Césarienne au bénéfice du fœtus

Actuellement, le rôle de la césarienne dans la réduction de la morbidité et de la mortalité périnatales fait l'objet d'études approfondies. Plusieurs études ont démontré qu'avec l'élargissement des indications de cette intervention, la morbidité et la mortalité périnatales diminuent. Cependant, ces indicateurs dépendent largement de la rapidité de l'évaluation de l'état du fœtus et du moment de l'intervention. Les scientifiques ont largement contribué à l'élaboration de cette problématique. Dès 1908, N.N. Fenomenov écrivait dans son manuel « Obstétrique opératoire » que, dans l'intérêt du fœtus, une césarienne devait être pratiquée le plus tôt possible dès le début du travail. Les scientifiques soulignent que le rôle de la césarienne dans la réduction de la morbidité et de la mortalité périnatales peut être clarifié dans une certaine mesure par l'étude des accouchements se terminant par une mortinaissance ou la naissance d'enfants en état d'asphyxie sévère. Les auteurs ont montré que dans 85 % des cas, ces accouchements s'accompagnaient d'une faiblesse de la force de travail, difficilement réceptive au traitement médicamenteux. Certaines femmes en travail ont simultanément présenté une grossesse post-terme ou un fœtus de grande taille. En cas d'accouchement par le siège, la combinaison d'une faible force de travail et d'un fœtus de grande taille est particulièrement défavorable. Dans ce cas, la faiblesse de la force de travail apparue au premier stade du travail se réitère ou s'aggrave au deuxième stade chez une mère sur deux, entraînant un état grave du nouveau-né. Il est à noter que le pourcentage de femmes primipares âgées dont les enfants sont nés dans un état grave est insignifiant. Par conséquent, les auteurs concluent que la morbidité et la mortalité périnatales peuvent être réduites en élargissant les indications de césarienne chez les femmes en travail présentant une faiblesse persistante de la force de travail, notamment en présence d'un fœtus de grande taille, d'une présentation du siège et d'une grossesse post-terme. Cependant, l'issue de la césarienne pour le fœtus dépend en grande partie de la rapidité de l'intervention. Les scientifiques soulignent que la mortalité périnatale en cas de césarienne pratiquée pendant la grossesse était de 3 %, et que la naissance d'enfants en état d'asphyxie sévère a été détectée chez 4,3 % des nouveau-nés. La gravité de l’état des enfants était due à des formes sévères de toxicose tardive, à un décollement placentaire prématuré et à une prématurité extrême des enfants.

Lors de césariennes pratiquées pendant le travail, dont la durée peut atteindre 16 à 17 heures, la mortalité périnatale est importante et le taux de naissances d'enfants asphyxiés est de 7 %. La durée du travail précédant l'opération, supérieure à 17 heures, contribue à l'augmentation de la mortalité périnatale et à la fréquence des naissances d'enfants en état d'asphyxie sévère. Lors de césariennes pratiquées pendant le travail, la gravité de l'état des nouveau-nés est le plus souvent due à l'asphyxie et à un traumatisme intracrânien.

L'état du nouveau-né dépend de la gravité de la toxicose tardive chez la mère, de la rapidité et du mode d'accouchement. En cas de césarienne, l'état de santé des enfants était meilleur lorsque l'opération était planifiée avant l'apparition de complications graves chez la mère. La césarienne, comme mode d'accouchement chez les patientes atteintes de toxicose combinée, ne présente aucun avantage par rapport à l'accouchement par voie basse. Cependant, en cas de toxicose sévère et d'absence d'effet du traitement intensif, la césarienne est justifiée, notamment chez les femmes présentant une suspicion de déficit immunitaire. Concernant la prise en charge de la grossesse et de l'accouchement en cas de traitement intensif pour les formes sévères de toxicose tardive, il est admis que l'accouchement par voie abdominale est conseillé chez les femmes enceintes présentant une toxicose sévère, en l'absence d'effet thérapeutique et en présence d'un fœtus viable avec un col immature, ainsi qu'en cas de détérioration de l'état de la mère ou du fœtus lors d'un travail spontané.

Il convient également de prêter attention à un autre facteur. Ainsi, selon les données de recherche, au cours de la dernière décennie, le taux de mortalité périnatale a diminué pour les pathologies obstétricales suivantes: bassin étroit, cicatrice utérine, travail anormal. Aucune perte d'enfant n'a été observée chez ces groupes de femmes enceintes. Parallèlement, les taux de mortalité périnatale chez les femmes enceintes présentant des facteurs de risque élevés (âge supérieur à 35 ans chez les primiges, antécédents obstétricaux aggravés, présentation du siège, pathologies extragénitales, toxicose tardive, etc.) en cas de pathologie de l'attachement et du décollement placentaire n'ont pas encore diminué. On estime que le recours à la césarienne en cas de pathologie mettant en jeu la vie du fœtus et du nouveau-né, la mise en place d'un service de soins pour les nouveau-nés prématurés et blessés, ainsi que la disponibilité d'un personnel spécialement formé aux mesures de réanimation et de soins intensifs, contribuent à la réduction de la mortalité périnatale.

Il est également important de prêter attention à un autre point. Certains auteurs estiment que l'élargissement des indications de la césarienne dans l'intérêt du fœtus ne résout pas le problème de la réduction de la mortalité périnatale. À cet égard, il serait plus réaliste d'envisager la généralisation du diagnostic précoce des souffrances intra-utérines et de l'hypoxie fœtale, ainsi que leur traitement, permettant de réduire la fréquence des césariennes pour des raisons fœtales. À cet égard, il convient de prêter attention à d'autres études. Ainsi, les scientifiques ont montré qu'un groupe assez important (36,5 %) était constitué de femmes ayant accouché par voie abdominale dans l'intérêt du fœtus. Un examen fœtal complet réalisé dans 26,4 % des cas observés a permis d'envisager rapidement la possibilité d'accoucher par césarienne uniquement dans l'intérêt du fœtus. On pense que l'élargissement des indications chirurgicales est dû à l'utilisation de mesures complexes pour le diagnostic précoce de l'hypoxie fœtale et au rejet des accouchements vaginaux opératoires traumatisants pour le fœtus. En analysant la structure des indications de césarienne dans l'intérêt du fœtus, les auteurs indiquent qu'au cours des trois dernières décennies, la fréquence de l'intervention est passée de 19,5 à 51,3 %, principalement grâce à la détection précoce de l'hypoxie fœtale, qui améliore l'issue du travail et réduit la mortalité périnatale. Parallèlement, la mortalité périnatale après une intervention programmée est significativement plus faible qu'après une intervention en urgence. Par ailleurs, certains médecins soulignent que la césarienne avant le début du travail constitue un facteur de risque pour le nouveau-né. Cela s'explique par l'absence du facteur travail, mesure physiologique nécessaire à l'influence du fœtus, qui assure le déclenchement rapide des réactions compensatoires et une transition optimale vers la vie extra-utérine. Ils soulignent également que l'adaptation des enfants nés par césarienne dans les premiers jours de vie est plus difficile que lors d'un accouchement physiologique. Par conséquent, certains médecins suggèrent l'administration de prednisolone dans les vaisseaux du cordon ombilical des enfants nés par césarienne.

Selon certains médecins, les réserves pour réduire la mortalité périnatale et maternelle ne sont pas liées à une augmentation de la fréquence des césariennes, mais reposent sur une gestion rationnelle de la grossesse et de l'accouchement, ainsi que sur un diagnostic et un traitement précoces des pathologies obstétricales et extragénitales en consultation prénatale. La plupart des scientifiques soulignent qu'une intervention précoce contribue à réduire la mortalité périnatale. Ainsi, la question de l'accouchement abdominal dans l'intérêt du fœtus est actuellement insuffisamment développée, et les indicateurs les plus pertinents pour la réalisation de l'intervention en fin de grossesse, pendant le travail, n'ont pas été développés. Par conséquent, lors de l'élaboration des indications et des contre-indications de la césarienne sur la base d'observations cliniques et de suivi, il convient de distinguer deux aspects principaux:

• identification des signes les plus informatifs de détresse fœtale à l’aide de diverses méthodes objectives;
• une approche globale visant à éliminer les dysfonctionnements fœtaux et à déterminer le moment d'une césarienne, car une opération tardive avec des changements irréversibles dans les organes et les systèmes du fœtus donne des résultats pronostiques médiocres à court et à long terme.

Dans la littérature étrangère, des travaux abordant également les indications modernes de la césarienne dans l'intérêt du fœtus ont connu des avancées significatives. Cependant, l'analyse critique de plusieurs travaux ne permet pas de parler d'unité dans le développement de cette question, même de manière générale. La diversité des positions et des points de vue témoigne de la complexité du problème. De nombreuses études spécifiques ont été publiées sur ce sujet ces dernières années. Leur valeur est incontestable. Il convient toutefois de noter qu'aucun résultat méthodologique significatif n'a encore été obtenu, notamment en matière d'évaluation complète de l'état du fœtus, accessible à un large éventail de médecins praticiens, et de tels résultats étaient attendus avec beaucoup d'espoir. Parallèlement, le rôle du monitoring fœtal dans l'augmentation de la fréquence des césariennes aux États-Unis reste controversé. Ainsi, selon Mann et Gallant, au cours des quatre dernières années, la fréquence des césariennes aux États-Unis est passée de 6,8 à 17,1 %, tandis qu'en raison de la détresse fœtale, elle a augmenté à 28,2 %, puis au cours des deux dernières années, elle a diminué à 11,7 %. Une tendance identique est également observée dans les travaux de Gilstrap, Hauth et al. Une augmentation particulière de la fréquence des césariennes dans l'intérêt du fœtus est observée dans les hôpitaux fonctionnant comme centres périnatals. L'analyse des tendances d'évolution de ce problème de développement des indications pour cette opération a révélé des changements significatifs dans la disproportion du bassin et de la tête du fœtus, des saignements au troisième trimestre de la grossesse et des positions anormales du fœtus. Dans le même temps, il convient de noter que la plupart des institutions américaines désapprouvent les opérations de traction et d'extraction par ventouse du fœtus, ainsi que les forceps obstétricaux. Parallèlement, une évaluation complète de la souffrance fœtale pendant le travail par cardiotocographie et détermination du pH réel à partir de la peau de la tête fœtale (test de Zaling), les corrélations identifiées entre le pH fœtal et les décélérations fœtales ont permis de réduire la fréquence de l'état menacé du fœtus de 24,4 à 11,7 %. Le taux de mortalité périnatale a été réduit de 9,8 % pour 1 000 nouveau-nés pesant plus de 1 000 g. Plusieurs auteurs recommandent un recours plus large à la césarienne en cas d'hypertension pendant la grossesse, de formes sévères de toxicose tardive et d'éclampsie. Certains auteurs examinent en détail la question de la détresse fœtale prénatale chez les femmes enceintes à haut risque, en particulier dans les complications telles que l'hypertension, la toxicose tardive, le diabète sucré, l'hypotrophie fœtale et le retard de croissance fœtale. Les auteurs recommandent, dans de telles situations, de réaliser un test d'ocytocine et en cas de ralentissements hypoxiques de type H profond identifiés, car dans de telles situations, même un travail normal peut présenter un danger pour le fœtus. Selon les auteurs, ces femmes enceintes devraient accoucher par césarienne.Une détresse fœtale intranatale survient lors d'un travail compliqué. Dans ce cas, une souffrance fœtale (selon la terminologie des auteurs étrangers, « détresse fœtale ») est possible en cas d'accouchement prématuré, de placenta prævia, de décollement placentaire et d'utilisation d'ocytotiques. La présence de méconium dans le liquide amniotique pendant le travail peut être un indicateur objectif d'une faible pO2 fœtale.₂ et, par conséquent, des souffrances fœtales. Ces complications justifient une surveillance pendant le travail, permettant de déterminer rapidement une hypoxie fœtale, entraînant ainsi une augmentation de la fréquence des césariennes et une diminution simultanée de la mortalité périnatale. Dans ce cas, l'asphyxie fœtale se manifeste par des ralentissements hypoxiques. De plus, ces ralentissements peuvent être causés par la compression du cordon ombilical. Dans ce cas, un pH cutané inférieur ou égal à 7,25 constitue une indication pour un accouchement chirurgical.

Il est également important de prendre en compte l'âge gestationnel, car une césarienne pratiquée entre la 37e et la 38e semaine de grossesse multiplie par dix le risque de développement de la membrane hyaline. Ceci conduit à une conclusion logique et à une recommandation importante: déterminer le rapport lécithine/sphingomyéline par amniocentèse afin de décider du moment de l'intervention. Certains auteurs notent que la fréquence des césariennes a augmenté dans le monde entier et que, dans la plupart des cas, cette augmentation est associée à des indications fœtales. Selon Manuel, Mohan et Sambavi, des césariennes dans l'intérêt du fœtus ont été pratiquées chez 22,5 % des femmes. Jones et Caire, en analysant les tendances de l'évolution des indications de césarienne à partir de leurs propres données et de documents provenant de 50 autres instituts américains, ont montré que la césarienne est plus bénéfique pour la mère et le fœtus que les forceps obstétricaux lourds. Elert et al. ont noté qu'en raison de l'hypoxie fœtale, une césarienne a été pratiquée chez 32,1 % des femmes. Ainsi, en obstétrique moderne, la fréquence de la césarienne pour des indications fœtales varie de 26,1 % selon Patek, Larsson, à 61,6 % selon Eberhardinger, Hirschfeld, et pour des indications maternelles seulement 5 %, chez les femmes restantes principalement avec une présentation du siège du fœtus.

Une autre difficulté réside dans le manque de clarté des indications de césarienne en fonction des résultats de la surveillance de l'état du fœtus pendant la grossesse et l'accouchement. Quant aux méthodes de recherche spécifiques, leur apparition est tardive, avec le développement de la périnatalogie clinique. On considère qu'en principe, les indications de césarienne doivent reposer sur un examen fœtal le plus complet possible. Les auteurs soulignent qu'une bonne maîtrise de l'analyse des données de surveillance est nécessaire pour identifier les indications de césarienne dès les premiers stades de la souffrance fœtale. Plusieurs études montrent que la surveillance n'entraîne pas d'augmentation de la fréquence des césariennes, mais permet une évaluation plus précise de l'état du fœtus pendant la grossesse. Compte tenu de la complexité de ce problème, les scientifiques suggèrent d'utiliser la détermination échographique de la taille bipariétale pour déterminer le moment de la césarienne répétée. Ainsi, si la taille bipariétale à 38 semaines de grossesse était de 9,3 cm ou plus, l'opération pourrait être réalisée sans méthode supplémentaire pour déterminer le degré de maturité fœtale. Lors de ces observations, aucun enfant ne présentait de membranes hyalines. Dans la moitié des observations cliniques, les auteurs ont pratiqué une amniocentèse afin de déterminer le rapport lécithine/sphingomyéline, et tous les enfants étaient en bonne santé.

Plusieurs travaux accordent une attention particulière aux indications de la césarienne et au risque de syndrome de détresse respiratoire lié à certaines complications de la grossesse et de l'accouchement. Ainsi, Goldberg, Cohen et Friedman estiment que la présence d'un travail avant la césarienne ne réduit pas le risque de syndrome de détresse respiratoire, et que seul un décollement placentaire prématuré l'augmente. Le risque de syndrome de détresse respiratoire chez les nouveau-nés est étroitement lié à l'âge gestationnel et est probablement plus élevé chez les enfants nés par césarienne que chez ceux nés par voie basse.

Certains chercheurs signalent un risque accru de syndrome de détresse respiratoire selon les indications de césarienne, notamment une hémorragie antepartum, un diabète sucré, une toxicose tardive et des anomalies des courbes de cardiotocographie. Fedrick et Butler indiquent une incidence accrue de syndrome de détresse respiratoire chez les nouveau-nés nés par césarienne programmée (sans travail) par rapport aux enfants nés chirurgicalement avec un travail développé. Par conséquent, certains médecins suggèrent l'administration d'ocytocine intraveineuse avec 3 à 4 contractions utérines espacées de 10 minutes pendant 30 à 60 minutes avant l'intervention afin de prévenir le syndrome de détresse respiratoire et la formation de membranes hyalines. Ainsi, le développement du syndrome de détresse respiratoire a été évité chez 70 nouveau-nés nés entre 34 et 41 semaines de grossesse, et chez 13,3 % du groupe témoin.

La question de l'augmentation de la fréquence des césariennes chez les femmes enceintes et parturientes ayant recours à la surveillance fœtale reste entière. Parallèlement, Neutra et al. n'ont pas constaté d'augmentation de la fréquence des interventions sous surveillance fœtale. Hollmen a noté une diminution de 35 % du flux sanguin dans l'espace intervilleux lors de césariennes sous anesthésie générale. Hollmen et al. ont observé des réflexes de Sang sévères chez les nouveau-nés au cours des deux premiers jours de vie lors d'une analgésie péridurale prolongée.

Ainsi, l'analyse des données récentes de la littérature montre qu'il est impossible de parler ni d'indications clairement définies de la césarienne dans l'intérêt du fœtus, ni de points de vue complètement différents sur cette question.

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