Méningite aseptique

La méningite aseptique est une inflammation des méninges avec pléocytose lymphocytaire dans le liquide céphalo-rachidien en l'absence d'agent pathogène selon les résultats d'une étude bactériologique biochimique du LCR.

La cause la plus fréquente de méningite aseptique est virale; d'autres causes peuvent être infectieuses ou non. La maladie se manifeste par de la fièvre, des céphalées et des symptômes méningés. La méningite aseptique d'origine virale guérit généralement spontanément. Le traitement est symptomatique.

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Quelles sont les causes de la méningite aseptique?

La méningite aseptique se développe sous l'influence de causes infectieuses (par exemple, rickettsies, spirochètes, parasites) et non infectieuses (par exemple, tumeurs et kystes intracrâniens, médicaments de chimiothérapie, maladies systémiques).

Les entérovirus, principalement les virus ECHO et Coxsackie, sont les principaux agents responsables. Les oreillons sont fréquents dans de nombreux pays; ils sont devenus rares aux États-Unis grâce aux programmes de vaccination. Les entérovirus et les oreillons se contractent par voie respiratoire ou gastro-intestinale et se disséminent par voie hématogène. La méningite de Mollaret est une méningite séreuse récurrente bénigne caractérisée par la présence de gros monocytes atypiques (que l'on croyait auparavant être des cellules endothéliales) dans le LCR; le virus herpès simplex de type II ou d'autres virus en seraient la cause. Les virus responsables d'encéphalites provoquent généralement aussi une méningite séreuse légère.

Certaines bactéries, notamment les spirochètes (agents responsables de la syphilis, de la borréliose de Lyme et de la leptospirose) et les rickettsies (agents responsables du typhus, de la fièvre pourprée des montagnes Rocheuses et de l'ehrlichiose), peuvent également être responsables de la méningite aseptique. Les modifications pathologiques du LCR peuvent être transitoires ou persistantes. Dans plusieurs maladies infectieuses bactériennes – mastoïdite, sinusite, abcès cérébral et endocardite infectieuse –, on observe des modifications réactives du liquide céphalorachidien caractéristiques de la méningite aseptique. Cela est dû au fait que le processus inflammatoire généralisé induit le développement d'une vascularite systémique et d'une pléocytose réactive dans le LCR, même en l'absence de bactéries.

Causes de la méningite aseptique

Infection	Exemples
Bactérien	Brucellose, maladie des griffes du chat, maladie de Whipple cérébrale, leptospirose, maladie de Lyme (neuroborréliose), lymphogranulomatose vénérienne, infection à mycoplasmes, infection à rickettsies, syphilis, tuberculose
Réactions d'hypersensibilité post-infectieuses	Possible pour de nombreuses infections virales (par exemple, rougeole, rubéole, variole, vaccine, varicelle)
Viral	Varicelle; virus Coxsackie, virus ECHO; polio; fièvre du Nil occidental; encéphalite équine de l'Est et de l'Ouest; virus de l'herpès simplex; infection par le VIH, infection à cytomégalovirus; hépatite infectieuse; mononucléose infectieuse; chorioméningite lymphocytaire; oreillons; encéphalite de Saint-Louis
Champignons et parasites	Amibiase, coccidioïdomycose, cryptococcose, paludisme, neurocysticercose, toxoplasmose, trichinose

Non infectieux

Médicaments	Azathioprine, carbamazépine, ciprofloxacine, cytosine arabinoside (dose élevée), immunoglobuline, muromonab CD3, isoniazide, AINS (ibuprofène, naproxène, sulindac, tolmétine), anticorps monoclonal 0KT3, pénicilline, phénazopyridine, ranitidine, triméthoprime-sulfaméthoxazole
Lésions des méninges	Maladie de Behçet avec atteinte du système nerveux, fuite d'une tumeur épidermoïde intracrânienne ou d'un épanchement de craniopharyngiome dans le LCR, leucémie méningée, tumeurs de la dure-mère, sarcoïdose
Processus paraméningés	Tumeur cérébrale, sinusite ou otite chronique, sclérose en plaques, accident vasculaire cérébral
Réaction à l'administration endolombaire de médicaments	Air, antibiotiques, médicaments chimiothérapeutiques, anesthésiques rachidiens, iophendilate, autres colorants
Réaction à l'introduction du vaccin	Pour beaucoup, notamment pour la coqueluche, la rage et la variole
Autre	Méningite au plomb, méningite de Mollaret

Dans ce contexte, le terme « aseptique » désigne les cas où les bactéries ne sont pas détectées par bactérioscopie et culture de routine. Ces cas incluent certaines infections bactériennes.

Les champignons et les protozoaires peuvent provoquer une méningite purulente avec développement d'une septicémie et modifications du liquide céphalo-rachidien, caractéristiques de la méningite bactérienne, à la différence que les agents pathogènes ne sont pas détectés par bactérioscopie d'un frottis coloré et sont donc classés dans cette catégorie.

Les causes non infectieuses d'inflammation méningée comprennent l'infiltration tumorale, la rupture du contenu d'un kyste intracrânien dans le liquide céphalorachidien, l'administration endolombaire de médicaments, l'intoxication au plomb et l'irritation due aux produits de contraste. Une inflammation réactionnelle peut se développer suite à une hypersensibilité à l'administration systémique de médicaments. Les réactions d'hypersensibilité les plus fréquentes sont causées par les AINS (en particulier l'ibuprofène), les antimicrobiens (en particulier les sulfamides) et les immunomodulateurs (immunoglobulines intraveineuses, anticorps monoclonaux, ciclosporine, vaccins).

Symptômes de la méningite aseptique

La méningite aseptique faisant suite à un syndrome pseudo-grippal prémorbide (sans écoulement nasal) se manifeste par de la fièvre et des céphalées. Les signes méningés sont moins prononcés et se développent plus lentement que dans la méningite bactérienne aiguë. L'état général du patient est satisfaisant, avec une prédominance de symptômes systémiques ou aspécifiques. Il n'y a pas de symptômes neurologiques focaux. Chez les patients présentant une inflammation non infectieuse des méninges, la température corporelle est généralement normale.

Diagnostic de la méningite aseptique

Une méningite aseptique est suspectée en présence de fièvre, de céphalées et de symptômes méningés. Avant de réaliser une ponction lombaire, il est nécessaire de réaliser une TDM ou une IRM du crâne, notamment en cas de suspicion d'un processus intracrânien occupant de l'espace (en présence de symptômes neurologiques focaux ou d'œdème de la papille optique). Les modifications du LCR dans la méningite aseptique se réduisent à une augmentation modérée ou significative de la pression intracrânienne et à une pléocytose lymphocytaire comprise entre 10 et plus de 1 000 cellules/μl. Au tout début de la maladie, un faible nombre de neutrophiles peut être détecté. La glycémie dans le LCR est dans les limites de la normale, tandis que les protéines sont dans les limites de la normale ou légèrement augmentées. Pour identifier le virus, une PCR est réalisée sur un échantillon de LCR; la méningite de Mollaret est notamment confirmée par la détection de l'ADN du virus herpès simplex de type II dans l'échantillon de LCR. Une méningite aseptique réactive à l'administration de médicaments est un diagnostic d'exclusion. L'algorithme de diagnostic est formé sur la base de données cliniques et anamnestiques, ce qui implique une recherche ciblée parmi un certain nombre d'agents pathogènes possibles (rickettsiose, borréliose de Lyme, syphilis, etc.).

Le diagnostic différentiel entre une méningite bactérienne, nécessitant un traitement spécifique urgent, et une méningite aseptique, qui n'en nécessite pas, est parfois problématique. La détection d'une neutrophilie, même mineure, dans le liquide céphalorachidien, acceptable au stade précoce d'une méningite virale, doit être interprétée en faveur d'une méningite bactérienne au stade précoce. Les paramètres du LCR sont également similaires en cas de méningite bactérienne partiellement traitée et de méningite aseptique. Les représentants de Listeria spp., d'une part, ne sont pratiquement pas identifiés par bactérioscopie d'un frottis coloré au Gram, mais d'autre part, ils induisent une réaction monocytaire dans le liquide céphalorachidien, ce qui doit être interprété en faveur d'une méningite aseptique plutôt que bactérienne. Il est bien connu que le bacille tuberculeux est très difficile à détecter par bactérioscopie et que les modifications des paramètres du liquide céphalorachidien dans la tuberculose sont presque identiques à celles de la méningite aseptique; Cependant, pour confirmer le diagnostic de méningite tuberculeuse, ils s'appuient sur les résultats d'un examen clinique, ainsi que sur un taux élevé de protéines et une concentration modérément réduite de glucose dans le LCR. Parfois, l'hypertension intracrânienne idiopathique se manifeste sous le couvert d'une méningite aseptique.

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Traitement de la méningite aseptique

Dans la plupart des cas, le diagnostic de méningite aseptique est évident; le traitement comprend une réhydratation obligatoire, des analgésiques et des antipyrétiques. Si l'examen ne permet pas d'exclure complètement une listériose, une méningite bactérienne partiellement traitée ou précoce, le patient se voit prescrire des antibiotiques efficaces contre les agents pathogènes traditionnels de la méningite bactérienne jusqu'à l'obtention des résultats définitifs de l'analyse du liquide céphalorachidien. En cas de méningite aseptique réactive, l'arrêt du médicament responsable entraîne généralement un soulagement rapide des symptômes. L'acyclovir est prescrit pour le traitement de la méningite de Mollaret.