Glomérulonéphrite chronique chez l'enfant

La glomérulonéphrite chronique chez les enfants est un groupe de maladies rénales avec des lésions prédominantes des glomérules, ayant une étiologie, une pathogenèse, des manifestations cliniques et morphologiques, une évolution et un résultat différents.

Les principaux types cliniques de glomérulonéphrite (aiguë, chronique et rapidement progressive) sont des formes nosologiques indépendantes, mais leurs signes caractéristiques peuvent également être retrouvés dans de nombreuses maladies systémiques.

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Épidémiologie

L'incidence de la glomérulonéphrite est en moyenne de 33 cas pour 10 000 enfants. Chaque année aux États-Unis, deux nouveaux cas de syndrome néphrotique primaire sont diagnostiqués pour 100 000 enfants. Ces dernières années, on a observé une tendance à l'augmentation de l'incidence du syndrome néphrotique cortico-résistant (SNCR) chez les enfants et les adultes, principalement due à la glomérulosclérose segmentaire focale (GSF).

Chez les enfants atteints d'un syndrome néphrotique, la FSGS est retrouvée dans 7 à 10 % des biopsies rénales réalisées en raison d'une protéinurie. Le syndrome néphrotique est plus fréquent en Asie qu'en Europe.

La néphropathie membraneuse est l'une des formes les plus fréquentes de glomérulonéphrite chronique chez l'adulte et représente en moyenne 20 à 40 % de tous les cas de glomérulonéphrite. Chez l'enfant, la néphropathie membraneuse avec syndrome néphrotique survient dans moins de 1 % des cas.

La MPGN est assez rare chez les enfants, survenant dans seulement 1 à 3 % de toutes les biopsies.

Le plus souvent, la glomérulonéphrite chez l'enfant est détectée entre 5 et 16 ans. Le syndrome néphrotique idiopathique se manifeste généralement entre 2 et 7 ans. La maladie est deux fois plus fréquente chez les garçons que chez les filles.

La néphropathie à IgA est l'une des formes de glomérulopathies primaires les plus courantes dans le monde: sa prévalence varie de 10 à 15 % aux États-Unis à 50 % en Asie. Elle est plus souvent détectée chez les hommes, dans un rapport de 2:1 (au Japon) et de 6:1 (en Europe du Nord et aux États-Unis). Des cas familiaux sont observés chez 10 à 50 % des patients, selon la région de résidence.

L'incidence de la NGRP n'a pas encore été établie, ce qui s'explique par la rareté de cette pathologie, notamment chez l'enfant. La plupart des études sur la NGRP sont descriptives et ont été menées auprès de petits groupes de patients.

Causes glomérulonéphrite chronique

Les causes de la glomérulonéphrite chronique chez l'enfant restent largement obscures; le facteur étiologique ne peut être établi que dans 5 à 10 % des cas.

On observe parfois une persistance de virus (hépatites B et C, herpès, virus d'Epstein-Barr). L'aggravation du processus peut être due à des maladies intercurrentes (infections respiratoires aiguës, aggravation d'une amygdalite, infections infantiles). Cependant, la réponse immunitaire génétiquement déterminée d'un individu donné à un effet antigénique joue un rôle important dans le développement d'un processus chronique.

La progression de la glomérulonéphrite se caractérise par une prolifération cellulaire, une accumulation de matrice extracellulaire, suivie d'une sclérose et d'un rétrécissement des reins. Le rôle principal est joué par des mécanismes non immunitaires, tels que l'hypertension artérielle systémique et intraglomérulaire, une protéinurie prolongée et une hyperlipidémie. Ces facteurs stimulent une augmentation systémique et locale de l'angiotensine II (AT II), puissant stimulant de la prolifération des cellules mésangiales, avec pour conséquence le développement d'une fibrose et d'une sclérose.

Selon la morphologie, on distingue:

• GN prolifératif: GN mésangioprolifératif (MsPGN), GN mésangiocapillaire ou membranoprolifératif (MPGN), extracapillaire avec croissants (ECC);
• GN non prolifératif: modifications minimales (NCM), GN membraneux, glomérulosclérose segmentaire focale (FSGS).

Quelles sont les causes de la glomérulonéphrite chronique?

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Symptômes glomérulonéphrite chronique

La glomérulonéphrite chronique est une maladie généralement progressive, conduisant à son apparition dans la plupart des cas dès l'enfance. En néphrologie pédiatrique, la glomérulonéphrite chronique occupe la deuxième place parmi les causes d'insuffisance rénale chronique, après les néphropathies congénitales et héréditaires.

L'évolution de la glomérulonéphrite chronique chez l'enfant peut être récurrente, persistante et progressive. L'évolution récurrente se caractérise par des rémissions médicamenteuses ou spontanées de durée variable. La variante persistante se caractérise par une activité continue du processus avec une fonction rénale préservée aux stades précoces. Cependant, après plusieurs années, l'IRC apparaît. En cas d'évolution progressive, la glomérulonéphrite chronique chez l'enfant évolue plus rapidement, 2 à 5 ans après le début de la maladie. Le pronostic de la glomérulonéphrite chronique dépend de la variante clinique et morphologique et de la mise en place rapide d'un traitement adapté.

Forme néphrotique de la glomérulonéphrite chronique ou syndrome néphrotique idiopathique.

Les enfants âgés de 3 à 7 ans tombent malades et présentent des antécédents d'un premier épisode aigu. Les exacerbations ultérieures, sous surveillance attentive, s'accompagnent rarement d'œdèmes importants. L'exacerbation du processus survient généralement (60 à 70 %) après des maladies intercurrentes (IRA, infections infantiles) ou en pleine santé (30 à 40 %). Les parents constatent une légère pâte des paupières. L'analyse des urines révèle une augmentation de la teneur en protéines. Dans de rares cas, sous surveillance insuffisante, un œdème sévère se développe. Les analyses de laboratoire révèlent toutes les anomalies typiques du syndrome de Stevens-Johnson.

La variante morphologique la plus fréquente (85 à 90 %) est la maladie à changements minimaux (MCD). Ce terme est lié au fait que les glomérules ne sont pas modifiés en microscopie optique. La microscopie électronique montre une « fusion » des petites pattes des podocytes. La plupart des patients de ce groupe présentent une sensibilité élevée à la corticothérapie. La glomérulosclérose segmentaire focale (GSF) est moins fréquente (10 à 15 %). En microscopie optique, les glomérules apparaissent inchangés ou présentent une légère prolifération de cellules mésangiales. La microscopie électronique révèle un épaississement des podocytes, mais une caractéristique est la présence d'une sclérose mésangiale segmentaire dans certains glomérules. Une atrophie de l'épithélium tubulaire, une infiltration et une fibrose de l'interstitium sont également observées.

Le tableau clinique de la FSGS se caractérise par l'ajout d'hypertension et d'hématurie au syndrome néphrotique, ainsi que par le développement d'une résistance hormonale. Dans ce cas, une biopsie rénale est nécessaire pour clarifier le tableau morphologique de la maladie et décider du traitement ultérieur.

Il existe plusieurs variantes de l'évolution de la glomérulonéphrite chronique avec syndrome néphritique:

• évolution fréquemment récurrente (au moins 4 rechutes par an ou deux rechutes en 6 mois);
• L'évolution est rarement récidivante (moins de deux rechutes en six mois). Le pronostic est favorable pour la plupart des patients atteints d'IMNS.

Les rechutes de SN deviennent moins fréquentes 5 ans après le début de la maladie. Dans le groupe principal présentant un infarctus du myocarde non suicidaire, la maladie ne progresse pas et la fonction rénale n'est pas altérée. Dans un petit groupe, les rechutes d'exacerbations peuvent persister, se manifestant généralement uniquement par une protéinurie. Si le SN est représenté par une variante morphologique (FSGS), le pronostic est défavorable. La plupart des patients sont résistants au traitement, présentent une dégradation progressive de la fonction rénale, une progression de l'hypertension et le développement d'une insuffisance rénale chronique sur une période de 1 à 20 ans.

Forme hématurique de la glomérulonéphrite chronique chez l'enfant

La forme hématurique de la glomérulonéphrite chronique se caractérise par une macro- ou microhématurie isolée (sans œdème ni hypertension) récurrente, associée ou non à une protéinurie inférieure à 1 g/jour, survenant 2 à 5 jours après une maladie respiratoire aiguë. Le plus souvent, la maladie est due à une forme spécifique de glomérulonéphrite, appelée maladie de Berger ou néphropathie à IgA. Actuellement, la maladie de Berger est considérée comme l'une des glomérulopathies hématuriques les plus fréquentes dans de nombreux pays du monde. Près de la moitié des enfants atteints de cette forme hématurique de glomérulonéphrite souffrent de la maladie de Berger. La maladie est plus fréquente chez les garçons et les enfants de plus de 10 ans.

L'étiologie est associée à une infection virale ou bactérienne des voies respiratoires supérieures, ainsi qu'au portage de l'antigène HB5. Cependant, la cause reste le plus souvent inconnue.

Dans la pathogenèse de la forme hématurique, le rôle principal est joué par les mécanismes des complexes immuns. Si le CI contient des IgA, cette variante est appelée néphropathie à IgA, ou maladie de Berger.

Morphologiquement, il s'agit d'une glomérulonéphrite mésangioproliférative, caractérisée par une prolifération de cellules mésangiales, une expansion de la matrice mésangiale et un dépôt de CI dans le mésangium et le sous-endothélium.

Cliniquement, on distingue les variantes d’évolution suivantes:

• une macrohématurie récurrente, provoquée par des infections virales respiratoires aiguës. La durée des épisodes de macrohématurie peut varier de quelques semaines à plusieurs années. Entre les épisodes, les analyses d'urine peuvent rester normales;
• un épisode unique de macrohématurie suivi d'une persistance de microhématurie.

L'évolution de la maladie est récurrente ou persistante, avec une progression lente. Le pronostic s'aggrave avec l'ajout d'hypertension artérielle et d'un syndrome néphrotique.

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Forme mixte de glomérulonéphrite chronique

Maladie relativement rare chez l'enfant, plus fréquente chez l'adolescent. Son apparition est liée à une infection virale antérieure et à la persistance du virus de l'hépatite B. Cependant, dans la plupart des cas, la cause de l'apparition et des exacerbations reste inconnue.

La variante morphologique la plus fréquente est la glomérulonéphrite proliférative membranaire (mésangiocapillaire). Le tableau morphologique se caractérise par une prolifération mésangiale diffuse et une augmentation de la matrice mésangiale avec son interposition entre la membrane basale glomérulaire et les cellules endothéliales, ce qui entraîne un épaississement et un double contour des membranes basales.

Les symptômes de la glomérulonéphrite chronique chez l'enfant se manifestent par l'association d'un syndrome néphrotique avec hématurie et/ou hypertension artérielle. Le diagnostic est confirmé par biopsie rénale.

L'évolution de la maladie est progressive, avec une hypertension artérielle persistante, une protéinurie sévère persistante et un dysfonctionnement rénal précoce, avec développement d'une insuffisance rénale chronique dans les 10 ans suivant le début de la maladie. Dans certains cas, une rémission clinique est possible. Une rechute peut survenir même après transplantation rénale.

Formes

À l'heure actuelle, aucune classification clinique unifiée de la glomérulonéphrite n'a été élaborée, reflétant la vision de la maladie comme une unité clinique et nosologique morphologique unique. La classification nationale la plus courante de la glomérulonéphrite chronique repose sur des syndromes cliniques et biologiques.

• Une forme de glomérulonéphrite chronique.
  • Néphrotique.
  • Mixte.
  • Hématurique.
• Activité du processus rénal.
  • Période d'exacerbation.
  • Période de rémission partielle.
  • Période de rémission clinique et biologique complète.
• État de la fonction rénale.
  • Aucune violation.
  • Avec violation.
  • Insuffisance rénale chronique.

Actuellement, une classification morphologique de la glomérulonéphrite chronique est largement utilisée, qui distingue 7 variantes morphologiques principales:

• • changements minimes;
  • glomérulonéphrite membraneuse;
  • glomérulonéphrite membranoproliférative (GNMP);
  • glomérulonéphrite mésangioproliférative (GNMP);
  • glomérulosclérose segmentaire focale (GSSF);
  • glomérulonéphrite fibroplasique;
  • glomérulonéphrite à progression rapide (extracapillaire avec croissants) (RPGN).

La néphropathie à IgA est considérée séparément - une variante de MsPGN, qui se caractérise par une micro- et/ou une macrohématurie persistante avec fixation prédominante d'IgA dans le mésangium.

Selon les mécanismes pathogéniques de développement, on distingue les glomérulonéphrites suivantes:

• glomérulopathies non immunes:
  • changements minimes;
  • FSGS;
  • néphropathie membraneuse;
• glomérulonéphrite proliférative immuno-inflammatoire:
  • MzPGN;
  • MPGN;
  • glomérulonéphrite extracapillaire diffuse (avec croissants);
  • glomérulonéphrite focale.

Selon l'évolution de la glomérulonéphrite chronique, il peut y avoir:

• récurrent (des rémissions spontanées ou induites par des médicaments surviennent périodiquement);
• persistante (une activité constante de la glomérulonéphrite est observée avec une préservation à long terme de la fonction rénale normale);
• progressive (l'activité de la glomérulonéphrite est constante, mais avec une diminution progressive du SCF et la formation d'une insuffisance rénale chronique);
• rapidement progressive (le développement de l'insuffisance rénale chronique se fait sur plusieurs mois).

En tant que variante de l'évolution persistante, on distingue l'évolution latente (torpide) – caractérisée par une faible activité et des manifestations peu symptomatiques de la glomérulonéphrite chronique. Selon la sensibilité aux glucocorticoïdes, on distingue les variantes suivantes du syndrome néphrotique.

• Le syndrome néphrotique sensible aux stéroïdes (SSNS) se caractérise par le développement d'une rémission clinique et biologique complète de la maladie dans le contexte de l'administration orale de prednisolone à une dose de 2 mg/kg par jour (60 mg/jour) pendant 6 à 8 semaines.
• SRNS - la protéinurie persiste après une cure de prednisolone orale à une dose de 2 mg/kg par jour (<60 mg/jour) pendant 6 à 8 semaines et 3 administrations intraveineuses ultérieures de méthylprednisolone à une dose de 20 à 30 mg/kg, mais pas plus de 1 g par administration.
• Le syndrome néphrotique récidivant fréquemment (SNRC) se caractérise par la survenue de rechutes de la maladie plus de 4 fois par an ou plus de 2 fois en 6 mois (sous réserve d'un traitement par glucocorticoïdes utilisant les doses et les périodes de traitement recommandées).
• Le syndrome néphrotique dépendant des stéroïdes (SDNS) se caractérise par le développement de rechutes de la maladie lorsque la dose de prednisolone est réduite ou dans les 2 semaines suivant son arrêt (à condition que le traitement recommandé par glucocorticoïdes soit administré).

Selon la CIM-10, la glomérulonéphrite chronique peut être classée dans les sections suivantes en fonction des manifestations cliniques et de l'évolution morphologique de la maladie.

Classification des différentes variantes cliniques et morphologiques de la glomérulonéphrite chronique selon la CIM-10

Syndrome	Signe pathologique	Code CIM-10
Hématurie récurrente et persistante	Hématurie récurrente et persistante	N02
	Troubles glomérulaires mineurs	N02.0
	Lésions glomérulaires focales et segmentaires	N02.1
	Glomérulonéphrite membraneuse diffuse	N02.2
	Glomérulonéphrite proliférative mésangiale diffuse	N02.3
	Glomérulonéphrite proliférative endocapillaire diffuse	N02.4
	Glomérulonéphrite mésangiocapillaire diffuse	N02.5
Syndrome néphritique chronique	Syndrome néphritique chronique	N03
	Troubles glomérulaires mineurs	N03.0
	Lésions glomérulaires focales et segmentaires	N03.1
	Glomérulonéphrite membraneuse diffuse	N03.2
	Glomérulonéphrite proliférative mésangiale diffuse	N03.3
	Glomérulonéphrite proliférative endocapillaire diffuse	N03.4
	Glomérulonéphrite mésangio-hépatique diffuse	N03.5
	Autres changements	N03.8
	Changement non spécifié	N03.9
Syndrome néphrotique	Syndrome néphrotique	N04
	Troubles glomérulaires mineurs	N04.0
	Lésions glomérulaires focales et segmentaires	N04.1
	Glomérulonéphrite membraneuse diffuse	N04.2
	Glomérulonéphrite proliférative mésangiale diffuse	N04.3
	Glomérulonéphrite proliférative endocapillaire diffuse	N04.4
	Glomérulonéphrite mésangiocapillaire diffuse	N04.5
Protéinurie isolée avec lésion morphologique spécifiée	Protéinurie isolée avec lésion morphologique spécifiée	N06
	Troubles glomérulaires mineurs	N06.0
	Lésions glomérulaires focales et segmentaires	N06.1
	Glomérulonéphrite membraneuse diffuse	N06.2
	Glomérulonéphrite proliférative mésangiale diffuse	N06.3
	Glomérulonéphrite proliférative endocapillaire diffuse	N06.4
	Glomérulonéphrite mésangiocapillaire diffuse	N06.5

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Diagnostics glomérulonéphrite chronique

Le diagnostic clinique repose sur le tableau clinique typique (syndrome néphrotique, protéinurie, hématurie, hypertension artérielle) et sur les analyses biologiques permettant d'établir l'activité de la glomérulonéphrite et d'évaluer l'état fonctionnel des reins. Seul un examen histologique du tissu rénal permet d'établir la variante morphologique de la glomérulonéphrite. Dans ce cas, il est nécessaire d'évaluer la présence d'indications pour une biopsie rénale, dont les résultats peuvent déterminer le choix de la méthode de traitement ultérieure et le pronostic de la maladie.

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Traitement glomérulonéphrite chronique

Les tactiques thérapeutiques de la glomérulonéphrite chronique chez les enfants comprennent un traitement pathogénique utilisant des glucocorticostéroïdes et, si indiqué, des immunosuppresseurs, ainsi qu'un traitement symptomatique utilisant des diurétiques, des antihypertenseurs et la correction des complications de la maladie.

La prévention

La base de la prévention de la glomérulonéphrite chronique chez les enfants est la détection et l'élimination rapides des foyers d'infection dans le corps, l'examen régulier des sédiments urinaires après des maladies intercurrentes, ce qui permet la détection et le traitement rapides des formes cachées et latentes de glomérulonéphrite chronique.

Renforcer le corps de l'enfant: le durcissement, l'éducation physique et le respect des mesures d'hygiène sont également des mesures préventives importantes.

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Prévoir

Chez les enfants atteints de glomérulonéphrite chronique, le pronostic dépend de la forme clinique de la maladie, de la variante morphologique de la pathologie, de l'état fonctionnel des reins et de l'efficacité du traitement pathogénique. Chez les enfants atteints de glomérulonéphrite chronique survenant avec une hématurie isolée sous forme de MsPGN, ou avec un SNCR sans dysfonctionnement rénal ni hypertension artérielle, le pronostic est favorable. La glomérulonéphrite chronique avec SNCR se caractérise par une évolution progressive de la maladie avec développement d'une insuffisance chronique sur 5 à 10 ans chez plus de la moitié des patients.

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