Grossesse multiple : prise en charge

Les patients ayant une grossesse multiple doivent assister à la clinique prénatale plus fréquemment que dans singleton: 2 fois par mois jusqu'à 28 semaines (congé accordé en maladie et de maternité), au bout de 28 semaines - 1 fois dans 7-10 jours. La consultation du thérapeute devrait être faite 3 fois pendant la grossesse.

Étant donné le besoin accru de calories, de protéines, de minéraux et de vitamines dans les grossesses multiples, une attention particulière devrait être accordée à la formation d'une alimentation équilibrée pour les femmes enceintes. Pour une grossesse multiple, contrairement à la grossesse simple, envisager une augmentation totale de 20-22 kg.

Les femmes enceintes ayant des naissances multiples de 16 à 20 semaines se voient prescrire un traitement anti-anémique (ingestion de médicaments contenant du fer à raison de 60-100 mg / jour et d'acide folique à raison de 1 mg / jour pendant 3 mois).

Pour prévenir les naissances prématurées, il est recommandé aux femmes enceintes ayant des naissances multiples de restreindre l'activité physique, d'augmenter la durée du repos diurne (trois fois pendant 1-2 heures). Élargir les indications pour l'émission d'une feuille de congé de maladie.

Pour la prédiction des naissances prématurées, il est nécessaire d'examiner l'état du col de l'utérus. Dans ce cas, la méthode de choix - la cervicographie transvaginale, qui, en plus d'évaluer la longueur du col de l'utérus, déterminer l'état du pharynx interne, ce qui est impossible avec un examen manuel. Les termes de gestation de 22-24 à 25-27 semaines sont considérés comme «critiques» pour les femmes enceintes ayant des naissances multiples en ce qui concerne le risque d'accouchement prématuré. Avec une longueur cervicale ≤ 34 mm à 22-24 semaines, le risque d'accouchement prématuré à 36 semaines est augmenté; critères pour le risque d'accouchement prématuré à 32-35 semaines - la longueur du col ≤ 27 mm, et le critère pour le risque de travail prématuré «précoce» (jusqu'à 32 semaines) est ≤ 19 mm.

Pour un diagnostic précoce de la croissance fœtale / fœtale retardée, une surveillance dynamique rigoureuse des ultrasons est nécessaire.

Afin de développer des tactiques de la grossesse et de l'accouchement, en plus fetometry, avec une grossesse multiple, ainsi que pour une grossesse singleton est très importante évaluation des fruits (cardiotocographie, le flux sanguin Doppler dans le profil biophysique mère-placenta-fœtus). D'une importance considérable est la détermination du nombre de liquide amniotique (beaucoup d'aridité) dans les deux amnios.

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Traitement de la transfusion sanguine foeto-fœtale

La méthode de choix dans le traitement de l'hémotransfusion fœto-fœtale de haut grade est la coagulation laser endoscopique des vaisseaux anastomosés du placenta sous contrôle échographique (technique «sonoendoscopique»). L'efficacité de la thérapie de coagulation par laser endoscopique SFFG (la naissance d'au moins un enfant vivant) est de 70%. Cette méthode implique l'introduction transabdominale du fœtoscope dans la cavité amniotique du fœtus receveur. La combinaison de l'observation par ultrasons et de l'inspection visuelle directe à travers le fœtoscope permet l'examen de la plaque chorionique le long de la totalité du septum interstitiel, pour détecter et produire la coagulation des vaisseaux anastomosés. L'intervention chirurgicale se termine par un drainage du liquide amniotique avant la normalisation de leur quantité. Avec l'aide de la coagulation laser endoscopique, il est possible de prolonger la grossesse en moyenne de 14 semaines, ce qui entraîne une diminution de la mortalité fœtale de 90 à 29%.

Une stratégie alternative pour les femmes enceintes SFFG sévère sans possibilité de vaisseaux anastomoses coagulation laser placenta - amniodrenirovanie quantité excessive de liquide amniotique de la cavité amniotique du fœtus bénéficiaire. Cette méthode de traitement palliatif qui peut être utilisé à plusieurs reprises dans la dynamique de la grossesse, mais pas éliminer la SFFG cause, mais contribue à réduire la pression intra-amniotique et ainsi - compression généralement des bateaux de cordon et de surface méningée attaché du placenta, qui dans une certaine mesure améliore la condition du fœtus -donné, et fœtus-receveur. Aux effets positifs de l'amniodraination, l'allongement de la grossesse doit être attribué à la diminution du volume intra-utérin.

L'efficacité de l'amniodrainage, réalisée sous contrôle échographique, est de 30-83%. La principale et la plus importante différence dans les résultats périnataux dans la coagulation laser endoscopique et l'amniodrainage répété est l'incidence des troubles neurologiques chez les enfants survivants (5 contre 18-37%, respectivement).

Inverser la perfusion artérielle

Inverser la perfusion artérielle chez les jumeaux est une pathologie inhérente à la grossesse monochoriale seulement et est considérée comme la manifestation la plus prononcée de SFFG. Au cœur de cette pathologie est la violation de la perfusion vasculaire, à la suite de laquelle un foetus (receveur) se développe en raison du fœtus donneur en raison de la présence d'anastomoses artério-artérielles ombilicales. Dans ce cas, le fœtus donneur («pompe»), en règle générale, n'a pas d'anomalies structurelles, mais il existe des signes d'hydropisie. Le fœtus receveur ("parasitant") présente toujours de multiples anomalies incompatibles avec la vie: la tête et le coeur peuvent être absents ou des défauts importants de ces organes (cœur rudimentaire) sont révélés. Le pronostic pour le fœtus donneur est également défavorable: en l'absence de correction intra-utérine, le taux de mortalité atteint 50%. La seule façon de sauver la vie du donneur est le fœtus du fœtus receveur (ligature du cordon ombilical).

Mort intra-utérine de l'un des fœtus

Mort fœtale de l'un des fruits à une grossesse multiple peut se produire à tout stade de la gestation, le résultat peut être « mourir » dans un ovocyte I trimestre (20% des cas) et le développement de soi-disant « foetus papier » dans la deuxième trimestre de la grossesse. La fréquence moyenne de décès d'un ou des deux fœtus au début de la gestation est de 5% (2% pour le fœtus unique). Fréquence tardive (dans le II et III trimestre) la mort intra-utérine d'un fruit est 0,5-6,8% des jumeaux et des triplés à 11-17%. Les principales raisons de la mort fœtale tardive comprennent au SFFG monochoriale placentation et à bihorialnoy - retard / fruits de la croissance du fœtus et le cordon de fixation de la coquille. La fréquence de la mort fœtale intra-utérine avec double monochorionique est 2 fois plus élevée que celle d'une grossesse multiple bichorique.

Avec la mort de l'un des fœtus au premier trimestre de la grossesse, un deuxième fœtus peut être tué dans 24% des observations ou une fausse couche survient. Cependant, dans la plupart des cas, il peut n'y avoir aucun effet indésirable sur le développement du deuxième fœtus.

Avec la mort de l'un des fœtus au cours des trimestres de grossesse II-III, l'interruption prématurée de la grossesse est possible en raison de l'isolement du placenta «mort» des cytokines et des prostaglandines. Un risque important pour le survivant fœtal est également une lésion du cerveau, qui est due à une hypotension sévère due à la redistribution du sang («saignée») du fœtus vivant au complexe fœtoplacentaire du défunt.

Lorsque la mort fœtale de l'un des fœtus avec double tactique bihorionique optimale considère la prolongation de la grossesse. Lorsque le type de placentation monochoriale seule façon de sauver le fœtus viable - césarienne produit le plus rapidement possible après la mort de l'un des fruits qui n'a pas encore eu lieu une lésion cérébrale du fœtus survivant. Lorsque la mort fœtale d'un des fruits de jumeaux monochorionic plus tôt (avant d'atteindre la viabilité), la méthode de choix est l'occlusion immédiate du cordon ombilical du fœtus mort.

Malformations congénitales du fœtus

Prise en charge clinique des grossesses multiples discordantes en ce qui concerne les anomalies congénitales du fœtus dépend du degré de gravité du défaut, l'âge gestationnel du fœtus au moment du diagnostic et, surtout, le type de placentation. Lorsque bihorialnoy doublement possible foetus du patient fetotsid sélectif (administration intracardiaque de chlorure de potassium sous guidage échographique), cependant, compte tenu de la procédure invasive menée d'insécurité, lorsque le défaut de mortalité absolue (par exemple, anencéphalie) doivent être pris en considération et expectative pour réduire le risque de la procédure pour la deuxième le fœtus.

Lorsque monochoriales présence placentation mezhplodovyh transplacentaire anastomoses élimine la possibilité de fetotsida sélective en utilisant du chlorure de potassium en raison du risque de leur chute de la circulation du fœtus ou de saignement du patient dans la circulation sanguine d'un fœtus vivant.

Lorsque les jumeaux monozygotes appliquer d'autres méthodes fetotsida foetus patients: injection d'alcool dans le cordon ombilical de ligature pure partie de l'artère ombilicale intraperitoneale à foetoscopie, la coagulation endoscopique au laser, injection sous embolisation d'hélice thrombogène contrôle échographique du patient foetal. Tactiques optimales de jumeaux monozygotes avec discordante par rapport à des malformations congénitales est considéré comme l'occlusion des vaisseaux sanguins du cordon ombilical du foetus du patient.

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Jumeaux fusionnés

Cette pathologie est typique de la grossesse monochoriale monoamniootique. Sa fréquence est de 1% des jumeaux monochorioniques.

Les types d'épissure sont torakopagi (coalescence dans la poitrine) les plus courants, omfalopagi (fusion du nombril et du cartilage xiphoïde) janiceps (fusion des parties homologues du crâne), pigopagi et ischiopagus (du côté de la connexion et les parties inférieures du coccyx et sacrum), et également divergence incomplète: une fente dans une seule partie du corps.

Le pronostic des jumeaux intergrands dépend de la localisation et de l'étendue de la connexion, ainsi que de la présence de malformations concomitantes. À cet égard, afin d'établir plus précisément le potentiel de survie des enfants et leur séparation, en plus de l'échographie, des méthodes de recherche supplémentaires telles que l'échocardiographie et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) doivent être réalisées.

La gestion de la grossesse chez les jumeaux fusionnés et diagnostiqués par l'utérus est l'arrêt de la grossesse, si le diagnostic est établi au début de la grossesse. Avec la possibilité de séparation chirurgicale des nouveau-nés et de consentement, les mères adhèrent à des tactiques d'attente jusqu'à ce que les fruits atteignent la vitalité.

La pathologie chromosomique dans la grossesse double fœtale (dans chaque foetus) est observée avec la même fréquence que dans la grossesse à un seul fruit, et ainsi la possibilité de dommages à au moins un des foetus est doublée.

Chez les jumeaux identiques, le risque de pathologie chromosomique est le même qu'en cas de grossesse unique et, dans la plupart des cas, les deux fœtus sont affectés.

Si la tactique de la femme enceinte de jumeaux diagnostiqués avec la trisomie deux fœtus est sans ambiguïté - la fin de la grossesse, lorsque les fruits de discordances par rapport aux aberrations chromosomiques peuvent être sélectifs ou fetotsid foetus malade, ou la prolongation de la grossesse sans aucune interférence. Les tactiques sont entièrement basées sur le risque relatif de fœtus sélectif, qui peut causer une fausse couche, une naissance prématurée et la mort d'un foetus en bonne santé. La question de la prolongation de la grossesse avec le port d'un enfant sciemment malade devrait être décidée en tenant compte du désir de la femme enceinte et de sa famille.

Le cours et la gestion du travail

L'évolution du travail dans les grossesses multiples est caractérisée par une forte incidence de complications: faiblesse primaire et secondaire du travail, écoulement prématuré du liquide amniotique, prolapsus des boucles du cordon ombilical et petites parties du fœtus [18]. L'une des complications graves de la période intranatale est le décollement prématuré du placenta du premier ou du second fœtus. La cause du décollement placentaire après la naissance du premier foetus est une diminution rapide du volume de l'utérus et une diminution de la pression intra-utérine, ce qui est particulièrement dangereux chez les jumeaux monochorioniques.

Rare (1 sur 800 grossesses de jumeaux), mais une complication intranatale sévère - une collision de fœtus avec la présentation pelvienne du premier fœtus et la présentation de la tête de la seconde. Dans ce cas, la tête d'un fœtus s'accroche à la tête de la seconde et ils entrent simultanément dans l'entrée du petit bassin. Avec la collision des jumeaux, la méthode de choix est une césarienne d'urgence.

Dans la période post-partum et post-partum précoce, en raison de la prolifération de l'utérus, des saignements hypotoniques peuvent se développer.

La méthode de livraison dans un double dépend de la présentation du fruit. La méthode optimale d'accouchement dans la présentation de la tête des deux fruits est considérée comme la livraison à travers le canal de naissance naturel, avec la position transversale du premier fœtus - la césarienne. La présentation pelvienne du premier fœtus chez les primipares est également attribuée aux indications de césarienne.

Avec la présentation de la tête de la première et la présentation pelvienne de la deuxième méthode de choix - la naissance à travers le canal de naissance naturel. En accouchement, un tour externe du deuxième fœtus est possible, avec un transfert à la tête de présentation sous la supervision d'un examen échographique.

Position latérale du second foetus est maintenant considéré par de nombreux Obstétriciens à titre indicatif à la section césarienne au second foetus, bien que la rotation combinée des compétences de médecin suffisante de la deuxième étape sur le fœtus, puis en le retirant ne présente pas de difficultés particulières.

Importance pour la détermination de genres tactique a une connaissance claire du type de placentation, puisque les jumeaux monozygotes le long d'une fréquence élevée de transfusions foeto-fœtale prénatale il y a un risque élevé de transfusion sévère intrapartum, qui peut être fatale pour le second foetus (grave hypovolémie aiguë avec les dommages consécutifs au cerveau , l'anémie et la mort intrapartum), donc il y a une possibilité de livraison des patients avec des jumeaux monozygotes par césarienne.

Le plus grand risque de mortalité périnatale sont naissance à des jumeaux monozygotes monoamniotiques nécessitant une surveillance échographique particulièrement attentif à la croissance et de l'état du fruit, où, en plus des complications spécifiques inhérentes à des jumeaux monozygotes, souvent torsion observée du cordon ombilical. La méthode optimale d'accouchement chez ce type de fœtus est considérée comme une césarienne entre 33 et 34 semaines de gestation. La césarienne est également réalisée par accouchement avec des jumeaux fusionnés au diagnostic tardif de cette complication.

En outre, l'indication de la césarienne planifiée en double est exprimée par la surcroissance exprimée de l'utérus au détriment des grands enfants (poids total du fruit est de 6 kg ou plus) ou polyhydramnios. Au cours de la grossesse, trois fœtus ou plus sont également présentés par césarienne dans les 34 à 35 semaines.

Lors du travail à travers le canal de naissance naturel, un suivi attentif de l'état du patient et un suivi continu de l'activité cardiaque des deux fœtus doivent être effectués. Il est préférable d'avoir l'accouchement dans des naissances multiples dans la position de la parturiente sur le côté afin d'éviter le développement du syndrome de compression de la veine cave inférieure.

Après la naissance du premier enfant, des examens obstétricaux et vaginaux externes sont effectués pour clarifier la situation obstétricale et la position du deuxième fœtus. Il est également conseillé de mener une étude échographique.

Dans la position longitudinale du fœtus, une vessie fœtale est ouverte, libérant lentement du liquide amniotique; l'accouchement supplémentaire est effectué comme d'habitude.

La question de la césarienne pendant le travail dans les grossesses multiples peut se tenir pour d'autres raisons: la faiblesse persistante du travail, la perte de petites parties du fœtus, le cordon ombilical boucles avec présentation céphalique, les symptômes de l'hypoxie aiguë d'un des fœtus, le décollement du placenta, et d'autres.

Au cours des naissances multiples, il est obligatoire de prévenir les saignements dans les périodes post-partum et post-partum.

Formation des patients

Chaque patient ayant des grossesses multiples doit être conscient de l'importance d'un régime rationnel à part entière (3 500 kcal par jour), et une attention particulière doit être accordée à la nécessité d'utiliser de façon préventive les préparations de fer.

Les patients ayant des grossesses multiples doivent être conscients que le gain global de poids pendant la grossesse doit être d'au moins 18-20 kg, le gain de poids importante dans la première moitié de la grossesse (au moins 10 kg) pour une croissance physiologique des fruits.

Tous les patients ayant une grossesse multiple doivent être informés des principales complications possibles, principalement des fausses couches. Il est nécessaire d'expliquer à la femme la nécessité d'observer le régime protecteur, qui comprend la réduction de l'activité physique, le repos de jour obligatoire (trois fois pour 1-2 heures).

Les femmes enceintes avec des jumeaux monochorioniques devraient subir un examen systématique, y compris une échographie, plus souvent qu'avec un bichorial, afin d'identifier les signes précoces du syndrome de transfusion sanguine fœto-fœtale. Ces patients doivent être informés de la possibilité d'une correction chirurgicale de cette complication.