Quand une césarienne est-elle pratiquée?

Le médecin peut recommander une césarienne bien avant l’accouchement (césarienne planifiée) ou pendant le travail, il peut être amené à prendre la décision de pratiquer cette intervention chirurgicale pour la sécurité de la mère et du bébé.

Une césarienne non planifiée est réalisée en cas de:

• travail difficile et lent;
• arrêt soudain du travail;
• ralentir ou accélérer le rythme cardiaque du bébé;
• placenta prævia;
• divergence clinique entre le bassin de la mère et la tête du fœtus.

Lorsque tous ces éléments sont clarifiés à l'avance, le médecin planifie une césarienne. Une césarienne programmée peut vous être conseillée si:

• présentation du siège du fœtus en fin de grossesse;
• maladie cardiaque (l’état de la mère peut s’aggraver considérablement pendant le travail naturel);
• infection maternelle et risque accru de transmission au bébé lors d’un accouchement par voie basse;
• grossesse multiple;
• risque accru de rupture d'incision après une césarienne antérieure.

Dans certains cas, une femme ayant déjà subi une césarienne peut accoucher seule. On parle alors d'accouchement vaginal après césarienne. Cependant, seul un médecin peut déterminer si un tel accouchement est possible.

Au cours des 40 dernières années, le taux de césarienne est passé de 1 sur 20 à 1 sur 4. Les experts craignent que cette intervention soit pratiquée plus souvent que nécessaire. Cette intervention comporte des risques; c'est pourquoi ils recommandent de ne pratiquer la césarienne qu'en cas d'urgence et lorsque cela est cliniquement indiqué.

La césarienne occupe une place importante dans l’obstétrique moderne:

• son utilisation correcte peut avoir un impact significatif sur la réduction de la morbidité et de la mortalité maternelles et périnatales;
• Pour un résultat favorable de l'opération, le caractère planifié et opportun de l'intervention chirurgicale est d'une grande importance (absence de longue période anhydre, de signes d'infection du canal génital, de travail prolongé);
• Le résultat de l'opération dépend en grande partie des qualifications et de la formation chirurgicale des médecins. Chaque médecin de garde en obstétrique doit maîtriser les techniques chirurgicales, notamment la césarienne du segment inférieur de l'utérus et l'amputation sus-vaginale.
• la méthode de choix est une césarienne dans le segment utérin inférieur avec une incision transversale;
• une césarienne corporelle est autorisée en l'absence d'accès au segment inférieur de l'utérus, en cas de varices prononcées dans cette zone, de myome utérin cervical, de césarienne répétée et de localisation d'une cicatrice incomplète dans le corps de l'utérus, avec placenta praevia complet;
• En cas d'infection ou de risque élevé de développement, il est recommandé de recourir à une césarienne transpéritonéale avec délimitation de la cavité abdominale ou drainage. Dans les hôpitaux disposant d'un personnel hautement qualifié et ayant suivi une formation chirurgicale appropriée, il est possible de recourir à une césarienne extrapéritonéale;
• En cas de manifestations graves d'infection après l'extraction de l'enfant, l'extirpation de l'utérus avec des tubes est indiquée, suivie d'un drainage de la cavité abdominale par les canaux latéraux et le vagin.

Indications étendues de la césarienne:

• décollement prématuré d'un placenta normalement situé en l'absence de conditions permettant un accouchement rapide et en douceur;
• placenta prævia incomplet (saignement, absence de conditions pour un accouchement rapide);
• position fœtale transversale;
• faiblesse persistante de la main-d’œuvre et échec des traitements médicamenteux;
• formes graves de toxicose tardive de la grossesse qui ne répondent pas au traitement médicamenteux;
• âge avancé de la femme primipare et présence de facteurs défavorables supplémentaires (présentation du siège, insertion incorrecte de la tête, rétrécissement du bassin, faibles forces de travail, grossesse post-terme, myopie sévère);
• présentation du siège du fœtus et travail compliqué quel que soit l'âge de la mère (forces de travail faibles, rétrécissement du bassin, gros fœtus, grossesse post-terme);
• la présence d’une cicatrice sur l’utérus après une opération antérieure;
• la présence d’une hypoxie fœtale intra-utérine qui ne peut être corrigée (insuffisance fœtoplacentaire);
• diabète sucré chez la mère (gros fœtus);
• antécédents d’infertilité à long terme associés à d’autres facteurs aggravants;
• maladies cardiovasculaires qui ne se prêtent pas à une correction médicamenteuse ou chirurgicale, notamment en association avec une pathologie obstétricale;
• fibromes utérins, si les ganglions constituent un obstacle à la naissance d'un enfant, en cas d'hypoxie fœtale chronique pendant la grossesse, ainsi qu'en présence de complications supplémentaires qui aggravent le pronostic de l'accouchement.

Les indications de la césarienne ont considérablement évolué au cours de la dernière décennie. Ainsi, selon des auteurs étrangers modernes, s'appuyant sur un important matériel clinique, il a été constaté que dans 9,5 % des cas, une première césarienne a été réalisée et dans 4 % des cas, une seconde césarienne. Les indications les plus fréquentes de la césarienne (faiblesse du travail, bassin cliniquement étroit, présentation du siège, nouvelle intervention et souffrance fœtale) sont restées inchangées au cours de la période analysée.

Malgré une fréquence de présentation du siège inférieure à 4 %, la fréquence des césariennes a augmenté ces dix dernières années pour atteindre 64 %. La fréquence des césariennes répétées pour les périodes susmentionnées était respectivement de 2,6, 4 et 5,6 %. Une stabilisation de cet indicateur a été observée au cours des quatre dernières années. Parallèlement, le rôle du monitorage fœtal dans l'augmentation de la fréquence des césariennes, tant aux États-Unis que dans d'autres pays, reste controversé: avec le début de l'utilisation des moniteurs, la fréquence des interventions pour souffrance fœtale a augmenté à 26 %, puis, les années suivantes, elle est revenue au niveau d'avant le monitorage pendant le travail. Une diminution de la mortalité périnatale a été constatée, passant de 16,2 % à 14,6 %, malgré une diminution parallèle de la fréquence des premières césariennes. Certains auteurs estiment que l'élargissement des indications de la césarienne n'entraîne pas toujours une amélioration des résultats péri- et postnataux. L'élargissement des indications de la césarienne n'est nécessaire que pour certains types de pathologies - présentation du siège du fœtus, cicatrice sur l'utérus, etc.

En résumant les données de la littérature sur les différentes méthodes d'accouchement, plusieurs points importants peuvent être soulignés. Ainsi, la mortalité périnatale des enfants nés par césarienne varie de 3,06 à 6,39 %. La morbidité chez les nouveau-nés nés par césarienne, selon Beiroteran et al., est de 28,7 %. La pathologie respiratoire occupe la première place, suivie de l'ictère, de l'infection et du traumatisme obstétrical. Ces enfants présentent un risque accru de développer un syndrome de détresse qui, selon Goldbeig et al., est associé à l'opération elle-même, les autres facteurs étant d'importance secondaire.

Les nouveau-nés nés par césarienne présentent une hyperkaliémie associée à une altération de la perméabilité des membranes cellulaires sous l'influence des médicaments utilisés pendant l'anesthésie. Les processus métaboliques et endocriniens sont altérés. La liaison surrénalienne du système sympathique-surrénalien prédomine, ce qui n'exclut pas une situation stressante pour le fœtus liée à un changement rapide des conditions de vie sans adaptation préalable, ce qui se produit sans doute lors d'un accouchement physiologique. Les nouveau-nés nés par césarienne présentent également un faible taux d'hormones stéroïdes, nécessaires à la resynthèse du surfactant, dont la dégradation dure 30 minutes, ce qui entraîne le développement d'un syndrome de détresse et d'une maladie des membranes hyalines.

Selon Krause et al., une acidose métabolique a été détectée chez 8,3 % des enfants nés par césarienne, soit 4,8 fois plus que chez les enfants nés par voie vaginale.

L'impact de la césarienne sur la mère est également défavorable. C'est pourquoi, ces dernières années, de nombreux cliniciens insistent de plus en plus sur la nécessité de limiter les indications de la césarienne et de trouver des méthodes rationnelles pour mener le travail par voie basse. On estime que la césarienne augmente la morbidité et la mortalité maternelles, prolonge la durée d'hospitalisation des mères, constitue une méthode d'accouchement coûteuse et présente un danger pour les grossesses ultérieures. Selon des scientifiques suédois, le taux de mortalité maternelle dû à cette intervention était de 12,7 pour 100 000 césariennes, et de 1,1 pour 100 000 naissances après un accouchement par voie basse.

Ainsi, le risque de mortalité maternelle après une césarienne en Suède est 12 fois plus élevé qu'après un accouchement par voie basse. Tous les décès, sauf un, étaient liés à une intervention chirurgicale d'urgence. Les causes de décès les plus fréquentes après césarienne étaient la thromboembolie pulmonaire, l'embolie amniotique, la coagulopathie et la péritonite. Il convient également de mentionner que, selon les données de recherche, le risque pour la vie et la santé d'une femme lors d'une césarienne est très élevé, ce qui nécessite de ne pratiquer ce type d'accouchement que pour des raisons justifiées, si possible en refusant l'opération en cas d'intervalle anhydre long ou de présence d'un nombre important (10 à 15) de touchers vaginaux en période préopératoire. Selon l'auteur, ces dernières années, la fréquence des césariennes en clinique a pu être réduite de 12,2 % à 7,4 %. Les questions liées aux coûts économiques élevés de l'intervention chirurgicale, dont le coût en Suisse est près de trois fois supérieur à celui d'un accouchement spontané sans complications, sont examinées.

Une autre difficulté réside dans le fait que même la césarienne extrapéritonéale ne constitue pas toujours une méthode chirurgicale de prévention de l'infection. Ainsi, afin de vérifier l'hypothèse selon laquelle la césarienne extrapéritonéale peut être une mesure de prévention de l'infection, les médecins, en se basant sur leurs propres données, concluent que la césarienne extrapéritonéale elle-même, même réalisée par des chirurgiens expérimentés, ne prévient pas l'infection par rapport à la césarienne transpéritonéale. Cependant, grâce à elle, la parésie intestinale est moins fréquente, les femmes en travail retrouvent plus rapidement une alimentation normale, la durée d'hospitalisation est réduite et la prise d'analgésiques est moins fréquente en postopératoire. Par conséquent, avec la césarienne extrapéritonéale, le risque d'endométrite n'est réduit de manière fiable qu'en cas de traitement antibactérien. Étant donné que le taux de césariennes a considérablement augmenté au cours des cinq dernières années et que, dans de nombreux hôpitaux, une femme enceinte sur quatre ou cinq accouche par voie abdominale, certains obstétriciens considèrent ce phénomène comme positif et une conséquence naturelle de l'approche obstétricale moderne, tandis que les obstétriciens plus conservateurs, selon Pitkin, le trouvent alarmant. De telles tendances, souligne Pitkin, reposent plus souvent sur des facteurs émotionnels que sur des critères subjectifs.

Selon les recherches, une césarienne est associée à une diminution significative de l'immunité cellulaire et à une récupération plus lente qu'après un accouchement physiologique. L'immunodéficience partielle observée chez les femmes en travail et lors de l'accouchement après une césarienne est l'une des raisons de la sensibilité accrue des femmes en travail aux infections.

Malgré l'utilisation généralisée des antibiotiques en prophylaxie, un nombre important de femmes développent une infection post-partum. Parmi les complications ultérieures de la césarienne, l'infertilité est la plus fréquente. Des complications septiques graves après césarienne sont observées chez 8,7 % des femmes. Des complications postopératoires surviennent chez 14 % des femmes après césarienne. Un tiers des complications sont des processus inflammatoires et des infections urinaires.

L'impact de la césarienne sur la mère et le fœtus n'est donc pas négligeable; ces dernières années, on a donc eu tendance à limiter les indications de cette intervention. La fréquence globale des césariennes sans danger pour le fœtus peut être réduite de 30 %. Les obstétriciens doivent évaluer attentivement les indications de chaque césarienne en utilisant des méthodes d'évaluation fœtale, en s'efforçant d'accoucher par voie basse aussi souvent que possible.

Au cours de la dernière décennie, de nouvelles données ont été obtenues dans de nombreux domaines de la périnatalogie clinique, qui n'avaient pas encore été suffisamment prises en compte dans le développement des indications de la césarienne dans l'intérêt du fœtus. L'élargissement des indications de l'accouchement abdominal dans l'intérêt du fœtus a nécessité une évaluation approfondie et complète de son état intra-utérin à l'aide de méthodes de recherche modernes (cardiotocographie, amnioscopie, amniocentèse, bilan acido-basique et gaz du sang de la mère et du fœtus, etc.). Auparavant, la problématique de la césarienne dans l'intérêt du fœtus ne pouvait être résolue à un niveau approprié, la périnatalogie clinique n'ayant commencé à se développer qu'au cours des deux dernières décennies.

Quels sont les risques d’une césarienne?

La plupart des mères et des bébés se portent bien après une césarienne. Cependant, une césarienne est une intervention chirurgicale majeure, les risques sont donc bien plus importants qu'un accouchement par voie basse.

Complications:

• infection de la zone d’incision de la paroi utérine;
• perte de sang importante;
• formation de caillots sanguins;
• traumatisme de la mère ou de l’enfant;
• effets négatifs de l’anesthésie: nausées, vomissements et maux de tête violents;
• Difficulté à respirer chez le bébé si la césarienne est réalisée plus tôt que prévu.

Si une femme redevient enceinte après une césarienne, il existe un faible risque de rupture du placenta ou de placenta praevia lors d’un accouchement par voie basse.