Grossesses multiples - Prise en charge

Les patientes ayant des grossesses multiples doivent consulter la consultation prénatale plus souvent qu'en cas de grossesse unique: deux fois par mois jusqu'à 28 semaines (date de délivrance du certificat d'incapacité de travail pour cause de grossesse et d'accouchement), après 28 semaines, une fois tous les 7 à 10 jours. Une consultation avec un thérapeute est nécessaire trois fois pendant la grossesse.

Compte tenu des besoins accrus en calories, protéines, minéraux et vitamines lors de grossesses multiples, il convient d'accorder une attention particulière à l'éducation de la femme enceinte en matière d'alimentation équilibrée. Contrairement aux grossesses uniques, une prise de poids totale de 20 à 22 kg est considérée comme optimale lors de grossesses multiples.

Les femmes enceintes ayant des grossesses multiples se voient prescrire un traitement antianémique de la 16e à la 20e semaine (administration orale de médicaments contenant du fer à une dose de 60 à 100 mg/jour et d'acide folique à 1 mg/jour pendant 3 mois).

Afin de prévenir les accouchements prématurés, il est recommandé aux femmes enceintes ayant plusieurs grossesses de limiter leur activité physique et d'augmenter la durée de leurs repos diurnes (trois fois de 1 à 2 heures). Les indications pour la délivrance d'un arrêt maladie sont élargies.

Pour prédire un accouchement prématuré, il est nécessaire d'examiner l'état du col de l'utérus. La méthode de choix est la cervicographie transvaginale, qui permet, outre l'évaluation de la longueur du col, de déterminer l'état de l'orifice interne, ce qui est impossible avec un examen manuel. Les périodes de gestation de 22-24 à 25-27 semaines sont considérées comme « critiques » pour les femmes enceintes ayant des grossesses multiples en termes de risque d'accouchement prématuré. Avec une longueur cervicale ≤ 34 mm à 22-24 semaines, le risque d'accouchement prématuré avant 36 semaines est accru; le critère de risque d'accouchement prématuré à 32-35 semaines est une longueur cervicale ≤ 27 mm, et le critère de risque d'accouchement prématuré « précoce » (avant 32 semaines) est ≤ 19 mm.

Une surveillance échographique dynamique attentive est nécessaire pour un diagnostic précoce du retard de croissance fœtale.

Outre la fœtométrie, en cas de grossesse multiple comme en cas de grossesse unique, l'évaluation de l'état du fœtus (cardiotocographie, Doppler du flux sanguin dans le système mère-placenta-fœtus, profil biophysique) est essentielle pour la prise en charge de la grossesse et de l'accouchement. La détermination de la quantité de liquide amniotique (polyhydramnios et oligohydramnios) dans les deux amnios est essentielle.

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Traitement de la transfusion sanguine fœto-fœtale

La méthode de choix dans le traitement de l'hémotransfusion fœto-fœtale sévère est la coagulation endoscopique au laser des vaisseaux anastomosés du placenta sous contrôle échographique (technique « sonoendoscopique »). L'efficacité de la coagulation endoscopique au laser en cas de grossesse spontanée (naissance d'au moins un enfant vivant) est de 70 %. Cette méthode consiste à introduire un fœtoscope par voie transabdominale dans la cavité amniotique du fœtus receveur. L'association d'une surveillance échographique et d'une inspection visuelle directe au fœtus permet d'examiner la plaque choriale le long de la cloison interfœtale, de détecter et de coaguler les vaisseaux anastomosés. L'intervention chirurgicale se termine par un drainage du liquide amniotique jusqu'à normalisation de son volume. Grâce à la coagulation endoscopique au laser, il est possible de prolonger la grossesse de 14 semaines en moyenne, ce qui entraîne une réduction de la mortalité fœtale intra-utérine de 90 à 29 %.

Une autre méthode de prise en charge des femmes enceintes présentant une HSF prononcée, lorsque la coagulation laser des vaisseaux placentaires anastomosés est impossible, consiste à drainer l'excès de liquide amniotique de la cavité amniotique du fœtus receveur. Ce traitement palliatif, qui peut être utilisé à plusieurs reprises pendant la grossesse, bien qu'il n'élimine pas la cause de l'HSF, permet de réduire la pression intra-amniotique et donc la compression, généralement, du cordon ombilical attaché à la membrane et aux vaisseaux superficiels du placenta, ce qui améliore dans une certaine mesure l'état du fœtus donneur et du fœtus receveur. Parmi les effets positifs de l'amniodrainage, on peut citer la prolongation de la grossesse grâce à la diminution du volume intra-utérin.

L'efficacité de l'amniodrainage réalisé sous contrôle échographique est de 30 à 83 %. La principale différence en termes de résultats périnataux entre la coagulation laser endoscopique et l'amniodrainage répété réside dans la fréquence des troubles neurologiques chez les enfants survivants (5 contre 18 à 37 %, respectivement).

Perfusion artérielle inverse

La perfusion artérielle inversée chez les jumeaux est une pathologie propre à la grossesse monochoriale et est considérée comme la manifestation la plus prononcée de la DFT. Cette pathologie repose sur une altération de la perfusion vasculaire, entraînant le développement d'un fœtus (receveur) aux dépens du fœtus donneur en raison de la présence d'anastomoses artério-artérielles ombilicales. Dans ce cas, le fœtus donneur (« pompe ») ne présente généralement pas d'anomalies structurelles, mais des signes d'hydrocèle sont détectés. Le fœtus receveur (« parasite ») présente toujours de multiples anomalies incompatibles avec la vie: la tête et le cœur peuvent être absents, ou des anomalies importantes de ces organes sont détectées (cœur rudimentaire). Le pronostic du fœtus donneur est également défavorable: en l'absence de correction intra-utérine, la mortalité atteint 50 %. La seule façon de sauver la vie du fœtus donneur est la ligature du cordon ombilical.

Mort intra-utérine d'un des fœtus

La mort intra-utérine d'un des fœtus lors d'une grossesse multiple peut survenir à tout âge gestationnel, entraînant la mort d'un ovule au premier trimestre (20 % des cas) et le développement d'un fœtus dit « de papier » au deuxième trimestre. La fréquence moyenne de décès d'un ou des deux fœtus en début de grossesse est de 5 % (2 % en cas de grossesse unique). La fréquence de mort intra-utérine tardive (aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse) d'un des fœtus est de 0,5 à 6,8 % chez les jumeaux et de 11 à 17 % chez les triplés. Les principales causes de mort intra-utérine tardive sont la placentation monochoriale du fœtus (PFC) et, en cas de placentation bichoriale, le retard de croissance du ou des fœtus et l'insertion de la membrane du cordon ombilical. La fréquence de mort intra-utérine chez les jumeaux monochoriales est deux fois plus élevée que chez les grossesses multiples bichoriales.

Si l'un des fœtus décède au cours du premier trimestre de grossesse, dans 24 % des cas, le deuxième fœtus peut également mourir ou subir une fausse couche. Cependant, dans la plupart des cas, le développement du deuxième fœtus peut être sans conséquence.

Si l'un des fœtus décède au cours des deuxième et troisième trimestres de grossesse, une interruption prématurée de grossesse est possible en raison de la libération de cytokines et de prostaglandines par le placenta « mort ». Les lésions cérébrales représentent également un risque majeur pour le fœtus survivant, en raison d'une hypotension sévère due à la redistribution du sang (« saignement ») du fœtus vivant vers le complexe fœtoplacentaire du fœtus décédé.

En cas de mort intra-utérine de l'un des fœtus chez des jumeaux dichorioniques, la prolongation de la grossesse est considérée comme la meilleure solution. En cas de placentation monochoriale, la seule façon de sauver un fœtus viable est une césarienne pratiquée le plus rapidement possible après la mort de l'un des fœtus, lorsque le cerveau du fœtus survivant n'a pas encore été endommagé. En cas de mort intra-utérine de l'un des fœtus chez des jumeaux monochorioniques à un stade plus précoce (avant que la viabilité ne soit atteinte), la méthode de choix est l'occlusion immédiate du cordon ombilical du fœtus mort.

Anomalies congénitales du développement fœtal

La prise en charge des grossesses multiples discordantes en termes d'anomalies congénitales du développement fœtal dépend de la gravité de l'anomalie, de l'âge gestationnel du fœtus au moment du diagnostic et, surtout, du type de placentation. En cas de jumeaux bichoriaux, un fœticide sélectif du fœtus atteint est possible (administration intracardiaque de chlorure de potassium sous contrôle échographique). Cependant, compte tenu du caractère risqué de cette procédure invasive, en cas de létalité absolue de l'anomalie (par exemple, anencéphalie), il convient d'envisager une approche expectative afin de réduire le risque de l'intervention pour le deuxième fœtus.

Dans la placentation monochorionique, la présence d'anastomoses transplacentaires interfœtales exclut la possibilité d'un fœticide sélectif utilisant du chlorure de potassium en raison du risque de pénétration dans la circulation d'un fœtus malade ou de saignement dans le lit vasculaire d'un fœtus vivant.

En cas de jumeaux monochorioniques, d'autres méthodes de fœticide du fœtus malade sont utilisées: injection d'alcool pur dans la partie intra-abdominale de l'artère ombilicale, ligature du cordon ombilical lors d'une fœtoscopie, coagulation laser endoscopique, mise en place d'une spirale thrombogène sous contrôle échographique, embolisation du fœtus malade. La meilleure stratégie pour la prise en charge des jumeaux monochorioniques présentant une discordance liée à des anomalies congénitales du développement est l'occlusion des vaisseaux ombilicaux du fœtus malade.

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Jumeaux siamois

Cette pathologie est typique des grossesses monochoriales monoamniotiques. Sa fréquence est de 1 % chez les jumeaux monochoriaux.

Les types de fusion les plus courants comprennent le thoracopage (fusion dans la région thoracique), l'omphalopage (fusion dans la région du nombril et du cartilage du processus xiphoïde), le craniopage (fusion de parties homologues du crâne), le pygopage et l'ischiopage (fusion des parties latérales et inférieures du coccyx et du sacrum), ainsi que la divergence incomplète: bifurcation dans une seule partie du corps.

Le pronostic des jumeaux siamois dépend de la localisation et du degré de connexion, ainsi que de la présence de troubles concomitants du développement. À cet égard, afin d'évaluer plus précisément le potentiel de survie des enfants et leur séparation, il est nécessaire, outre l'échographie, de recourir à des méthodes de recherche complémentaires telles que l'échocardiographie et l'imagerie par résonance magnétique (IRM).

La prise en charge de la grossesse en cas de grossesse gémellaire fusionnée diagnostiquée intra-utérine consiste à interrompre la grossesse si le diagnostic est établi en début de gestation. Si la séparation chirurgicale des nouveau-nés est possible et que la mère y consent, une attitude expectative est mise en œuvre jusqu'à ce que les fœtus soient viables.

La pathologie chromosomique dans la grossesse multiple dizygote (chez chaque fœtus) est observée avec la même fréquence que dans la grossesse unique, et donc la possibilité qu'au moins un des fœtus soit affecté est doublée.

Chez les jumeaux identiques, le risque d’anomalies chromosomiques est le même que dans les grossesses uniques et, dans la plupart des cas, les deux fœtus sont affectés.

Si la stratégie de prise en charge d'une grossesse gémellaire avec trisomie des deux fœtus est sans ambiguïté – l'interruption volontaire de grossesse (IVG), alors en cas de discordance fœtale due à une pathologie chromosomique, soit le fœtus malade, soit la prolongation de la grossesse sans intervention sont possibles. Cette stratégie repose entièrement sur le risque relatif de fœtus malade, qui peut entraîner une fausse couche, une naissance prématurée, voire la mort d'un fœtus sain. La décision de prolonger la grossesse en cas de grossesse d'un enfant malade doit être prise en tenant compte des souhaits de la femme enceinte et de sa famille.

Cours et gestion du travail

Le déroulement du travail lors des grossesses multiples est caractérisé par une fréquence élevée de complications: faiblesse primaire et secondaire du travail, rupture prématurée des membranes, prolapsus des anses du cordon ombilical et de petites parties du fœtus [18]. L’une des complications graves de la période intranatale est le décollement prématuré du placenta du premier ou du deuxième fœtus. La cause du décollement placentaire après la naissance du premier fœtus est considérée comme une diminution rapide du volume de l’utérus et une diminution de la pression intra-utérine, particulièrement dangereuses chez les jumeaux monochorioniques.

Une complication intranatale rare (1 grossesse gémellaire sur 800) mais grave est la collision des fœtus, avec une présentation du siège pour le premier et une présentation céphalique pour le second. Dans ce cas, la tête de l'un des fœtus s'accroche à celle du second et ils pénètrent simultanément dans l'entrée du petit bassin. En cas de collision gémellaire, la méthode de choix est la césarienne d'urgence.

Au cours de la période post-partum et du début du post-partum, en raison d'une distension excessive de l'utérus, des saignements hypotoniques peuvent se développer.

La méthode d'accouchement pour les jumeaux dépend de la présentation des fœtus. La méthode optimale pour une présentation céphalique des deux fœtus est la voie vaginale, et pour une présentation transversale du premier fœtus, la césarienne. La présentation du siège du premier fœtus chez les primipares est également considérée comme une indication de césarienne.

En cas de présentation céphalique du premier fœtus et de présentation du siège du second, la méthode privilégiée est l'accouchement par voie basse. Pendant le travail, une rotation externe du second fœtus est possible, avec son transfert en présentation céphalique sous contrôle échographique.

La position transversale du deuxième fœtus est actuellement considérée par de nombreux obstétriciens comme une indication de césarienne sur le deuxième fœtus, bien qu'avec une qualification suffisante du médecin, la rotation combinée du deuxième fœtus sur la jambe avec son extraction ultérieure ne présente pas de difficultés particulières.

Une connaissance claire du type de placentation est d'une grande importance pour déterminer la tactique de gestion du travail, car chez les jumeaux monochorioniques, avec une fréquence élevée de transfusion sanguine fœto-fœtale prénatale, il existe un risque élevé de transfusion intranatale aiguë, qui peut être fatale pour le deuxième fœtus (hypovolémie aiguë sévère avec lésions cérébrales ultérieures, anémie, décès intranatal), par conséquent, la possibilité d'accoucher des patientes avec des jumeaux monochorioniques par césarienne ne peut être exclue.

Le risque de mortalité périnatale le plus élevé est associé à la naissance de jumeaux monochorioniques monoamniotiques. Cette situation nécessite une surveillance échographique particulièrement attentive de la croissance et de l'état fœtal. Outre les complications spécifiques aux jumeaux monochorioniques, une torsion du cordon ombilical est souvent observée. La méthode d'accouchement optimale pour ce type de grossesse multiple est la césarienne pratiquée entre 33 et 34 semaines de grossesse. La césarienne est également utilisée pour l'accouchement de jumeaux siamois siamois si cette complication est diagnostiquée tardivement.

En outre, une indication de césarienne programmée chez les jumeaux est considérée comme une distension utérine prononcée due à un enfant de grande taille (poids fœtal total de 6 kg ou plus) ou à un hydramnios. En cas de grossesse avec trois fœtus ou plus, un accouchement par césarienne à 34-35 semaines est également indiqué.

Lors d'un accouchement par voie basse, il est nécessaire de surveiller attentivement l'état de la patiente et de surveiller en permanence l'activité cardiaque des deux fœtus. En cas de grossesse multiple, il est préférable d'accoucher en décubitus latéral afin d'éviter le développement d'un syndrome de compression de la veine cave inférieure.

Après la naissance du premier enfant, des examens obstétricaux et vaginaux externes sont effectués pour clarifier la situation obstétricale et la position du deuxième fœtus. Il est également conseillé de réaliser une échographie.

Lorsque le fœtus est en position longitudinale, le sac amniotique s'ouvre, libérant lentement le liquide amniotique; le travail se déroule alors comme d'habitude.

La question d'une césarienne pendant le travail dans les grossesses multiples peut également se poser pour d'autres raisons: faiblesse persistante du travail, prolapsus de petites parties du fœtus, boucles du cordon ombilical en présentation céphalique, symptômes d'hypoxie aiguë d'un des fœtus, décollement placentaire, etc.

Lors d’accouchements multiples, il est essentiel de prévenir les saignements dans les périodes post-partum et post-partum.

Éducation des patients

Chaque patiente ayant une grossesse multiple doit être consciente de l’importance d’une alimentation complète et équilibrée (3 500 kcal par jour), avec une attention particulière portée à la nécessité d’une utilisation prophylactique de préparations à base de fer.

Les patientes ayant des grossesses multiples doivent savoir que la prise de poids totale pendant la grossesse doit être d’au moins 18 à 20 kg, tandis que la prise de poids au cours de la première moitié de la grossesse (au moins 10 kg) est importante pour assurer la croissance physiologique des fœtus.

Toutes les patientes ayant des grossesses multiples doivent être informées des principales complications possibles, notamment les fausses couches. Il est nécessaire d'expliquer à la femme la nécessité de suivre un régime protecteur, comprenant une activité physique réduite et un repos diurne obligatoire (trois fois 1 à 2 heures).

Les femmes enceintes ayant des jumeaux monochorioniques doivent bénéficier d'un examen systématique, incluant une échographie, plus fréquemment que celles ayant des jumeaux dichorioniques, afin de détecter les premiers signes de syndrome transfusionnel. Ces patientes doivent être informées de la possibilité d'une correction chirurgicale de cette complication.