Insuffisance rénale aiguë: causes et pathogenèse

Les causes de l'insuffisance rénale aiguë ne sont pas complètement claires, cependant, quatre mécanismes principaux de son développement sont notés:

• obstruction tubulaire;
• œdème interstitiel et courant inverse passif du filtrat glomérulaire au niveau des tubules;
• trouble hémodynamique du rein;
• coagulation intravasculaire disséminée.

Sur un grand matériel statistique a maintenant été prouvé: la base morphologique de l'insuffisance rénale aiguë est la lésion de l'appareil tubulaire principalement sous la forme d'une nécrose néphrothéliale avec ou sans dommages à la membrane basale; avec des lésions indistinctement définies de glomérules. Certains auteurs étrangers utilisent le terme russe «acute necrosis canal» comme synonyme de «insuffisance rénale aiguë». Les changements morphologiques, en règle générale, sont réversibles, par conséquent, le complexe de symptômes cliniques et biochimiques est également réversible. Néanmoins, dans quelques cas, avec des effets endotoxiques sévères (moins exotoxiques), il est possible de développer une nécrose corticale totale ou subtotale bilatérale, différente en termes d'irréversibilité morphologique et fonctionnelle.

Il y a plusieurs étapes du développement de l'insuffisance rénale aiguë:

• la phase initiale (les effets du facteur dommageable);
• stade oligurie ou anurie (une augmentation des signes cliniques de la maladie). La période de l'insuffisance rénale est caractérisée par l'instabilité de la diurèse, l'état passe périodiquement de l'anurie à l'oligurie et vice versa, de sorte que cette période est appelée oligoanurique;
• stade diurétique (le début de la résolution de la maladie);
• stade de récupération.

L'action de facteurs dommageables provoque des lésions de l'appareil tubulaire et surtout de l'épithélium des tubules sous la forme de processus nécrobiotiques et dystrophiques, ce qui conduit au développement du stade oligoanurique. Depuis l'endommagement de l'appareil tubulaire, l'anurie acquiert un caractère stable. De plus, pour l'insuffisance rénale aiguë détaillée, un autre facteur est caractéristique: l'obstruction tubulaire, résultant de la destruction de la néphrothélie, sa congestion avec les scories pigmentaires. Si la membrane basale est conservée et fonctionne comme un échafaudage, alors en parallèle avec la nécrose de la néphrothélie, le processus de régénération se développe. La régénération du tubule n'est possible qu'avec la préservation de l'intégrité du néphron. Il est établi que l'épithélium nouvellement formé est initialement fonctionnellement inférieur, et ce n'est que le 10ème jour depuis le début de la maladie que des signes de restauration de son activité enzymatique apparaissent, cliniquement correspondant au stade diurétique précoce.

Chez les patients ayant un profil chirurgical en traitement hospitalier, les causes de l'insuffisance rénale aiguë peuvent être divisées en deux groupes:

• la progression de la maladie sous-jacente ou le développement de complications;
• complications d'un médicament, traitement par perfusion ou complications transfusionnelles.

Chez les patients qui subissent une intervention chirurgicale, dans la période postopératoire, la définition des facteurs étiologiques de l'insuffisance rénale aiguë représente une difficulté diagnostique importante. Ces facteurs sont directement liés au traumatisme de la chirurgie et aux complications de la période postopératoire, parmi lesquelles les plus susceptibles sont la péritonite, la pancréatite destructrice, l'obstruction intestinale, etc. Dans ce cas, il est nécessaire de prendre en compte les changements significatifs dans certaines des réactions du corps caractérisant le processus purulent-inflammatoire. Fièvre avec processus purulente-septique adoucit souvent, les frissons ne sont pas toujours accompagnés d'une augmentation correspondante de la température du corps, en particulier chez les patients souffrant d'hyperhydratation. Développement de l'insuffisance rénale aiguë chez les patients chirurgicaux qui ont subi une intervention chirurgicale. Complique le diagnostic de complications purulentes des organes abdominaux. Une amélioration significative de l'état du patient après hémodialyse témoigne de l'absence de complications.

La prise en charge anesthésique peut entraîner des effets toxiques et toxiques sur les reins. Par exemple, il existe des preuves de néphrotoxicité de l'halothane. Souvent, dans ces cas, l'anurie est précédée d'une hypertension artérielle pendant l'opération ou le premier jour de la période postopératoire; une sortie prolongée d'un rêve narcotique; prolongation de la ventilation mécanique.

L'insuffisance rénale aiguë posturale est le plus souvent due à une obstruction aiguë des voies urinaires.

• Obstruction
  • pierre;
  • des caillots de sang;
  • papillitis nécrotique.
• Compression des uretères:
  • une tumeur;
  • fibrose transitoire.
• Infection de la vessie:
  • des pierres;
  • une tumeur;
  • shistosomose
  • obstruction inflammatoire du col de la vessie;
  • l'adénome de la prostate;
  • troubles de l'innervation de la vessie (lésion de la moelle épinière, neuropathie diabétique).
• Stricture de l'urètre.

Dans l'anurie aiguë, accompagnée de douleur, il est nécessaire d'exclure la lithiase urinaire. Même avec une obturation unilatérale de l'uretère avec douleur intense (colique néphrétique), il est possible d'arrêter d'uriner avec un rein sain (anurie réflexe).

Avec la papillite nécrotique (nécrose des papilles rénales), une insuffisance rénale aiguë post-rénale et rénale se développe. Insuffisance rénale aiguë post-rénale plus fréquente due à une obstruction urétérale par des papilles nécrotiques et des caillots sanguins dans le diabète sucré, la néphropathie analgésique ou alcoolique. Le cours de l'insuffisance rénale aiguë pogrenal avec la papillite nécrotique est réversible. Dans le même temps, l'insuffisance rénale aiguë rénale causée par la papillite nécrotique totale aiguë compliquant la pyélonéphrite purulente se transforme souvent en insuffisance rénale irréversible.

Peut-être le développement de l'insuffisance rénale aiguë et avec le syndrome de TUR, TUR compliqué de prostate pour l'adénome (se produit dans environ 1% des cas). Le syndrome TUR survient dans les 30 à 40 minutes suivant le début de la résection de la prostate et se caractérise par une augmentation de la pression artérielle, une bradycardie, une augmentation du saignement de la plaie; de nombreux patients ont de l'excitation et des convulsions, peut-être le développement du coma. Au début de la période postopératoire, l'hypertension est remplacée par l'hypotension, qui se prête mal à la correction; développe oliguria, anurie. À la fin de la journée, l'ictère apparaît. Pendant l'opération, il est nécessaire de rincer constamment ou partiellement la plaie opératoire et la vessie avec de l'eau distillée à une pression de 50 à 60 cm d'eau. Depuis la pression dans les vaisseaux veineux de la zone d'opération ne dépasse pas 40 cm d'eau, le liquide d'irrigation pénètre dans les vaisseaux veineux. La possibilité d'une absorption de liquide à travers l'espace paravezique au cours de la dissection de la capsule glandulaire est prouvée. Le taux d'absorption du fluide d'irrigation provenant de la zone d'opération est de 20 à 61 ml / min. En une heure, 300 à 8000 ml de liquide peuvent être absorbés. Lors de l'utilisation d'eau distillée, l'hypoosmolarité du plasma sanguin se développe avec l'hémolyse intravasculaire subséquente des érythrocytes, qui était considérée comme la principale cause du développement du syndrome TUR. Cependant, par la suite, en utilisant des solutions non hémolytiques, le syndrome TUR a été complètement évité et l'insuffisance rénale aiguë a échoué, malgré l'absence d'hémolyse. Dans ce cas, tous les chercheurs notent une hyponatrémie, une hypocalcémie et une hyperhydratation générale. Selon la littérature, les causes suivantes d'insuffisance rénale aiguë sont probables:

• blocage mécanique des tubules rénaux par dépôt de pigment sanguin;
• l'apparition de la néphrotoxicité dans l'action du courant électrique sur le tissu;
• perturbation de la circulation sanguine dans les reins.

Dans le syndrome TUR, une insuffisance rénale aiguë survient chez 10% des patients et dans 20% des cas, elle entraîne la mort.

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