémato-encéphalique; la dose de vancomycine doit donc être augmentée.

En cas de doute sur l'exactitude des résultats du LCR, la ponction lombaire peut être répétée après 8 à 24 heures (ou plus tôt si l'état du patient s'aggrave). Si le tableau clinique et les résultats finaux du LCR confirment le diagnostic de méningite aseptique, le traitement antibiotique doit être interrompu. Si l'état du patient reste grave malgré l'antibiothérapie (risquant d'entraîner un résultat de culture faussement négatif), le traitement antibiotique n'est pas arrêté.

Le choix de l'antibiotique dépend du type d'agent pathogène et de l'âge du patient. Les céphalosporines de troisième génération (par exemple, ceftriaxone, céfotaxime) sont généralement universellement efficaces contre la plupart des agents pathogènes isolés chez des patients de tous âges. À la place des céphalosporines de troisième génération, on peut prescrire aux enfants la céfépime, une céphalosporine de quatrième génération; de plus, la céfépime est indiquée dans la méningite à Pseudomonas aeruginosa. Actuellement, en raison de la résistance croissante des pneumocoques aux céphalosporines, on tente de les remplacer par la vancomycine, en association avec la rifampicine (ou sans). L'ampicilline a conservé son efficacité contre la Listeria. Bien que les aminosides pénètrent difficilement la barrière hémato-encéphalique, ils sont toujours utilisés pour le traitement empirique de la méningite à Gram négatif chez le nouveau-né. Après clarification de l'étiologie de la maladie sur la base des résultats des analyses bactériologiques, l'antibiothérapie est ajustée.

Après le début de l'antibiothérapie, la stérilité et la cytose du liquide céphalorachidien sont surveillées en permanence toutes les 24 à 48 heures. Le traitement antibiotique est poursuivi pendant au moins une semaine après normalisation de la température corporelle et amélioration des paramètres du LCR (une normalisation complète peut nécessiter plusieurs semaines). La posologie des antibiotiques n'est pas réduite après l'amélioration clinique, car la diminution du processus inflammatoire des membranes entraîne une diminution de leur perméabilité au médicament.

Doses d'antibiotiques intraveineux pour la méningite bactérienne

	Dosage
Antibiotique	Enfants	Adultes
Ceftriaxone	50 mg/kg toutes les 12 heures	2 g toutes les 12 heures
Céfotaxime	50 mg/kg	2 g toutes les 4 à 6 heures
Ceftazidime	50 mg/kg toutes les 8 heures	2 g toutes les 8 heures
Céfépime	2 g toutes les 12 heures	2 g/z 8-12 h
Ampicilline	75 mg/kg	2 à 3 g toutes les 4 heures
Pénicilline G	4 millions d'unités en 4 heures	4 millions d'unités en 4 heures
Nafcilline et oxacilline	50 mg/kg	2 g toutes les 4 heures
Vancomycine	15 mg/kg	500-750 mg toutes les 6 heures
Gentamicine et tobramycine	2,5 mg/kg	2 mg/kg toutes les 8 heures
Amikacine	10 mg/kg	7,5 mg/kg toutes les 12 heures
Rifampicine	6,7 mg/kg	600 mg toutes les 24 heures
Chloramphénicol	25 mg/kg	1 g toutes les 6 heures

La fonction rénale doit être surveillée.

Le traitement symptomatique vise à normaliser la température corporelle, à stopper l'œdème, à corriger les troubles électrolytiques, les convulsions et l'état de choc. En cas de suspicion de syndrome de Waterhouse-Friderichsen, des doses élevées d'hydrocortisone sont prescrites (100 à 200 mg par voie intraveineuse toutes les 4 heures ou en perfusion continue après un bolus initial); l'absence de données sur la concentration sanguine de l'hormone ne constitue pas une raison pour retarder le traitement.

Dans les cas graves d'œdème cérébral, la quantité de liquide administrée est contrôlée et une hyperventilation contrôlée (PaCO2, 25-30 mm Hg), du mannitol (0,25-1,0 g/kg IV) et de la dexaméthasone (4 mg IV toutes les 4 heures) sont prescrits pour prévenir les hernies centrales _et transtentorielles; la pression intracrânienne est surveillée. Si les ventricules augmentent de volume, une surveillance de la pression intracrânienne est instaurée et les ventricules sont drainés pour éliminer l'excès de liquide céphalorachidien, mais le pronostic est généralement défavorable.

Chez le jeune enfant, en cas d'épanchement sous-dural, il est nécessaire d'éliminer le liquide par des ponctions sous-durales quotidiennes répétées à travers les sutures crâniennes. La quantité de liquide céphalorachidien prélevée de chaque côté ne doit pas dépasser 20 ml/jour afin d'éviter le déplacement de la substance cérébrale. Si l'épanchement persiste 3 à 4 semaines malgré les ponctions, une intervention chirurgicale avec excision éventuelle de la membrane sous-durale est indiquée.

En cas de méningite à méningocoque sévère, il est conseillé de prescrire de la drotrécogine alfa (protéine C activée) pour supprimer efficacement la réponse inflammatoire. Lorsqu'un sepsis se développe sur fond de méningite, le risque d'hémorragie intracrânienne augmente fortement, que le patient reçoive ou non de la drotrécogine alfa.

Prévention de la méningite bactérienne aiguë

Il est recommandé à tous les enfants de recevoir un vaccin conjugué antipneumococcique 7-valent, couvrant plus de 80 % des micro-organismes responsables de la méningite. Le vaccin anti-Haemophilus, standard et hautement efficace, est administré dès l'âge de deux mois. Le vaccin antiméningococcique quadrivalent est administré aux enfants présentant un déficit immunitaire ou une asplénie fonctionnelle dès l'âge de deux ans; les voyageurs se rendant dans les zones d'endémie et le personnel médical de laboratoire manipulant directement des échantillons de méningocoque dans leur pratique quotidienne sont également vaccinés. Il est conseillé de vacciner contre le méningocoque les étudiants en internat et les conscrits des forces armées.

Afin de limiter la transmission aérienne, un patient atteint de méningite est placé dans une boîte spéciale avec isolement respiratoire pendant au moins les 24 premières heures. Des gants, des masques et des blouses médicales sont utilisés. Une prophylaxie post-exposition doit être mise en œuvre auprès des membres de la famille du patient, du personnel médical et des autres personnes ayant été en contact étroit avec le patient. En cas de méningite à méningocoque, elle consiste en une vaccination par un vaccin antiméningococcique (pour prévenir la propagation) et par la rifampicine orale pendant 48 heures (adultes: 600 mg 2 fois par jour; enfants: 10 mg/kg 2 fois par jour; nouveau-nés: 5 mg/kg 2 fois par jour). Une injection intramusculaire unique de ceftriaxone (adultes: 250 mg; enfants: 125 mg) ou une dose unique de 500 mg de ciprofloxacine par voie orale (uniquement pour les adultes) sont également autorisées. Pour la prévention de l'infection hémophilique, la rifampicine est administrée par voie orale à la dose de 20 mg/kg une fois par jour (sans dépasser 600 mg/jour) pendant 4 jours. Il n'existe pas de consensus concernant la mise en œuvre d'une prophylaxie post-exposition chez les jeunes enfants (moins de 2 ans) en maternelle et en crèche. Après un contact avec une infection pneumococcique, la chimioprophylaxie n'est généralement pas réalisée.