Varices du vagin et des organes génitaux externes chez la femme enceinte

Les varices chez les femmes enceintes sont une pathologie répandue diagnostiquée chez une femme sur cinq en âge de procréer, et l'évolution de la maladie dans 96% des cas est corrélée à la grossesse et à l'accouchement. Le plus souvent, il se manifeste dans le système d'une grande veine saphène externe, moins souvent petite, et commence par des affluents du tronc de la veine au bas des jambes. L'expansion des veines du vagin et des organes génitaux externes est un symptôme relativement rare de la maladie, mais elle nécessite une grande attention, car les nœuds variqueux de cette localisation sont dangereux pour les complications.

Le ralentissement du flux sanguin dans les varices et l’équilibre instable entre les systèmes d’hémostase et de fibrinolyse constituent l’arrière-plan dans lequel se produit le processus de thrombus intravasculaire lorsque la paroi vasculaire est endommagée. Les antécédents de varices de la vulve et du vagin constituent l’un des principaux facteurs de risque de thrombose veineuse en obstétrique.

Symptômes de varices du vagin pendant la grossesse

Les symptômes cliniques des varices du vagin et des organes génitaux externes sont assez typiques et se manifestent pendant la grossesse et l'accouchement (après l'accouchement, les varices présentant cette localisation disparaissent généralement presque). Avec des varices externes chez 60% des femmes enceintes, la maladie reste au stade de la compensation (aucune plainte sous forme de sensations subjectives), 40% présentent des signes de décompensation. Le symptôme principal est l'apparition d'une douleur chronique dans la région de la vulve et du vagin du personnage tirant, douloureux, terne et brûlant avec irradiation des membres inférieurs provoquée par des charges statiques et dynamiques prolongées. Chez certains patients, il existe des crises douloureuses, des exacerbations intermittentes provoquées par des causes exogènes (refroidissement, surmenage, stress) et endogènes (exacerbation de maladies chroniques des organes internes).

En plus de la douleur, la plupart des patients ont une sensation de malaise et une sensation de lourdeur dans la vulve et le vagin. Un symptôme moins fréquent est la dyspareunie (douleur et inconfort pendant et après les rapports sexuels).

Diagnostic des varices du vagin chez la femme enceinte

Un examen gynécologique est une étape importante du diagnostic de cette pathologie. Lors de l'examen des grandes lèvres, il est possible de détecter une télangiectasie, des ganglions variqueux, une tortuosité de la paroi veineuse, une hyperhémie, une cyanose de la peau et des muqueuses. Au cours de l'examen vaginal bimanuel et de l'examen à l'aide de miroirs, une douleur aiguë, une cyanose de la membrane muqueuse, un œdème, une hypertrophie, des vaisseaux dilatés, tortueux, compactés et thrombosés, déterminent la leucorée (augmentation de la quantité de blancheur aqueuse). Une autre méthode de recherche pour les varices de la localisation indiquée est l'étude de la fonction hémostatique: détermination du temps de coagulation du sang, de l'indice de prothrombine, de la tolérance plasmatique de l'héparine, du temps de récupération du plasma, de la détermination de la concentration en fibrinogène, des complexes monomères de fibrine solubles, de l'antithrombine III, de l'activité fibrinolytique du sang, du test de l'autoagulation.

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Tactiques de gestion du patient

En pratique obstétricale, les tactiques de prise en charge de la patiente doivent être considérées séparément pendant la grossesse, le travail et la période post-partum.

La grossesse implique le respect des principes généraux et la conduite du traitement médicamenteux. Principes généraux de référence pour tous les groupes de femmes enceintes atteintes de varices:

• dispensaire d'observation du chirurgien et de l'obstétricien-gynécologue;
• régime alimentaire (aliments complets, variés, faciles à digérer et riches en vitamines);
• prévention de la constipation (enrichissement du régime alimentaire en produits à base de lait fermenté, fibres végétales);
• limiter les efforts physiques importants;
• normalisation des conditions de travail et de repos;
• séjour quotidien en position horizontale avec un bassin surélevé de 25-30 ° 3 fois 30 minutes chacun;
• Thérapie par l’exercice (exercices visant à améliorer la fonction de la pompe musculo-veineuse);
• contrôle dynamique du coagulogramme (une fois toutes les 2 semaines).

Le principe de base de la pharmacothérapie est l’utilisation de médicaments dotés de propriétés veinotoniques et angioprotectives (endothélon, diovenor, escuzan) et antiagrégants (fraxiparine, trental, curantil, aspirine). De plus, il faut tenir compte du fait que, malgré l'hypercoagulation à la veille de l'accouchement, l'hypocoagulation et une tendance aux pertes de sang importantes pendant l'accouchement et au début du post-partum sont caractéristiques des femmes atteintes de varices. Ce fait implique la nécessité d'un apport sanguin chez les patients atteints de maladie variqueuse. La méthode la plus optimale dans ce cas est la méthode d'auto-don (acquisition de son propre plasma à partir de la 32e semaine de grossesse en 2 étapes avec une pause de sept jours dans un volume de 600 ml). Dans 74% des cas, une insuffisance foetoplacentaire compensée ou sous-compensée est diagnostiquée, ce qui nécessite l'utilisation de médicaments qui améliorent la fonction du complexe fœto-placentaire. Un principe important de la thérapie est également la conduite d'une thérapie psycho-corrective, qui inclut l'inclusion de médicaments sédatifs (Percen, Sedasin, extrait de valériane) dans le complexe thérapeutique de drogues.

L'accouchement chez les patients atteints de varices des organes génitaux externes et du vagin nécessite une attention particulière, car c'est pendant cette période que le risque de saignement et de complications thromboemboliques est élevé. En même temps, en ce qui concerne les lésions des nœuds variqueux, la fin du deuxième stade du travail est la plus dangereuse, c’est-à-dire le moment de l’insertion et de la coupe de la tête. Lors de chacune des tentatives visant à prévenir le débordement des ganglions variqueux avec le sang, il est nécessaire de pincer doucement le tissu avec les veines variqueuses avec la paume de la main à travers une couche stérile. Pour la prévention de la rupture des ganglions variqueux, il convient de pratiquer une périnéotomie, ce qui permet souvent d'éviter la rupture de la vulve et des tissus vaginaux affectés par les varices. Lorsque vous essayez d'épisiotomie, vous pouvez blesser l'invisible sous la peau des nœuds variqueux.

La rupture des ganglions variqueux, des veines du vagin et des organes génitaux externes est accompagnée d'un saignement actif immédiatement après la naissance du fœtus. Dans ce cas, ils procèdent immédiatement à l'examen de la membrane muqueuse du vagin, isolent les extrémités des vaisseaux rompus des tissus adjacents et les bandent de catgut, puisqu'un clignotement aveugle entraîne une perturbation de l'intégrité des ganglions intacts, une augmentation des saignements et la formation d'hématomes étendus. Ouvrez largement la plaie, allouez un conglomérat de nœuds et cousez-le à plusieurs reprises dans le sens transversal à la longueur du vagin ou des grandes lèvres. Après cela, un préservatif stérile rempli de glace est inséré dans le vagin. Après avoir ligoté les vaisseaux variqueux et suturé la plaie sur les grandes lèvres, une bulle de glace leur est appliquée pendant 30 à 40 minutes.

En cas d'échec de la tentative de scintillement et d'application de ligatures sur les vaisseaux saignants des parois vaginales, une tamponnade vaginale serrée avec de la gaze trempée dans une solution d'acide aminocaproïque ou une solution isotonique de chlorure de sodium pendant 24 heures ou plus est recommandée. Dans le même but, il faut insérer de la glace dans le vagin et tamponner le rectum avec une gaze imbibée de vaseline.

Avec les varices marquées de la vulve et du vagin, la césarienne est indiquée.

Dans la période post-partum, une montée précoce (12 heures après l'accouchement) et une thérapie par l'exercice sont recommandées. Pour les mères présentant des varices sévèrement exprimées des organes mouillés et génitaux externes, ainsi que après un accouchement opératoire, après 6 heures, la fraxiparine est administrée par voie sous-cutanée à 0,3 ml dans les tissus de la surface antérolatérale de l'abdomen (en tenant compte des indicateurs de thromboélastogramme et de coagulogramme).

Ainsi, les varices du vagin et des organes génitaux externes pendant la grossesse et l'accouchement augmentent considérablement le risque de saignement et de complications thrombotiques, ce qui nécessite une attention particulière et des tactiques obstétricales spéciales. L'application stricte d'une prophylaxie adéquate pendant la grossesse, le respect des principes d'accouchement et du post-partum chez les femmes atteintes de varices des organes génitaux externes et du vagin peuvent réduire de manière significative l'incidence des complications dans cette cohorte de femmes enceintes.

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