Protéinurie

La protéinurie est l'excrétion des protéines avec l'urine, qui dépasse les valeurs normales (30-50 mg / jour), ce qui est généralement un signe de lésion rénale.

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Causes protéinurie

En présence d'une leucocytose sévère et surtout d'une hématurie, une réaction qualitative positive à une  protéine dans l'urine  est due à la dégradation des éléments cellulaires avec un arrêt prolongé de l'urine; dans cette situation, une protéinurie pathologique excédant 0,3 g / jour est envisagée.

Les échantillons de protéines sédimentaires donnent des résultats faussement positifs en présence de substances de contraste contenant de l'iode dans l'urine, d'un grand nombre d'antibiotiques (pénicillines ou céphalosporines), de métabolites de sulfonamides.

Dans les premiers stades de développement de la plupart des néphropathies, les protéines plasmatiques de faible poids moléculaire (albumine, céruloplasmine, transferrine, etc.) pénètrent dans l'urine. Cependant, il est possible de détecter des protéines de haut poids moléculaire (alpha2-macroglobuline, y-globuline), plus typiques d'une atteinte rénale sévère avec une protéinurie "importante".

Le terme sélectif désigne la protéinurie, représentée par des protéines de faible poids moléculaire n'excédant pas 65 000 kD, principalement de l'albumine. La protéinurie non sélective est caractérisée par une augmentation de la clairance des protéines de moyenne et haute molécularité: une _2- macroglobuline, des bêta-lipoprotéines et de la y-globuline prédominent dans les protéines urinaires . En plus des protéines plasmatiques dans l'urine, des protéines d'origine rénale sont déterminées - l'uroprotéine Tamm-Horsfall, sécrétée par l'épithélium des tubules contournés.

La protéinurie glomérulaire (protéine glomérulaire) est causée par une augmentation de la filtration des protéines plasmatiques à travers les capillaires glomérulaires. Elle dépend de l'état structural et fonctionnel de la paroi des capillaires glomérulaires, des propriétés des molécules protéiques, de la pression et de la vélocité du débit sanguin qui déterminent le DFG. La protéinurie glomérulaire est un signe indispensable de la plupart des maladies rénales.

Paroi capillaire glomérulaire comprennent des cellules endothéliales (avec des ouvertures arrondies entre celles-ci), la membrane basale à trois couches - le gel hydraté, et les cellules epitheliales (podocytes) processus de nozhkovyh tressé. En raison de la structure complexe de la paroi capillaire glomérulaire peut molécules plasmatiques « tamiser » de capillaires dans le glomérule de la capsule, avec la fonction de « tamis moléculaires » dépend largement de la pression et la vitesse du flux sanguin dans les capillaires.

Dans les conditions pathologiques, les tailles de «pore» augmentent, les dépôts de complexes immuns provoquent des changements locaux dans la paroi capillaire, augmentent sa perméabilité aux macromolécules. En plus de la taille des "pores" glomérulaires, les facteurs électrostatiques sont également importants. La membrane basale glomérulaire est chargée négativement; Une charge négative est supportée par les podocytes des podocytes. Dans des conditions normales, la charge négative du filtre glomérulaire repousse les anions - molécules chargées négativement (y compris les molécules d'albumine). Changer la charge contribue à la filtration de l'albumine. On suppose que la fusion des jambes est l'équivalent morphologique d'un changement de charge.

Proteinurie tubulaire (tubulaire) est due à l'incapacité du tubule proximal à réabsorber protéines plasmatiques de faible poids moléculaire, la filtration dans les glomérules normaux. Protéinurie dépasse rarement 2 g / jour protéines excrétées présentées albumine, voire plusieurs fractions de faible poids moléculaire (lysozyme, la bêta ₂ - microglobuline, la chaîne légère d'immunoglobuline libre de la ribonucléase), sont absents chez les individus sains et protéinurie glomérulaire dans le cadre de 100 % par réabsorption par l'épithélium des tubules convolutés. Un trait caractéristique de la Proteinurie tubulaire - la prédominance de bêta ₂ - microglobuline de l' albumine, ainsi que l'absence de protéines de poids moléculaire élevé. Proteinurie tubulaire est observée dans les lésions des tubules rénaux et l' interstitium: la néphrite tubulo - interstitielle, la pyélonéphrite, rein de kaliypenicheskoy, nécrose tubulaire aiguë, le rejet de greffe rénale chronique. Protéinurie tubulaire est également caractéristique d' un grand nombre tubulopathie congénitales et acquises, en particulier  le syndrome de Fanconi.

Le «débordement» protéinurique se développe avec une augmentation de la concentration en protéines de faible poids moléculaire (chaînes légères d'immunoglobulines, hémoglobine, myoglobine) dans le plasma sanguin. En même temps, ces protéines sont filtrées par des glomérules inchangés en une quantité dépassant la capacité de réabsorption des tubules. C'est le mécanisme de la protéinurie dans le myélome multiple (Bens-Jones proteininuria) et d'autres dyscrasies plasmocytaires, ainsi que la myoglobinurie.

La protéinurie dite fonctionnelle est attribuée. Les mécanismes de développement et la signification clinique de la plupart de ses variantes ne sont pas connus.

• La protéinurie orthostatique se produit avec la station debout prolongée ou la marche ("proteinuria en marche") avec la disparition rapide dans une position horizontale. La quantité d'excrétion des protéines avec l'urine ne dépasse pas 1 g / jour. La protéinurie orthostatique est glomérulaire et non sélective et, selon de longues études prospectives, elle est toujours bénigne. Avec sa nature isolée, il n'y a pas d'autres signes de lésions rénales (changements dans les sédiments urinaires, augmentation de la pression artérielle). Plus souvent observé à l'adolescence (13-20 ans), la moitié des personnes disparaissent après 5-10 ans à partir du moment de l'apparition. Caractéristique de l'absence de protéines dans les échantillons d'urine prélevés immédiatement après le séjour du patient dans une position horizontale (y compris le matin avant de se lever du lit).
• La protéinurie de stress détectée après un effort physique intensif chez au moins 20% des individus en bonne santé, y compris les athlètes, est apparemment également bénigne. Selon le mécanisme de son origine, il est considéré comme tubulaire, provoqué par la redistribution du flux sanguin intrarénal et l'ischémie relative des tubules proximaux.
• Avec une fièvre avec une température corporelle de 39-41 ° C, en particulier chez les enfants et les personnes âgées et âgées, on trouve la protéinurie fébrile. Il est glomérulaire, les mécanismes de son développement ne sont pas connus. La survenue d'une protéinurie chez un patient atteint de fièvre indique parfois l'observance de lésions rénales; en faveur de ceci est la preuve de changements simultanés dans les sédiments urinaires (leucocyturia, hématurie), de grandes, en particulier les valeurs néphrotiques de l'excrétion urinaire de protéines, et l'hypertension.

La protéinurie, supérieure à 3 g / jour, est un symptôme clé du  syndrome néphrotique.

Protéinurie et progression des néphropathies chroniques

La valeur de la protéinurie comme marqueur de la progression des lésions rénales est en grande partie en raison des mécanismes d'action toxique des composants individuels de l'ultrafiltrat de protéine sur les cellules epitheliales tubulaires proximales, et d'autres structures tubulo-interstitiel rénale.

Composants de l'ultrafiltrat de protéines, qui exercent un effet néphrotoxique

Protéine	Mécanisme d'action
Albumine	Augmentation de l'expression des chimiokines pro-inflammatoires (monocyte chemoattractant protein type 1, RANTES *) Effet toxique sur les cellules épithéliales des tubules proximaux (surcharge et rupture des lysosomes avec libération d'enzymes cytotoxiques) Induction de la synthèse des molécules de vasoconstriction, aggravant l'hypoxie des structures tubulo-interstitielles Activation de l'apoptose des épithéliocytes tubulaires proximaux
Transferrin	Induction de la synthèse des composants du complément par les cellules épithéliales des tubules proximaux Expression accrue des chimiokines pro-inflammatoires Formation de radicaux réactifs de l'oxygène
Composants de complément	Formation de MAA cytotoxique ** (C5b-C9)

• * RANTES (régulé lors de l'activation, lymphocyte T normal exprimé et sécrété) est une substance activée exprimée et sécrétée par les lymphocytes T normaux.
• ** MAC - complexe attaquant la membrane.

De nombreux mésangiocytes et cellules musculaires lisses des vaisseaux subissent des changements similaires, ce qui signifie l'acquisition des propriétés de base du macrophage. Dans le tubulointerstitium rénal, les monocytes du sang migrent également activement, se transformant également en macrophages. Les protéines plasmatiques induisent les processus d'inflammation tubulo-interstitielle et de fibrose, appelées remodelage protéinurique tubulointerstitium.

La sévérité du remodelage protéinurique tubulointerstitcia est l'un des principaux facteurs déterminant le taux de progression de l'insuffisance rénale dans les néphropathies chroniques. La dépendance de l'augmentation de la concentration de la quantité de créatinine sérique et de la protéinurie prévalence de la fibrose tubulo - interstitielle démontré de façon répétée pour différentes formes  de glomérulonéphrite chronique  et une amyloïdose rénale.

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Symptômes protéinurie

La protéinurie, en règle générale, est un signe  de maladie rénale. La protéinurie élevée («grande») est également considérée comme un marqueur de la gravité et de l'activité des lésions rénales.

Formes

Selon la teneur de certaines protéines dans le plasma et l'urine, les types suivants de protéinurie sont classiquement distingués:

• sélectif;
• non sélectif.

Par localisation:

• glomérulaire;
• tubulaire.

Sur l'étiologie:

• protéinurie du "débordement";
• protéinurie fonctionnelle:
  • ortostatique;
  • idiopathique;
  • la protéinurie de tension;
  • protéinurie fébrile.

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Diagnostics protéinurie

Diagnostic de laboratoire de la protéinurie

Lors de la quantification de l'excrétion de protéines dans l'urine dans la gamme de valeurs ne dépassant pas 1 g / jour, la méthode au pyrogallol présente des avantages en termes de sensibilité au sulfosalicylique, plus répandu.

Les types de protéinurie sont différenciés en déterminant des fractions protéiques individuelles dans l'urine par des méthodes biochimiques et immunohistochimiques.

Protéinurie orthostatique confirmés par des tests spéciaux: urine recueillie le matin avant de se lever, puis, après un séjour en position verticale (de préférence après la marche avec hyperlordose) pendant 1-2 heures augmentation de l'excrétion de protéines dans l'urine que dans la seconde partie protéinurie orthostatique .. Confirme

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Diagnostic différentiel

L'excrétion de protéine dans l'urine atteint des valeurs significatives (plus de 3 g / jour) en chronique et, plus rarement, la glomérulonéphrite aiguë, la glomérulonéphrite dans les maladies systémiques (lupus érythémateux disséminé, le purpura Johann Lukas Schönlein-Henoch), des lésions rénales chez endocardite infectieuse subaiguë et paraprotéinémie (myélome multiple, cryoglobulinémie mixte), la thrombose des veines rénales, ainsi que dans la néphropathie diabétique.

Modéré, y compris « trace » (moins de 1 g / jour) protéinurie détectés non seulement chez les patients atteints de glomérulonéphrite chronique, est lumineux ou par des maladies systémiques, mais aussi lorsque les néphropathies vasculaires, y compris des lésions rénales à l'hypertension essentsialnoi, périartérite noueuse et sténose athérosclérotique des artères rénales (maladie rénale ischémique).

Changements protéiniques concomitants importants dans les fonctions urinaires des sédiments et des reins. Dans la plupart des néphropathies chroniques, la protéinurie est généralement associée aux érythrocytes. La nature isolée de la protéinurie, souvent néphrotique, est associée à une thrombose des veines rénales et, en particulier, à une amyloïdose des reins. La conservation de l'excrétion significative de protéines dans l'urine avec une altération persistante ou en augmentation rapide de la fonction rénale est caractéristique de l'amyloïdose des reins, ainsi que de la néphropathie diabétique.

La présence de microalbuminurie chez les patients atteints de diabète de type 1 et de type 2 avec hypertension artérielle essentielle indique de manière fiable le développement de lésions rénales.

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Traitement protéinurie

Le traitement de la protéinurie sur la base de l'action gravité néphroprotecteur de la plupart des médicaments (inhibiteurs de l'ECA, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, les statines, les inhibiteurs des canaux calciques), qui est due précisément à leur effet antiprotéinurique.

Impact sur remodelage protéinique tubulointerstition est l'un des moyens les plus efficaces qui inhibent la progression de l'insuffisance rénale chronique ("stratégie néphroprotectrice").

Prévoir

La dynamique de l'excrétion des protéines avec l'urine est importante dans la nomination du traitement pathogénétique. La diminution relativement rapide de la protéinurie est considérée comme un signe pronostique favorable.

Le diagnostic et le traitement opportuns de la protéinurie peuvent dans la plupart des cas prévenir ou au moins réduire le taux de progression de la plupart des néphropathies chroniques.

La microalbuminurie est considérée comme un marqueur de dysfonction endothéliale généralisée, ce qui est une détérioration significative non seulement le pronostic rénal, mais aussi un risque accru d'événements cardiovasculaires, y compris chez les personnes ne souffrant pas de troubles du métabolisme des glucides (voir. « L' examen clinique de l' urine ») .

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