Césarienne dans l'intérêt du fœtus

Actuellement, développement approfondi de questions sur le rôle de la césarienne dans la réduction de la morbidité et de la mortalité périnatales. Un certain nombre d'études ont montré qu'avec l'expansion des indications de cette opération, la morbidité et la mortalité périnatales diminuent, mais ces indicateurs dépendent largement de la rapidité de la détermination du fœtus et du moment de l'opération. Les scientifiques ont apporté une contribution significative au développement de ce problème. Retour en 1908, phénomène NN dans son manuel « Operative Obstetrics» a écrit que dans l'intérêt de la section césarienne foetus devrait être predprinimaema possible avant le début de l'accouchement. Les scientifiques notent que le rôle de l'accouchement par césarienne dans la réduction de la morbidité et de la mortalité périnatale peut être clarifié dans une certaine mesure dans le cadre de l'étude du travail a pris fin en mort-né ou la naissance d'un enfant dans un état d'asphyxie grave. Les auteurs ont montré que dans 85% des cas, ces naissances étaient accompagnées d'une faiblesse de la force ancestrale, qui ne se prête pas à la pharmacothérapie. Chez certaines femmes parturientes en même temps il y avait un malaise ou une grande taille du fœtus. Lors de l'accouchement dans la présentation pelvienne du fœtus, la combinaison de la faiblesse du travail et des grands enfants est particulièrement défavorable. Dans le même temps, la faiblesse des forces ancestrales dans la première phase du travail chez chacune des femmes parturientes 2 est renouvelée ou aggravée dans la période II, provoquant une condition sévère des nouveau-nés. L'attention est attirée sur un petit pourcentage des aînés primigravides, dont les enfants sont nés dans un état grave. Par conséquent, les auteurs concluent, la morbidité et de la mortalité périnatale peuvent être réduits en élargissant les indications de césarienne chez les femmes enceintes avec la faiblesse persistante de la force du travail, en particulier en présence d'un grand fœtus, le siège, la grossesse perenashivanie. Mais le résultat de la césarienne pour le fœtus est largement déterminé par la rapidité de l'opération. Les scientifiques indiquent que lors d'une césarienne réalisée pendant la grossesse, la mortalité périnatale était de 3%, la naissance d'enfants en asphyxie sévère a été détectée chez 4,3% des nouveau-nés. La sévérité de l'état des enfants était due à des formes sévères de toxicose tardive, à un détachement prématuré du placenta, à une prématurité profonde des enfants.

Lors d'une césarienne, réalisée pendant l'accouchement, qui dure jusqu'à 16-17 heures, la mortalité périnatale est significative, la naissance des enfants dans l'asphyxie - 7%. La durée des accouchements qui ont précédé l'opération a dépassé 17 heures, contribuant à une augmentation de la mortalité périnatale et à la fréquence de la naissance des enfants en asphyxie sévère. Lors d'une césarienne pratiquée pendant l'accouchement, la gravité de l'état des nouveau-nés était le plus souvent due à l'asphyxie et au traumatisme intracrânien.

L'état des nouveau-nés dépend de la sévérité de la toxicose tardive chez la mère, de la rapidité et de la méthode d'accouchement. état de Césarienne des enfants était meilleure lorsque l'opération a été réalisée d'une manière planifiée au développement de complications maternelles graves. Césarienne, en tant que mode de livraison chez les patients sochetannym toxicose présente des avantages avant l'accouchement par voie vaginale. Cependant, toxémie grave, et aucun effet de la thérapie intensive est justifiée la livraison était par césarienne, en particulier chez les femmes chez qui on soupçonne un déficit immunitaire. En discutant de la tactique de la grossesse et de l'accouchement dans les soins intensifs de toxicité tardive sévère suggèrent que l'administration abdominale conseillé chez les femmes enceintes avec la toxicité la plus sévère en l'absence d'effet thérapeutique et la présence d'un foetus viable lorsque du col unripe, ainsi que la détérioration de la femme enceinte ou le fœtus livraison spontanée.

Il est nécessaire de faire attention à une autre circonstance. Ainsi, selon les recherches dans la dernière décennie, il a diminué le taux de mortalité périnatale pour les types de pathologie obstétricale suivants: un bassin étroit sur le plan clinique, la cicatrice sur l'utérus, le travail anormal. Dans ces groupes de femmes enceintes, il n'y avait pas de perte d'enfants. En même temps, la mortalité périnatale chez les femmes enceintes élevé des facteurs de risque (âgés de plus de 35 ans, primipares accablées histoire obstétricale, présentation du siège du fœtus, les maladies extragénitales, toxicose fin, etc.) dans la pathologie de la fixation du placenta et réduire jusqu'à ce que vous ne pouvez pas. On croit que l'utilisation de la césarienne dans la pathologie d'une vie en danger Office des Nations fœtales et néonatales pour la prise en charge des nouveau-nés prématurés et les traumatismes, ainsi que la disponibilité de personnel qualifié pour la réanimation et l'aide de thérapie intensive pour réduire la mortalité périnatale.

Il est important de faire attention à l'autre. Certains auteurs estiment que l'extension des indications de césarienne dans l'intérêt du fœtus ne résout pas le problème de la réduction de la mortalité périnatale. Facteur plus réel dans cet aspect devrait être considéré comme introduction généralisée d'un diagnostic précoce de la détresse fœtale et l'hypoxie fœtale et le traitement, ce qui réduit l'incidence des césariennes sur les indications du fœtus. À cet égard, il est nécessaire d'arrêter l'attention dans d'autres travaux. Ainsi, les scientifiques ont montré qu'un groupe plutôt important - 36,5% étaient des femmes, dont l'accouchement abdominal a été réalisée dans l'intérêt du fœtus. Un examen approfondi de la condition fœtale dans 26,4% des cas de tous les cas observés a permis d'aborder en temps opportun la question de l'accouchement des femmes par césarienne exclusivement dans l'intérêt du fœtus. On pense que l'expansion des indications pour la chirurgie est en rapport avec l'utilisation de mesures complexes de diagnostic précoce de l'hypoxie fœtale et le rejet du fœtus traumatique de l'accouchement vaginal opératoire. Lors de l'analyse de la structure des indications pour la césarienne dans l'intérêt du fœtus, les auteurs soulignent qu'au cours des trois dernières décennies, la fréquence de fonctionnement est passée de 19,5 à 51,3%, principalement en raison de détecter précocement l'hypoxie fœtale, ce qui contribue à améliorer les résultats pour la livraison du fœtus et réduction de la mortalité périnatale. Dans le même temps, la mortalité périnatale après les opérations planifiées est beaucoup plus faible qu'après l'urgence. Dans le même temps, certains médecins soulignent qu'une césarienne avant le début du travail est un facteur de risque pour le nouveau-né. La raison de cela - l'absence de facteur de livraison est la nécessité de mesurer les effets physiologiques sur le fœtus, fournissant en temps voulu lancer des réponses compensatoires du fœtus et le maintien optimal de sa transition vers la vie adulte. Soulignons également que l'adaptation des enfants obtenus par césarienne dans les premiers jours de la vie est plus difficile qu'avec les naissances physiologiques. Par conséquent, certains médecins suggèrent que lorsque les bébés sont nés par césarienne, insérez-les dans les vaisseaux du cordon ombilical.

Selon certains médecins, les réserves pour réduire la mortalité périnatale et maternelle n'est pas associée à une augmentation du taux d'accouchement par césarienne, comme prévu dans la gestion rationnelle de la grossesse et de l'accouchement, le diagnostic précoce et le traitement de la pathologie obstétrique et ekstrgenitalnoy dans la clinique prénatale. La plupart des scientifiques notent qu'une intervention rapide réduit la mortalité périnatale. Ainsi, l'état de l'art de l'accouchement par voie dans l'intérêt du fœtus est assez développé, pas élaboré les indices les plus informatifs pour les opérations de production à la fin de la grossesse, pendant l'accouchement. Par conséquent, lors de l'élaboration d'indications et de contre-indications à la césarienne sur la base d'observations cliniques et de surveillance, deux aspects principaux de ce problème doivent être distingués:

• révéler les signes les plus informatifs de la souffrance fœtale par diverses méthodes objectives;
• une approche intégrée pour éliminer les anomalies fœtales et déterminer le temps de la chirurgie césarienne, car une opération tardive avec des changements irréversibles dans les organes et les systèmes fœtaux donne des résultats prévisibles pauvres, à la fois proche et lointain.

Dans la littérature étrangère, le travail de développement important, qui aborde également les indications actuelles de la césarienne dans l'intérêt du fœtus. Cependant, une analyse critique d'un certain nombre d'œuvres ne donne pas de motifs pour parler de l'unité de cette question, même en termes généraux. C'est la diversité des positions et des points de vue qui témoigne de la complexité du problème. Il y a eu pas mal d'études sur ce sujet ces dernières années. Leur valeur est hors de doute. Cependant, il faut noter quelque chose d' autre: les résultats méthodologiques importants, en particulier dans l'évaluation globale de l'état du fœtus, disponible pour un large éventail de praticiens, pour atteindre pleinement n'a pas réussi, et les résultats étaient attendus avec beaucoup d' espoir. En même temps, le rôle du suivi fœtal contrôlé dans l'augmentation de la fréquence des césariennes aux Etats-Unis reste controversé. Ainsi, selon Mann, Gallant, au cours des 4 dernières années du taux de césarienne États - Unis est passé de 6,8 à 17,1%, alors que la souffrance du fœtus a augmenté à 28,2%, puis a diminué au cours des deux dernières années à 11 , 7%. Un schéma identique observé dans les travaux de Gilstrap, Hauth et al .. Une augmentation spéciale de la fréquence des césariennes dans l'intérêt du fœtus observés dans les hôpitaux, fonctionnant comme des centres périnataux. L' analyse des tendances de développement du développement des problèmes de lecture à l'opération a révélé des changements importants lorsque les déséquilibres du bassin et la tête du bébé, des saignements dans le III trimestre de la grossesse, malposition. En même temps , il faut dire que la majorité des institutions des États - Unis désapprouvent les opérations de traction à vide et l' extraction obstétricale, forceps. En même temps , l' évaluation complexe du foetus pendant la douleur du travail par CTG et déterminer le pH réel de la peau de la tête du foetus (échantillon Zalingei), a révélé une corrélation entre le pH du fruit du fruit detseleratsii a réduit l'incidence d'espèces en danger foetal de 24,4 à 11,7%. Ainsi , la mortalité périnatale réduite était de 9,8% en 1000 nourrissons ayant un poids supérieur à 1000, un certain nombre d'auteurs recommandent la césarienne d'application plus large dans des conditions de gepertenzivnyh pendant la grossesse dans les cas graves toxicité tardive, éclampsie. Certains auteurs considèrent en détail la question de la détresse fœtale prénatale chez les femmes enceintes à haut risque, en particulier en cas de complications telles que l' hypertension, toxicosis tardive, le diabète, la malnutrition du fœtus et le retard dans le développement du fœtus. Les auteurs recommandent que dans de telles situations pour effectuer le test et les décélérations hypoxiques ocytocine détectés par immersion de type H, car lorsque ces réactions danger pour le fœtus peut être même des livraisons normales. Selon les auteurs, ces femmes enceintes devraient être accouchées par l'opération de la césarienne. La détresse intranatale du fœtus se produit avec l'accouchement compliqué. Ainsi la souffrance fœtale (dans la terminologie des auteurs étrangers - détresse fœtale) est possible avec le travail avant terme, décollement prématuré du placenta et praevia, oksitoticheskih moyens d' application. La présence de méconium dans le liquide amniotique pendant le travail peut être un indicateur objectif de faible consommation de fruits pO ₂ et, par conséquent, de détresse fœtale. Ces complications sont une indication de surveiller la surveillance pendant le travail, ce qui permet d' identifier en temps opportun l' hypoxie fœtale, ainsi, provoque une augmentation de la fréquence de l' accouchement par césarienne , tout en réduisant la mortalité périnatale. Dans ce cas, l'asphyxie du fœtus se manifeste sous la forme de déchalations hypoxiques. De plus, ces décélérations peuvent être causées par la compression du cordon ombilical. Dans ce cas, si le pH du cuir chevelu est de 7,25 ou moins, il s'agit d'une indication de l'administration d'une manière opérationnelle.

Un point important à prendre en compte aussi l'âge gestationnel comme césarienne, produit entre 37-38 semaines de grossesse est 10 fois un risque accru de membrane hyaline. Cela conduit à une conclusion logique importante et à une recommandation - de déterminer par amniocentèse le rapport lécithine / sphingomyéline pour résoudre le problème du temps opératoire. Certains auteurs notent que la fréquence des césariennes a augmenté dans le monde entier et, dans la plupart des cas, cette augmentation de la fréquence de la chirurgie est associée aux indications du fœtus. Selon Manuel, Mohan, Sambavi, la césarienne dans l'intérêt du fœtus a été produite chez 22,5% des femmes. Jones, dans l'analyse Caire des tendances dans le développement des indications pour la césarienne sur ses propres données et documents 50 autres institutions des États-Unis, a montré que la césarienne pour une meilleure mère et du fœtus que des pinces lourdes. Elert et d'autres ont noté qu'en ce qui concerne l'hypoxie fœtale, une césarienne a été réalisée dans 32,1% des cas. Ainsi, la fréquence de l'obstétrique moderne césarienne sur les indications de plages foetales de 26,1% selon Patek, Larsson, à 61,6% en données Eberhardinger, Hirschfeld, et si cela est indiqué avec seulement 5% de la mère , chez d'autres femmes, principalement dans la présentation pelvienne du fœtus.

Une autre difficulté est que la question des indications de césarienne n'est pas suffisamment claire, en fonction des résultats du suivi du fœtus pendant la grossesse et l'accouchement. Quant aux méthodes de recherche spéciales, elles sont apparues plus tard avec le développement de la périnatalogie clinique. On pense que, en principe, les indications de l'opération par césarienne doivent être basées sur l'examen le plus complet possible du fœtus. Les auteurs soulignent qu'il est nécessaire d'avoir une bonne connaissance de la capacité à analyser les données de surveillance, puis les indications de césarienne peuvent être révélées dans les stades initiaux de la souffrance fœtale. Les résultats de plusieurs études montrent que le suivi de surveillance n'entraîne pas d'augmentation de la césarienne, et plus précisément d'évaluation intranasale de l'état fœtal. Compte tenu de la complexité de ce problème, les scientifiques proposent d'utiliser la détermination par ultrasons de la taille bipariétale pour déterminer le moment de la production d'une réintervention de la césarienne. Ainsi, si la taille bipariétale à 38 semaines de gestation était de 9,3 cm ou plus, l'opération pourrait être effectuée sans méthodes supplémentaires de détermination du degré de maturité du fœtus. Dans ces observations, aucun enfant n'avait de membranes hyalines. Dans la moitié des observations cliniques, les auteurs ont réalisé une amniocentèse pour déterminer le rapport lécithine / sphingomyéline, alors que tous les enfants étaient en bonne santé.

Dans un certain nombre de travaux, les questions d'indications de césarienne et le risque de syndrome de détresse respiratoire avec certaines complications de la grossesse et de l'accouchement ne sont pas moins pris en compte. Ainsi, Goldberg, Cohen, Friedman croient que la présence de travail avant l'opération de la césarienne n'a pas réduit le risque de développer un syndrome de détresse respiratoire, mais seul le décollement prématuré du placenta l'a augmenté. Le risque de développer un syndrome de détresse respiratoire chez les nouveau-nés est strictement en accord avec le terme de la grossesse et, probablement, plus élevé chez les enfants nés en césarienne que lors de l'accouchement par les voies naturelles de naissance.

Certains chercheurs ont signalé un risque accru de développer un syndrome de détresse respiratoire, selon les indications de la césarienne, y compris les saignements prénatals, le diabète, la toxicose fin, courbes CTG pathologiques. Fedrick, Butler indique que l'augmentation observée dans l'incidence du syndrome de détresse respiratoire chez le nourrisson a appris au cours de césarienne en routine (sans travail), par rapport aux enfants de la livraison par la chirurgie qui se sont développées au cours du travail. Par conséquent, certains médecins suggèrent pour la prévention du syndrome de détresse respiratoire, membrane hyaline ocytocine intraveineuse 3-4 contractions utérines par 10 minutes pendant 30-60 minutes avant l'opération. Ainsi, le développement du syndrome de détresse respiratoire a été évité chez 70 nouveau-nés, livrés entre la 34ème et la 41ème semaine de grossesse, et dans le groupe contrôle - 13,3%.

Enfin, la question demeure que l'augmentation de la fréquence de la césarienne est notée dans les cas où la condition foetale surveillée a été utilisée chez les femmes enceintes et les femmes en travail. Dans le même temps, Neutra et al. Ils n'ont pas détecté d'augmentation de la fréquence de l'opération lors de la surveillance du fœtus. Hollmen a noté une diminution du flux sanguin dans l'espace intervillaire de 35% au cours d'une césarienne en utilisant l'anesthésie générale. Hollmen et al. L'utilisation d'une longue analgésie péridurale a révélé de graves réflexes sanguins chez les nouveau-nés au cours des deux premiers jours de la vie.

Ainsi, l'analyse de la littérature récente montre qu'il est impossible de parler d'indications clairement formées pour le fonctionnement de la césarienne dans l'intérêt du fœtus, ni de points de vue absolument différents sur cette question.

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