Varices du vagin et des organes génitaux externes chez la femme enceinte

Les varices chez la femme enceinte sont une pathologie fréquente, diagnostiquée chez une femme sur cinq en âge de procréer. Dans 96 % des cas, leur apparition est liée à la grossesse et à l'accouchement. Elles se manifestent le plus souvent dans le système de la grande veine saphène, plus rarement dans celui de la petite veine saphène, et prennent naissance dans les affluents de la veine tronculaire au niveau du tibia. Les varices du vagin et des organes génitaux externes sont un symptôme relativement rare, mais nécessitent une attention particulière, car les varices de cette localisation sont dangereuses en raison de leurs complications.

Le ralentissement du flux sanguin dans les varices et l'équilibre instable entre les systèmes d'hémostase et de fibrinolyse sont à l'origine du processus de coup de tonnerre intravasculaire lorsque la paroi vasculaire est endommagée. Les antécédents de varices des organes génitaux externes et du vagin constituent l'un des principaux facteurs de risque de thrombose veineuse en pratique obstétricale.

Symptômes des varices vaginales pendant la grossesse

Les symptômes cliniques des varices du vagin et des organes génitaux externes sont assez typiques et se manifestent pendant la grossesse et l'accouchement (après l'accouchement, les varices à cet endroit disparaissent généralement). En cas de varices externes, la maladie reste en phase de compensation chez 60 % des femmes enceintes (absence de plaintes subjectives); des signes de décompensation apparaissent chez 40 % d'entre elles. Le principal symptôme est l'apparition de douleurs chroniques vulvaires et vaginales, tiraillantes, sourdes et brûlantes, irradiant vers les membres inférieurs, survenant après des efforts statiques et dynamiques prolongés. Certaines patientes présentent des crises douloureuses, des exacerbations périodiques provoquées par des causes exogènes (froid, fatigue, stress) et endogènes (aggravation de maladies chroniques des organes internes).

Outre la douleur, la plupart des patientes ressentent une gêne et une sensation de lourdeur au niveau de la vulve et du vagin. Un symptôme moins fréquent est la dyspareunie (douleur et gêne pendant et après les rapports sexuels).

Diagnostic des varices du vagin chez la femme enceinte

L'examen gynécologique est une étape importante du diagnostic de cette pathologie. L'examen des grandes lèvres permet de détecter des télangiectasies, des varices, une tortuosité de la paroi veineuse, une hyperémie, une cyanose de la peau et des muqueuses. Le toucher vaginal bimanuel et l'examen au miroir permettent de détecter une douleur aiguë, une cyanose de la muqueuse, son gonflement, une hypertrophie, des vaisseaux dilatés, tortueux, parfois compactés et thrombosés, ainsi qu'une leucorrhée (augmentation de la leucorrhée aqueuse). Une méthode complémentaire d'examen des varices de la localisation spécifiée est l'étude de la fonction hémostatique: détermination du temps de coagulation, de l'indice de prothrombine, de la tolérance plasmatique à l'héparine, du temps de recalcification plasmatique, de la concentration de fibrinogène, des complexes monomères de fibrine solubles, de l'antithrombine III, de l'activité fibrinolytique du sang et réalisation d'un test d'autocoagulation.

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Tactiques de gestion des patients

En pratique obstétricale, les tactiques de prise en charge des patients doivent être envisagées séparément pendant la grossesse, l’accouchement et la période post-partum.

La prise en charge de la grossesse implique à la fois des principes généraux et un traitement médicamenteux. Principes généraux de prise en charge pour tous les groupes de femmes enceintes présentant des varices:

• observation ambulatoire par un chirurgien et un gynécologue-obstétricien;
• régime alimentaire (aliment complet, varié, facilement digestible et riche en vitamines);
• prévention de la constipation (enrichissement de l'alimentation avec des produits laitiers fermentés et des fibres végétales);
• limitation de l’activité physique significative;
• normalisation des conditions de travail et de repos;
• rester quotidiennement en position horizontale avec le bassin surélevé de 25-30° 3 fois pendant 30 minutes;
• Physiothérapie (exercices visant à améliorer la fonction de la pompe musculo-veineuse);
• surveillance dynamique du coagulogramme (une fois toutes les 2 semaines).

Le principe fondamental du traitement médicamenteux repose sur l'utilisation de médicaments aux propriétés veinotoniques et angioprotectrices (endotélon, diovenor, escusan), ainsi que d'antiagrégants plaquettaires (fraxiparine, trental, curantil, aspirine). De plus, il est important de noter que, malgré une hypercoagulation à la veille de l'accouchement, les femmes atteintes de varices présentent une hypocoagulation et une tendance aux pertes sanguines importantes pendant l'accouchement et au début du post-partum. Ce fait implique la nécessité d'une réserve sanguine chez les patientes présentant des varices. La technique la plus optimale dans ce cas est l'autodonation (préparation de son propre plasma à partir de la 32e semaine de grossesse en deux temps avec une pause de sept jours dans un volume de 600 ml). Dans 74 % des cas, une insuffisance fœtoplacentaire compensée ou sous-compensée est diagnostiquée, ce qui nécessite l'utilisation de médicaments améliorant la fonction du complexe fœtoplacentaire. Un principe important de la thérapie est également la mise en œuvre d'une thérapie psychocorrective, qui implique l'inclusion de médicaments sédatifs (persen, sedasène, extrait de valériane) dans le complexe thérapeutique.

La gestion du travail chez les patientes présentant des varices des organes génitaux externes et du vagin requiert une attention particulière, car c'est durant cette période que le risque de saignement et de complications thromboemboliques est élevé. En termes de lésions variqueuses, la fin de la deuxième phase du travail, c'est-à-dire le moment de l'insertion et de la section de la tête, est la plus dangereuse. À chaque poussée, pour éviter le débordement des varices, il est nécessaire de comprimer délicatement les tissus variqueux avec la paume de la main à travers une couche stérile. Pour prévenir la rupture des varices, une périnéotomie doit être pratiquée, ce qui permet souvent d'éviter la rupture des tissus des organes génitaux externes et du vagin affectés par les varices. Lors d'une épisiotomie, des varices invisibles sous la peau peuvent être lésées.

La rupture des varices, des veines vaginales et des organes génitaux externes s'accompagne d'un saignement actif immédiatement après la naissance du fœtus. Dans ce cas, il faut examiner immédiatement la muqueuse vaginale, isoler les extrémités des vaisseaux rompus des tissus adjacents et les ligaturer avec du catgut, car une suture à l'aveugle peut endommager les ganglions intacts, augmenter les saignements et entraîner la formation d'hématomes étendus. La plaie est largement ouverte, le conglomérat de ganglions est isolé et suturé à plusieurs reprises transversalement à la longueur du vagin ou des grandes lèvres. Un préservatif stérile rempli de glace est ensuite inséré dans le vagin. Après ligature des varices et suture de la plaie sur les grandes lèvres, une poche de glace est appliquée sur celles-ci pendant 30 à 40 minutes.

En cas d'échec de la suture et de la ligature des vaisseaux sanguins des parois vaginales, il est recommandé de tamponner le vagin avec une gaze imbibée d'une solution d'acide aminocaproïque ou d'une solution isotonique de chlorure de sodium pendant 24 heures ou plus. À cette fin, de la glace doit être introduite dans le vagin et le rectum doit être tamponné avec une gaze imbibée de vaseline.

En cas de varices sévères des organes génitaux externes et du vagin, une césarienne est indiquée.

En période post-partum, il est recommandé de se lever tôt (12 heures après l'accouchement) et de pratiquer une thérapie physique. Les femmes en travail présentant des varices vaginales et génitales externes sévères, ainsi que celles ayant accouché chirurgicalement, se voient prescrire 0,3 ml de fraxiparine par voie sous-cutanée dans le tissu de la face antérolatérale de l'abdomen après 6 heures (en tenant compte des paramètres du thromboélastogramme et du coagulogramme).

Ainsi, les varices vaginales et génitales externes pendant la grossesse et l'accouchement augmentent significativement le risque de saignements et de complications thrombotiques, ce qui nécessite une attention particulière et des mesures obstétricales spécifiques. La mise en œuvre rigoureuse d'une prévention adéquate pendant la grossesse et le respect des principes de l'accouchement et de la prise en charge post-partum chez les femmes présentant des varices génitales externes et vaginales peuvent réduire considérablement la fréquence des complications chez ce groupe de femmes enceintes.

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