Grossesses multiples - Diagnostic

Avant l’introduction de l’échographie dans la pratique obstétricale, le diagnostic de grossesses multiples était souvent établi à un stade ultérieur ou même pendant l’accouchement.

Une grossesse multiple peut être suspectée chez les patientes dont la taille utérine dépasse la norme gestationnelle, tant lors du toucher vaginal (stades précoces) que lors de l'examen obstétrical externe (stades avancés). Au cours de la seconde moitié de la grossesse, il est parfois possible de palper de nombreuses petites parties du fœtus et deux (ou plus) grandes parties du fœtus (têtes). Les signes auscultatoires de grossesse multiple sont des bruits cardiaques fœtaux perçus dans différentes parties de l'utérus, avec une différence de fréquence cardiaque d'au moins 10 par minute. En cas de grossesse multiple, l'activité cardiaque fœtale peut être enregistrée simultanément à l'aide de moniteurs cardiaques spéciaux pour jumeaux (équipés de deux capteurs).

L'échographie est considérée comme la base du diagnostic des grossesses multiples en obstétrique moderne. Ce diagnostic est possible dès les premiers stades de la grossesse (4 à 5 semaines) et repose sur la visualisation de plusieurs ovules et embryons fœtaux dans la cavité utérine.

Pour développer les tactiques correctes de gestion de la grossesse et de l’accouchement en cas de grossesses multiples, la détermination précoce (au cours du premier trimestre) de la chorionicité (nombre de placentas) est d’une importance cruciale.

C'est la chorionicité (et non la zygosité) qui détermine le déroulement de la grossesse, ses issues, ainsi que la morbidité et la mortalité périnatales. Les grossesses multiples monochoriales, observées chez 65 % des jumeaux identiques, présentent les complications périnatales les plus défavorables. La mortalité périnatale des jumeaux monochoriales, quelle que soit la zygosité, est 3 à 4 fois plus élevée que celle des jumeaux dichoriales.

La présence de deux placentas séparés et d'un septum interfœtal épais (plus de 2 mm) est un critère fiable de gémellité bichoriale. Lorsqu'une seule masse placentaire est détectée, il est nécessaire de différencier un placenta unique (gémellité monochoriale) de deux placentas fusionnés (gémellité bichoriale). La présence de critères échographiques spécifiques – signes Ti-λ formés à la base du septum interfœtal – avec une grande fiabilité permet de diagnostiquer des gémellités monochoriales ou bichoriales. La détection du signe λ à l'échographie, quel que soit l'âge gestationnel, indique une placentation bichoriale, tandis que le signe T indique une monochorionicité. Il convient de noter qu'après 16 semaines de grossesse, le signe λ devient moins accessible à la recherche.

Aux stades avancés de la grossesse (trimestres II et III), un diagnostic précis de chorionicité n'est possible qu'en présence de deux placentas séparés. En présence d'une masse placentaire unique (placenta unique ou placentas fusionnés), l'échographie surdiagnostique souvent une placentation de type monochorionique.

Il est également nécessaire, dès les premiers stades de la grossesse, de réaliser une fœtométrie échographique comparative afin de prédire un retard de croissance intra-utérin du ou des fœtus aux stades ultérieurs de la grossesse. Selon les données de la fœtométrie échographique, lors de grossesses multiples, on distingue un développement physiologique des deux fœtus: un développement dissocié (discordant) des fœtus (différence de poids corporel de 20 % ou plus); et un retard de croissance des deux fœtus.

Outre la fœtométrie, comme pour les grossesses uniques, il convient d'évaluer la structure et la maturité du ou des placentas, ainsi que la quantité de liquide amniotique dans les deux liquides. Étant donné que, lors de grossesses multiples, une insertion vélamenteuse du cordon ombilical et d'autres anomalies de son développement sont fréquentes, il est nécessaire d'examiner les sites de sortie du cordon ombilical de la surface fœtale du ou des placentas.

Une attention particulière doit être accordée à l’évaluation de l’anatomie des fœtus afin d’exclure des anomalies congénitales et, dans le cas de jumeaux monoamniotiques, d’exclure des jumeaux siamois.

Français Étant donné l'inefficacité du dépistage prénatal biochimique dans les grossesses multiples (taux plus élevés d'alpha-foetoprotéine, (3-hCG, lactogène placentaire, œstriol par rapport aux grossesses uniques), l'identification de marqueurs échographiques d'anomalies congénitales du développement, y compris l'examen de la clarté nucale chez les fœtus, est d'une importance particulière. La présence d'un œdème nucal chez l'un des fœtus chez des jumeaux identiques ne doit pas être considérée comme un indicateur absolu d'un risque élevé de pathologie chromosomique, car elle peut être l'un des premiers signes échographiques d'une forme sévère d'hémotransfusion fœto-fœtale (FFT).

L'un des moments importants pour choisir la stratégie d'accouchement optimale en cas de grossesse multiple est la détermination de la position et de la présentation des fœtus en fin de grossesse. Le plus souvent, les deux fœtus sont en position longitudinale (80 %): céphalique-céphalique, siège-siège, céphalique-siège, siège-céphalique. Les positions fœtales suivantes sont moins courantes: l'un en position longitudinale, l'autre en position transversale; les deux en position transversale.

Pour évaluer l'état du fœtus lors de grossesses multiples, des méthodes généralement acceptées de diagnostic fonctionnel sont utilisées: cardiotocographie, échographie Doppler du flux sanguin dans les vaisseaux du système mère-placenta-fœtus.

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