Grossesse et fibromes utérins

Le myome utérin (fibromyome) se développe assez fréquemment (dans 0,5 à 2,5 % des cas) pendant la grossesse. Cette tumeur est bénigne et se compose de cellules musculaires et fibreuses dans différentes combinaisons. Chez la femme enceinte, le myome utérin se présente le plus souvent sous la forme de ganglions de tailles variables, situés sous-séreux et interstitiels. La localisation sous-muqueuse des ganglions est plus rare, car dans ce cas, une infertilité ou des avortements spontanés sont observés en début de grossesse.

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Le déroulement de la grossesse avec des fibromes utérins

Le déroulement de la grossesse peut être compliqué, avec son interruption en début de grossesse et le développement d'une insuffisance placentaire, entraînant une hypotrophie ou une détresse fœtale. En cas de localisation basse d'un ganglion myomateux de taille importante, une présentation du siège ou une position oblique du fœtus est souvent observée. Le ganglion myomateux peut gêner la sortie de la tête fœtale. Pendant la grossesse, un trouble nutritionnel du ganglion peut être observé, caractérisé par une circulation sanguine insuffisante et le développement d'une nécrose aseptique du tissu ganglionnaire. Dans certains cas, une nécrose septique du ganglion myomateux est possible. Le myome utérin peut ne pas se manifester cliniquement pendant la grossesse. En cas de présence de ganglions, le diagnostic est établi par palpation de l'utérus (les ganglions sont identifiés comme des formations denses). L'échographie permet de préciser la présence d'un myome utérin, quelle que soit sa localisation.

Lorsque le placenta est situé dans la projection du ganglion myomateux, une insuffisance placentaire est souvent observée. Il n'existe aucune contre-indication absolue au maintien d'une grossesse en cas de myome utérin. Cependant, il est nécessaire de prendre en compte les facteurs qui déterminent le risque élevé de complications de la grossesse: la taille initiale de l'utérus, qui correspond à 10-13 semaines de grossesse; la localisation sous-muqueuse et cervicale des ganglions; une durée de la maladie supérieure à 5 ans; un trouble nutritionnel au niveau de l'un des ganglions; des antécédents de myomectomie conservatrice avec dissection de la cavité utérine et une période postopératoire compliquée.

Prise en charge des femmes enceintes atteintes de fibromes utérins

Pendant la grossesse, l'état du fœtus doit être surveillé attentivement et un traitement visant à traiter l'insuffisance placentaire doit être rapidement mis en place. En cas de symptômes d'altération de la circulation sanguine dans le ganglion myomateux, des médicaments améliorant la circulation sanguine sont indiqués:

• antispasmodiques (no-spa, baralgin, papavérine);
• thérapie par perfusion incluant trental, rhéopolyglucine.

Si la perturbation du flux sanguin dans le ganglion survient au cours du deuxième ou du troisième trimestre de la grossesse, il est conseillé de prescrire des milieux de perfusion en association avec des agonistes bêta-adrénergiques (partusisten, alupent, brikanil, ginipral).

L'absence d'effet du traitement justifie une intervention chirurgicale: énucléation ou excision du ganglion fibromateux. Cette intervention est nécessaire si, pendant la grossesse, un ganglion myomateux sur une tige fine, source de douleur, est détecté. En postopératoire, le traitement est poursuivi afin de réduire la contraction utérine et, par conséquent, de prévenir une interruption de grossesse. Les femmes enceintes présentant des fibromes utérins et/ou des antécédents d'intervention chirurgicale doivent être hospitalisées 2 à 3 semaines avant l'accouchement. Pendant la grossesse, pour diverses raisons (bassesse des ganglions gênant la naissance de l'enfant, hypotrophie fœtale sévère, détresse fœtale), la question d'une césarienne programmée se pose souvent. Une césarienne doit être pratiquée si, outre les fibromes utérins, d'autres facteurs de complication sont observés: détresse fœtale, position fœtale anormale, gestose, etc.

Pendant le travail, les patientes atteintes de fibromes utérins peuvent présenter des saignements hypotoniques au troisième stade ou en post-partum. Le fœtus peut ressentir une détresse due à un flux sanguin utérin insuffisant.

Après l'extraction de l'enfant lors d'une césarienne, un examen approfondi de l'utérus est réalisé, tant à l'intérieur qu'à l'extérieur, et la prise en charge ultérieure de la patiente est décidée. La stratégie est la suivante: les ganglions interstitiels de petite taille peuvent être laissés, en cas de taille modérée et de localisation interstitielle-sous-séreuse, notamment en cas de localisation sous-séreuse; les ganglions sont énucléés et leur lit est suturé ou coagulé. La présence de ganglions volumineux sur une large tige est une indication d'amputation sus-vaginale de l'utérus. De plus, la présence d'enfants vivants chez la mère et son âge sont importants.

En cas d'accouchement par voie basse, une surveillance constante du rythme cardiaque fœtal et des contractions utérines est nécessaire. L'administration d'ocytocine pour stimuler les contractions utérines est déconseillée. En cas de travail faible et de souffrance fœtale, une césarienne est indiquée.

Au troisième stade du travail, un examen manuel de la cavité utérine est effectué pour exclure la présence de ganglions sous-muqueux.

Au cours de la période postopératoire immédiate, des symptômes de dénutrition ganglionnaire peuvent également être observés. Dans ce cas, un traitement antispasmodique et une perfusion sont administrés. L'absence d'effet du traitement justifie une intervention chirurgicale par voie laparoscopique ou laparotomique.