Peptides natriurétiques sanguins

Les peptides natriurétiques jouent un rôle important dans la régulation du volume de sodium et d'eau. Le premier à avoir été découvert est le peptide natriurétique atrial (ANP), ou peptide natriurétique atrial de type A. Le peptide natriurétique atrial est un peptide composé de 28 résidus d'acides aminés, synthétisé et stocké sous forme de prohormone (126 résidus d'acides aminés) dans les cardiocytes des oreillettes droite et gauche (et dans une moindre mesure dans les ventricules cardiaques), sécrété sous forme de dimère inactif, lequel est converti en monomère actif dans le plasma sanguin. Les principaux facteurs régulant la sécrétion du peptide natriurétique atrial sont l'augmentation du volume sanguin circulant et de la pression veineuse centrale. Parmi les autres facteurs régulateurs, il convient de noter l'hypertension artérielle, l'augmentation de l'osmolarité plasmatique, l'accélération du rythme cardiaque et l'augmentation de la concentration de catécholamines dans le sang. Les glucocorticoïdes augmentent également la synthèse du peptide natriurétique atrial en agissant sur son gène. La cible principale du peptide natriurétique atrial est le rein, mais il agit également sur les artères périphériques. Dans les reins, le peptide natriurétique atrial augmente la pression intraglomérulaire, c'est-à-dire la pression de filtration. Le peptide natriurétique atrial lui-même est capable d'améliorer la filtration, même si la pression intraglomérulaire ne change pas. Cela entraîne une augmentation de l'excrétion de sodium (natriurèse) et une augmentation du volume d'urine primaire. L'augmentation de l'excrétion de sodium est également due à la suppression par le peptide natriurétique atrial de la sécrétion de rénine par l'appareil juxtaglomérulaire. L'inhibition du système rénine-angiotensine-aldostérone favorise l'augmentation de l'excrétion de sodium et la vasodilatation périphérique. De plus, l'excrétion de sodium est augmentée par l'action directe du peptide natriurétique atrial sur le tubule proximal du néphron et par l'inhibition indirecte de la synthèse et de la sécrétion d'aldostérone. Enfin, le peptide natriurétique atrial inhibe sa sécrétion par l'hypophyse postérieure . Tous ces mécanismes contribuent à rétablir la normale des volumes de sodium et d'eau dans l'organisme et à réduire la pression artérielle. Les facteurs qui activent le peptide natriurétique atrial sont à l'opposé de ceux qui stimulent la formation d' angiotensine II.

La membrane plasmique des cellules cibles contient un récepteur du peptide natriurétique atrial. Son site de liaison est situé dans l'espace extracellulaire. Le site intracellulaire du récepteur de l'ANP est fortement phosphorylé sous une forme inactive. Une fois le peptide natriurétique atrial lié au site extracellulaire du récepteur, la guanylate cyclase est activée, catalysant la formation de GMPc. Dans les cellules glomérulaires surrénales, le GMPc inhibe la synthèse d'aldostérone et sa sécrétion dans le sang. Dans les cellules cibles rénales et vasculaires, l'activation du GMPc entraîne la phosphorylation de protéines intracellulaires qui régulent les effets biologiques du peptide natriurétique atrial dans ces tissus.

Dans le plasma sanguin, le peptide natriurétique atrial existe sous plusieurs formes de prohormone. Les systèmes de diagnostic existants reposent sur la capacité à déterminer la concentration du peptide C-terminal du pro-ANP (α-ANP) contenant 99 à 126 acides aminés ou de deux formes contenant le peptide N-terminal: le pro-ANP contenant 31 à 67 acides aminés et le pro-ANP contenant 78 à 98 acides aminés. Les valeurs de référence des concentrations plasmatiques sont: 8,5 + 1,1 pmol/l (demi-vie: 3 min) pour l'α-ANP, 143 + 16 pmol/l (demi-vie: 1 à 2 h) pour le N-pro-ANP contenant 31 à 67 acides aminés et 587 + 83 pmol/l pour le N-pro-ANP contenant 78 à 98 acides aminés. Le pro-ANP associé au peptide N-terminal est considéré comme plus stable dans le sang; son étude est donc préférable à des fins cliniques. Une concentration élevée d'ANP pourrait contribuer à réduire la rétention de sodium par les reins. Le peptide natriurétique atrial affecte les systèmes sympathique et parasympathique, les tubules rénaux et la paroi vasculaire.

Actuellement, plusieurs hormones de la famille des peptides natriurétiques, structurellement similaires mais génétiquement différentes, ont été décrites. Elles participent au maintien de l'homéostasie du sodium et de l'eau. Outre le peptide natriurétique atrial de type A, le peptide natriurétique cérébral de type B (initialement obtenu à partir de cerveau bovin) et le peptide natriurétique de type C (composé de 22 acides aminés) sont d'importance clinique. Le peptide natriurétique cérébral de type B est synthétisé dans le myocarde du ventricule droit sous forme de prohormone (le peptide natriurétique cérébral), et le type C dans le tissu cérébral et l'endothélium vasculaire. Chacun de ces peptides est le produit de l'expression d'un gène distinct. La régulation de la sécrétion et le mécanisme d'action du peptide natriurétique cérébral de type B sont similaires à ceux du peptide natriurétique atrial. Le peptide natriurétique atrial et le peptide natriurétique de type B ont un large spectre d'action dans de nombreux tissus, tandis que le type C semble n'avoir qu'un effet local.

Ces dernières années, le peptide natriurétique auriculaire et le peptide natriurétique cérébral de type B ont été considérés comme des marqueurs potentiels pour évaluer l’état fonctionnel de la capacité contractile du muscle cardiaque (un marqueur de la gravité de l’insuffisance cardiaque) et les indicateurs pronostiques les plus importants de l’issue des maladies cardiaques.

Les taux plasmatiques de peptide natriurétique atrial sont élevés chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque congestive, d'œdème, d'insuffisance rénale aiguë, d'insuffisance rénale chronique et de cirrhose hépatique avec ascite. Chez les patients en phase subaiguë d'un infarctus du myocarde, les taux plasmatiques de peptide natriurétique constituent le meilleur marqueur diagnostique de l'insuffisance cardiaque et ont une valeur pronostique quant à l'évolution de la maladie et au décès. Des taux sanguins élevés de peptide natriurétique atrial sont corrélés à la gravité de l'insuffisance cardiaque dans la plupart des cas. Une sensibilité et une spécificité élevées, indépendantes de la fraction d'éjection, du peptide natriurétique de type B pour le diagnostic de l'insuffisance cardiaque, quelle qu'en soit l'étiologie, ont été démontrées.

La méthode la plus prometteuse pour diagnostiquer l'insuffisance cardiaque est l'étude de la concentration sanguine du peptide natriurétique cérébral de type B, ainsi que du propeptide natriurétique cérébral N-terminal. Cela s'explique par le fait que les peptides natriurétiques de type B sont sécrétés par les ventricules cardiaques et reflètent directement la charge exercée sur le myocarde, tandis que le peptide natriurétique atrial est synthétisé dans les oreillettes, ce qui en fait un marqueur indirect. En cas de fibrillation atriale, la concentration en peptide natriurétique atrial diminue avec le temps, ce qui reflète une diminution de l'activité sécrétoire des oreillettes. De plus, le peptide natriurétique atrial est moins stable dans le plasma que le peptide natriurétique cérébral de type B.

La concentration plasmatique de peptide natriurétique de type B chez les patients insuffisants cardiaques est corrélée à la tolérance à l'effort et joue un rôle crucial dans la survie des patients. À cet égard, plusieurs auteurs suggèrent d'utiliser la concentration de peptide natriurétique de type B comme critère de référence pour l'insuffisance myocardique diastolique. Dans les recommandations pour le diagnostic et le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique de la Société européenne de cardiologie (2001), la concentration sérique de peptides natriurétiques est recommandée comme critère diagnostique.

La présence d'une insuffisance cardiaque peut être exclue dans 98 % des cas lorsque les concentrations de peptide natriurétique atrial sont inférieures à 18,1 pmol/L (62,6 pg/mL) et celles de peptide natriurétique de type B inférieures à 22,2 pmol/L (76,8 pg/mL). Les valeurs supérieures à 80 pmol/L servent de seuil diagnostique pour le peptide natriurétique pro-cérébral N-terminal.

La dynamique de la concentration de peptides natriurétiques dans le sang est un bon indicateur pour évaluer la thérapie administrée (la dose d'inhibiteurs de l'ECA peut être titrée en fonction du niveau de peptide natriurétique cérébral de type B) et pour surveiller l'évolution de la maladie chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque.

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