Insuffisance rénale aiguë

L'insuffisance rénale aiguë est un syndrome causé par une altération soudaine (en quelques heures ou quelques jours) potentiellement réversible de la fonction rénale ou de la fonction rénale, qui se développe sur la base de lésions de l'appareil tubulaire (nécrose tubulaire) dues à l'influence de facteurs exogènes ou endogènes.

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Épidémiologie

En moyenne, dans différents pays, on recense entre 30 et 60 cas d'insuffisance rénale aiguë par million d'habitants par an. La proportion de patients néphrologiques atteints d'insuffisance rénale aiguë en unité de soins intensifs est de 10 à 15 %. Malgré l'amélioration constante des technologies d'hémodialyse et la création de nouvelles technologies de dialyse-filtration, le taux de mortalité lié au développement de l'insuffisance rénale aiguë varie de 26 à 50 %, et atteint 74 % en cas d'association d'insuffisance rénale aiguë et de sepsis. En pédiatrie, l'insuffisance rénale aiguë est fréquente entre 0,5 et 1,6 %, et chez les nouveau-nés, elle atteint 8 à 24 %. La proportion d'insuffisance rénale aiguë rénale et post-rénale représente 15 %.

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Causes insuffisance rénale aiguë

La manière dont l’insuffisance rénale aiguë se développe est encore inconnue, mais quatre raisons principales de son développement sont notées:

• obstruction tubulaire;
• œdème interstitiel et reflux passif du filtrat glomérulaire au niveau des tubules;
• trouble hémodynamique rénal;
• coagulation intravasculaire disséminée.

Sur la base d'un important matériel statistique, il est désormais prouvé que la base morphologique de l'insuffisance rénale aiguë est une atteinte de l'appareil à prédominance tubulaire, sous forme de nécrose néphrothéliale, avec ou sans atteinte de la membrane basale; avec atteinte mal définie des glomérules. Certains auteurs étrangers utilisent le terme russe « nécrose tubulaire aiguë » comme synonyme d'« insuffisance rénale aiguë ». Les modifications morphologiques sont généralement réversibles; par conséquent, le complexe symptomatique clinique et biochimique est également réversible. Cependant, dans quelques cas, en cas d'effets endotoxiques (plus rarement exotoxiques) sévères, une nécrose corticale bilatérale totale ou subtotale, caractérisée par une irréversibilité morphologique et fonctionnelle, peut se développer.

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Pathogénèse

Pendant longtemps, l'insuffisance rénale a été associée à l'urémie, mais les modifications pathologiques de l'organisme associées à une insuffisance rénale sont beaucoup plus complexes et dynamiques et ne peuvent s'expliquer uniquement par l'accumulation de déchets azotés. Selon la rapidité et la gravité de la diminution de la filtration glomérulaire, on distingue l'insuffisance rénale aiguë et l'insuffisance rénale chronique.

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Symptômes insuffisance rénale aiguë

Une anamnèse complète est nécessaire, précisant les informations sur les maladies aiguës récentes, la présence de maladies chroniques, la prise de médicaments, le contact avec des substances toxiques et les symptômes cliniques d'intoxication.

L'insuffisance rénale aiguë se manifeste par les symptômes suivants: sécheresse de la bouche, soif, essoufflement (une hyperhydratation extracellulaire se développe, dont le premier signe est un œdème pulmonaire interstitiel), gonflement des tissus mous de la région lombaire, gonflement des membres inférieurs (une accumulation de liquide dans les cavités est également possible: hydrothorax, ascite, le développement d'un œdème cérébral et de convulsions est possible).

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Formes

On distingue les formes suivantes: insuffisance rénale aiguë prérénale (hémodynamique), rénale (parenchymateuse) et postrénale (obstructive). L'insuffisance rénale aiguë rénale est la plus fréquente (jusqu'à 70 % des cas). La cause la plus fréquente d'insuffisance rénale aiguë prérénale est l'apparition d'une hypotension sur fond de problèmes cardiovasculaires et de déshydratation. Le seuil critique de pression artérielle est de 60 mm Hg, en dessous duquel la miction cesse. L'insuffisance rénale aiguë rénale se développe en cas de lésion du parenchyme rénal (jusqu'à 25 % des cas selon divers auteurs), le plus souvent causée par l'action de substances néphrotoxiques (par exemple, des médicaments). L'insuffisance rénale aiguë postrénale est associée à une obstruction des voies urinaires.

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Diagnostics insuffisance rénale aiguë

Actuellement, il n'existe pas de tests spécifiques permettant de diagnostiquer l'insuffisance rénale aiguë à un stade précoce. Le marqueur le plus fiable et le plus simple de l'insuffisance rénale aiguë est une augmentation continue de la créatinine. Chez les patients présentant un état grave, une surveillance quotidienne de la diurèse et de la composition électrolytique du sang est nécessaire.

L'insuffisance rénale aiguë présente des critères diagnostiques typiques: une anémie modérée et une augmentation de la VS peuvent être observées lors des analyses sanguines. L'anémie des premiers jours d'anurie est généralement relative, causée par une hémodilution; elle n'atteint pas un degré élevé et ne nécessite pas de correction. Les modifications sanguines sont fréquentes lors d'une exacerbation d'une infection urinaire. L'insuffisance rénale aiguë s'accompagne d'une diminution de l'immunité, favorisant ainsi le développement de complications infectieuses: pneumonie, suppuration des plaies chirurgicales et des sites de sortie cutanée des cathéters installés dans les veines centrales, etc.

Au début de la période d'oligurie, l'urine est foncée, riche en protéines et en cylindres, et sa densité relative diminue. Pendant la période de récupération de la diurèse, une faible densité relative de l'urine, une protéinurie, une leucocyturie quasi constante résultant de la libération de cellules tubulaires mortes et de la résorption des infiltrats interstitiels, une cylindrurie et une érythrocyturie persistent.

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Traitement insuffisance rénale aiguë

Le traitement de l'insuffisance rénale aiguë dépend de l'étiologie, de la forme et du stade de la maladie. Il est connu que les formes prérénales et postrénales se transforment nécessairement en forme rénale au cours du développement.

C’est pourquoi le traitement de l’insuffisance rénale aiguë sera efficace grâce à un diagnostic précoce de la maladie, à la détermination de sa cause et à l’initiation rapide d’un traitement efférent.

La prévention

L'insuffisance rénale aiguë peut être prévenue par un traitement adéquat de la maladie sous-jacente susceptible de provoquer une insuffisance rénale aiguë. En cas d'insuffisance rénale aiguë prérénale, il est nécessaire de s'efforcer de corriger rapidement l'hypovolémie. Les médicaments néphrotoxiques doivent être évités si possible et, lorsqu'ils sont utilisés conformément aux indications, le SCF doit être pris en compte.

Chez les patients appartenant à des groupes à risque, il est nécessaire d'éviter une forte diminution de la pression artérielle et du BCC, l'utilisation d'agents de contraste radiologique, de médicaments néphrotoxiques, ainsi que de médicaments qui affectent activement le système rénine-aldostérone-angiotensine et réduisent le flux sanguin rénal.

Les médicaments, en particulier les antibiotiques, les AINS, l'héparine sodique et les salurétiques, doivent être utilisés strictement selon les indications et avec prudence. Parallèlement, dans les infections causées par des agents pathogènes néphrotropes, les antibiotiques constituent un élément important de la prévention de l'insuffisance rénale aiguë.

Les inhibiteurs calciques lents (vérapamil), la glycine, la théophylline, les antioxydants, la vitamine E, etc. sont recommandés comme cytoprotecteurs réduisant le risque d'insuffisance rénale aiguë. L'insuffisance rénale aiguë postopératoire est prévenue par l'utilisation de mannitol et de diurétiques de l'anse.

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