Hémochromatose

L'hémochromatose ( cirrhose du foie , diabète bronze) est une maladie héréditaire caractérisée par une absorption accrue du fer dans l'intestin et le dépôt dans les organes et les tissus de pigments contenant du fer (principalement sous forme de hémosidérine) avec le développement de la fibrose. En plus de l'hémochromatose héréditaire (idiopathique, primaire), il en existe également une secondaire, qui se développe dans le contexte de certaines maladies.

Cette maladie a été décrite pour la première fois en 1886 sous le nom de diabète de bronze. L'hémochromatose héréditaire est une maladie métabolique autosomique récessive caractérisée par une absorption accrue du fer dans l'intestin pendant de nombreuses années. Une quantité excessive de fer s'accumule dans les tissus, pouvant atteindre 20 à 60 g. Si 5 mg de fer consommés avec de la nourriture sont retenus quotidiennement dans les tissus, il faudra environ 28 ans pour accumuler 50 g.

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Causes hémochromatose

Actuellement, le rôle des facteurs génétiques dans le développement de l'hémochromatose idiopathique a été prouvé. La prévalence du gène de l'hémochromatose héréditaire (il est localisé sur le bras court du chromosome VI et est étroitement lié à la région des antigènes du système d'histocompatibilité HLA) est de 0,03-0,07% avec une fréquence d'hétérozygotie dans la population européenne d'environ dix%. L'hémochromatose se développe dans 3 à 5 cas pour 1000 porteurs du gène de l'hémochromatose héréditaire et se transmet sur le mode autosomique récessif. Une relation a été établie entre l'hémochromatose héréditaire - un défaut enzymatique congénital conduisant à l'accumulation de fer dans les organes internes, et les antigènes d'histocompatibilité du système HLA-A3, B7, B14, A11.

Mécanismes génétiques moléculaires de l'hémochromatose

Sheldon, dans sa monographie classique, a décrit l'hémochromatose idiopathique comme un trouble métabolique congénital. La découverte de la relation génétique de l'hémochromatose avec les antigènes HLA a permis d'établir que la transmission se fait sur un mode autosomique récessif et que le gène est localisé sur le chromosome 6. Parmi la population blanche, la fréquence d'homozygotie (maladie) est de 0,3%, la fréquence de portage hétérozygote est de 8 à 10 %.

Le lien génétique avec HLA-A est stable, le taux de recombinaison est de 0,01 (1%). Par conséquent, dans un premier temps, le gène défectueux régulant l'absorption du fer a été recherché dans la zone du gène HLA-A, mais il n'y a pas été trouvé. Les méthodes de génétique moléculaire ont permis d'obtenir des régions d'ADN situées plus près du télomère et de révéler de nouveaux marqueurs polymorphes. L'étude du déséquilibre de liaison à l'aide de ces marqueurs a montré une relation d'hémochromatose avec D ₆ S ₁₀₅  et D ₆ S ₁₂₆₀. D'autres études dans cette direction et l'analyse des haplotypes suggèrent que le gène est situé entre D ₆ S ₂₂₃₈  et D ₆ S ₂₂₄₁, 3-4 mégabases de HLA-A vers le télomère. Une recherche minutieuse dans une région de 250 kilobases située entre ces marqueurs a révélé un nouveau gène, désigné HLA-H. Une mutation de ce gène (Cis282Tyr) se produit dans les chromosomes des patients atteints d'hémochromatose dans 85 % des cas, alors que dans les chromosomes témoins sa fréquence était de 3 %. 83 % des patients atteints d'hémochromatose étaient homozygotes pour cette mutation.

Le gène putatif de l'hémochromatose est homologue à HLA, et la mutation semble affecter une région fonctionnellement importante. Néanmoins, la protéine codée par ce gène reste à étudier, son rôle dans le métabolisme du fer et donc à confirmer que ce gène est un gène de l'hémochromatose. Auparavant, la relation entre les antigènes HLA et le métabolisme du fer n'était prouvée que chez les souris présentant un déficit en bêta ₂ -microglobuline, chez lesquelles le fer s'accumulait dans les organes parenchymateux par un mécanisme inconnu.

Des études ont montré que dans environ 50 % des cas, les chromosomes avec un gène défectueux provoquant l'hémochromatose contiennent le même ensemble d'allèles marqueurs entre HLA-A et D ₆ S1 ₂ 60, ce qui est rarement trouvé chez les personnes sans hémochromatose. Il a été nommé haplotype générique. On pense qu'il s'agit de l'haplotype de la première personne à développer une hémochromatose et à contenir le gène muté récemment décrit. La comparaison de l'haplotype avec le degré d'accumulation de fer a montré que l'haplotype générique est associé à un excès de dépôt de fer plus important. De plus, les résultats de la détermination du niveau de fer suggèrent que les hétérozygotes peuvent être protégés d'une carence en fer. Cela peut fournir une plus grande survie et explique pourquoi l'hémochromatose est l'une des maladies les plus courantes associées à une mutation d'un seul gène.

L'hémochromatose étant étroitement associée aux antigènes HLA, leur sérotypage est important pour la détection précoce (avant l'accumulation de fer) de l'hémochromatose chez les frères et sœurs du patient. Cependant, à l'avenir, l'analyse des mutations du gène de l'hémochromatose remplacera cette étude.

• Hétérozygotes

Un quart des hétérozygotes présentent une légère augmentation du fer sérique, mais pas d'accumulation excessive de fer ni de lésions tissulaires. Cependant, cela peut arriver si les hétérozygotes souffrent également d'autres maladies accompagnées de troubles du métabolisme du fer, par exemple l'anémie hémolytique.

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Pathogénèse

A ce jour, aucune anomalie structurelle de la ferritine ou de la transferrine n'a été identifiée dans l'hémochromatose héréditaire. Cependant, une violation du processus de blocage des récepteurs de la transferrine dans le duodénum (mais pas dans le foie) a été établie. Le gène défectueux est localisé sur le chromosome 6, ce qui permet d'exclure le défaut primaire des sous-unités de ferritine exprimées par des gènes localisés sur le chromosome 11 (sous-unité H) et 19 (sous-unité L), la transferrine et son récepteur exprimés par des gènes sur le chromosome 3, et une protéine régulatrice dont le gène localisé sur le chromosome 9. S'il est prouvé que le gène localisé sur le chromosome 6 est responsable de la survenue de l'hémochromatose, la description de la protéine codée par celui-ci permettra un nouveau regard sur la régulation de métabolisme du fer.

Dans l'hémochromatose idiopathique, le défaut fonctionnel principal est un dérèglement de l'absorption du fer par les cellules de la muqueuse gastro-intestinale, ce qui entraîne une absorption illimitée du fer, suivie d'un dépôt excessif du pigment contenant du fer, l'hémosidérine, dans le foie, le pancréas, le cœur, les testicules. Et d'autres organes (pas de "limitation d'absorption"). Cela provoque la mort des éléments fonctionnellement actifs et le développement du processus sclérotique. Il existe des symptômes cliniques de cirrhose du foie, de diabète sucré, de cardiomyopathie métabolique.

Le corps d'une personne en bonne santé contient 3 à 4 g de fer, avec une hémochromatose de 20 à 60 g. Cela est dû au fait qu'avec l'hémochromatose, environ 10 mg de fer sont absorbés par jour, tandis que chez un adulte en bonne santé, il est d'environ 1,5 mg. (maximum 2 mg). Ainsi, environ 3 g de fer en excès s'accumulent dans le corps d'un patient atteint d'hémochromatose par an. C'est pourquoi les principaux signes cliniques de l'hémochromatose apparaissent environ 7 à 10 ans après le début de la maladie.

L'hémochromatose secondaire se développe le plus souvent avec une cirrhose du foie, un abus d'alcool et une nutrition protéique inadéquate.

Avec la cirrhose du foie, la synthèse de la transferrine diminue, ce qui lie le fer dans le sang et le livre à la moelle osseuse (pour l'érythropoïèse), aux tissus (pour l'activité des enzymes de la respiration tissulaire) et au dépôt de fer. Avec un manque de transferrine, il y a une accumulation de fer qui n'est pas utilisé pour le métabolisme. De plus, avec la cirrhose du foie, la synthèse de la ferritine, qui est une forme de dépôt de fer, est perturbée.

L'abus d'alcool entraîne une absorption accrue du fer dans l'intestin, ce qui contribue à l'apparition plus rapide des symptômes d'hémochromatose héréditaire ou de lésions hépatiques et au développement d'une forme secondaire de la maladie.

La présence d'anastomoses dans le système porte augmente le dépôt de fer dans le foie.

En cas d'anémie réfractaire au fer (sidérurgie) et de thalassémie majeure, le fer absorbé n'est pas utilisé, il s'avère excessif et se dépose dans le foie, le myocarde et d'autres organes et tissus.

Pathomorphologie de l'hémochromatose

Partout où le fer se dépose, il déclenche une réaction tissulaire sous forme de fibrose.

Dans le  foie  aux stades précoces, seule une fibrose des zones portes avec dépôt de fer dans les hépatocytes périportaux et, dans une moindre mesure, dans les cellules de Kupffer peut être notée. Puis des septa fibreux entourent des groupes de lobules et de nœuds de forme irrégulière (une image ressemblant à  une feuille de houx). L'architectonique du foie est partiellement préservée, bien qu'en conséquence, une cirrhose nodulaire se développe. Les modifications graisseuses ne sont pas caractéristiques, la teneur en glycogène des hépatocytes est normale.

Les patients atteints de cirrhose du foie avec des zones sans fer présentent un risque accru de développer un carcinome hépatocellulaire.

Dans le  pancréas,  on détecte une fibrose et une dégénérescence parenchymateuse avec des dépôts de fer dans les cellules acineuses, les macrophages, les îlots de Langerhans et dans le tissu fibreux.

Des changements prononcés se développent dans le muscle  cardiaque,  dans les fibres desquelles se trouvent des accumulations de pigment contenant du fer. La dégénérescence des fibres est rare et un durcissement des artères coronaires est souvent observé.

Les dépôts de fer ne peuvent pas être détectés dans la rate, la moelle osseuse et l'épithélium duodénal. Il est généralement absent  du cerveau  et des  tissus nerveux.

L'atrophie de l'épiderme peut provoquer un amincissement important de la  peau. Les follicules pileux et les glandes sébacées ne sont pas exprimés. Une augmentation de la teneur en mélanine dans la couche basale est caractéristique. Dans l'épiderme, le fer est généralement absent, mais on le trouve dans ses couches profondes, en particulier dans les couches basales.

Les dépôts de fer et la fibrose se trouvent  dans les glandes endocrines,  y compris le cortex surrénalien, l'hypophyse antérieure et la glande thyroïde.

Les œufs sont petits et de texture molle. Ils montrent une atrophie de l'épithélium embryonnaire sans dépôt de fer, une fibrose interstitielle et du fer se trouve dans les parois des capillaires.

• Lien avec l'alcoolisme

L'alcoolisme survient souvent chez des patients présentant des manifestations cliniques d'hémochromatose, mais rarement chez des parents présentant une évolution asymptomatique de la maladie. L'abus d'alcool peut accélérer l'accumulation de fer chez les personnes ayant une prédisposition génétique à l'hémochromatose. Chez les patients atteints d'hémochromatose, la consommation d'alcool aggrave les dommages au foie. Dans une expérience avec des lésions hépatiques alcooliques, l'ajout de fer à la nourriture a conduit à une cirrhose.

Symptômes hémochromatose

La plupart des hommes souffrent d'hémochromatose (le rapport hommes/femmes est de 20: 1), les symptômes détaillés de l'hémochromatose apparaissent à l'âge de 40-60 ans. L'incidence plus faible de la maladie chez les femmes est due au fait que les femmes perdent du fer par le sang menstruel dans les 25-35 ans. L'excès de fer chez les femmes est éliminé pendant la menstruation et la grossesse. Chez les femmes atteintes d'hémochromatose, les menstruations sont généralement (mais pas toujours) absentes ou rares, ou il y a des antécédents d'hystérectomie ou de postménopause prolongée (sur de nombreuses années). Des observations d'hémochromatose familiale sont décrites, dans lesquelles les menstruations ont persisté chez 2 femmes appartenant à des générations différentes. Une hémochromatose juvénile familiale a également été décrite. Chez les hommes, les symptômes de l'hémochromatose apparaissent à un plus jeune âge que chez les femmes.

L'hémochromatose est rarement diagnostiquée chez les patients de moins de 20 ans, le plus souvent elle est détectée entre 40 et 60 ans. Chez l'enfant, la maladie de l'hémochromatose est plus aiguë et se manifeste par une pigmentation de la peau, des troubles endocriniens et des lésions cardiaques.

Les symptômes classiques de l'hémochromatose : léthargie, apathie, pigmentation de la peau, hypertrophie du foie, diminution de l'activité sexuelle, chute des cheveux dans les zones de pilosité secondaire, souvent diabète sucré.

La possibilité d'une hémochromatose doit être envisagée dans tous les cas d'hépatomégalie asymptomatique chez un homme dont les paramètres biochimiques de la fonction hépatique sont pratiquement normaux. Compte tenu de la fréquence élevée des hétérozygotes dans la population, nous pensons que la maladie se développe plus souvent qu'elle n'est diagnostiquée. À partir du moment où les premiers symptômes apparaissent jusqu'à ce que le diagnostic soit établi, il s'écoule en moyenne 5 à 8 ans.

Les principaux symptômes de l'hémochromatose:

1. Une pigmentation de la peau (mélasma) est observée chez 52 à 94 % des patients. Elle est causée par le dépôt de pigments sans fer (mélanine, lipofuscine) et d'hémosidérine dans l'épiderme. La sévérité de la pigmentation dépend de la durée de la maladie. La peau a une couleur fumée, bronze, grisâtre, plus visible sur les zones ouvertes du corps (visage, mains), sur les zones préalablement pigmentées, au niveau des aisselles, dans la région génitale.
2. Une hypertrophie du foie  est observée chez 97% des patients au stade avancé de la maladie, le foie est dense, souvent douloureux.

Dans 37% des cas, on note des douleurs abdominales, généralement sourdes, accompagnées d'une douleur au foie. Cependant, la douleur est parfois si intense qu'elle simule un abdomen pointu et peut s'effondrer et conduire à la mort subite. Le mécanisme de ces manifestations cliniques n'est pas clair. Un certain rôle est attribué à la libération de ferritine par le foie, qui a des propriétés vasoactives.

Les signes d'insuffisance hépatocellulaire sont généralement absents et l'ascite est rare. La rate peut être palpée, mais elle atteint rarement une taille significative. Les saignements des varices de l'œsophage ne sont pas fréquents.

Le cancer primitif du foie se développe  chez 15 à  30 % des patients atteints de cirrhose. Elle peut être diagnostiquée dès les premières manifestations cliniques de la maladie, en particulier chez les patients âgés. Il doit être suspecté lorsque l'état du patient s'aggrave, accompagné d'une augmentation rapide du foie, de douleurs abdominales et d'ascite. Éventuellement augmentation des taux sériques d'alpha-foetoprotéine

4. Troubles endocriniens.

Environ deux tiers des patients développent des manifestations cliniques de diabète, qui peuvent se compliquer de néphropathie, de neuropathie, de maladie vasculaire périphérique et de rétinopathie proliférative. Chez certains patients, le diabète est facilement traitable; chez d'autres, même de fortes doses d'insuline n'ont aucun effet. Le développement du diabète peut être favorisé par une prédisposition héréditaire, une cirrhose du foie, qui entraîne une altération de la tolérance au glucose, des dommages directs au pancréas par des dépôts de fer.

Chez environ les deux tiers des patients, il existe un dysfonctionnement de l'hypophyse de gravité variable. Elle peut être causée par un dépôt de fer dans l'hypophyse antérieure et ne dépend pas de la gravité des lésions hépatiques ou du degré de trouble du métabolisme du fer. Les cellules productrices d'hormones gonadotropes sont affectées sélectivement, ce qui se manifeste par une diminution du taux basal de prolactine et d'hormone lutéinisante dans le sérum et une réponse réduite à l'administration de thyro- et gonadotrophine et de l'apport de clomifène. L'insuffisance de la fonction gonadotrope de l'hypophyse entraîne une atrophie testiculaire, une impuissance, une perte de libido, une atrophie cutanée et une chute des cheveux dans les zones de croissance secondaire des cheveux. Le niveau de testostérone avec l'introduction de gonadotrophines augmente, ce qui indique la sensibilité préservée des testicules à ces hormones.

Le panhypopituitarisme avec hypothyroïdie et insuffisance surrénale est moins fréquent.

5. Insuffisance cardiaque.

La cardiomyopathie  s'accompagne d'une hypertrophie du cœur, de troubles du rythme et du développement progressif d'une insuffisance cardiaque résistante au traitement par glycosides cardiaques. 35% des patients atteints d'hémochromatose meurent d'insuffisance cardiaque congestive.

Des modifications de l'ECG au moment du diagnostic sont observées chez 88 % des patients atteints d'hémochromatose héréditaire. Parfois, surtout chez les jeunes patients, la maladie peut d'abord se manifester par des signes d'insuffisance cardiaque. Les lésions cardiaques se caractérisent par une défaillance progressive des sections droites, des troubles du rythme et conduisent parfois à la mort subite. Elle peut ressembler à une péricardite constrictive ou à une cardiomyopathie. Le cœur est souvent sphérique. "Cœur de fer" est un cœur faible.

Le dysfonctionnement du cœur est principalement associé au dépôt de fer dans le myocarde et le système conducteur.

6. Le syndrome de malabsorption métabolique  est causé par un dysfonctionnement de l'intestin grêle et du pancréas dû au dépôt de pigment contenant du fer dans ces organes.
7. arthropathie

Environ deux tiers des patients développent une arthropathie caractéristique qui affecte les articulations métacarpophalangiennes. Les articulations de la hanche et du poignet peuvent également être affectées. L'arthropathie peut être la première manifestation de l'hémochromatose et est causée par une synovite aiguë causée par le dépôt de cristaux de pyrophosphate de calcium. L'examen radiographique révèle un tableau d'arthrose hypertrophique, de chondrocalcinose des ménisques et du cartilage articulaire.

Les symptômes de l'hémochromatose peuvent se manifester longtemps (15 ans ou plus), avec le développement d'une cirrhose du foie, l'espérance de vie ne dépasse pas 10 ans. Avec l'hémochromatose secondaire, l'espérance de vie est plus courte.

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Formes

1. Hémochromatose héréditaire (idiopathique, primaire).
2. Hémochromatose secondaire, forme :
   1. Post-transfusion (pour l'anémie chronique, dans le traitement de laquelle les transfusions sanguines sont utilisées depuis longtemps).
   2. Alimentaire (hémochromatose de la tribu africaine bantoue due à un apport excessif de fer avec de la nourriture et de l'eau ; cirrhose alcoolique du foie ; probablement maladie de Kashin-Beck, etc.).
   3. Métabolique (violation du métabolisme du fer dans la thalassémie B intermédiaire, chez les patients atteints de cirrhose du foie avec développement ou imposition d'une anastomose porto-cave, avec blocage du canal pancréatique, porphyrie cutanée, etc.).
   4. Origine mixte (thalassémie majeure, certains types d'anémie dysérigropoiétique - réfractaire au fer, sidéroachreste, sidéroblastique).

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Diagnostics hémochromatose

• Données de laboratoire pour l'hémochromatose

1. Formule sanguine complète : signes d'anémie (pas chez tous les patients), augmentation de la VS.
2. Analyse générale des urines : une protéinurie modérée, une urobilinurie, une glycosurie sont possibles ; l'excrétion du fer dans l'urine augmente jusqu'à 10-20 mg par jour (la norme va jusqu'à 2 mg / jour).
3. Test sanguin biochimique : le taux de fer sérique est supérieur à 37 mol/L, la ferritine sérique est supérieure à 200 mol/L, le pourcentage de saturation de la transferrine en fer est supérieur à 50 %, une augmentation des ALT, gammaglobulines, test au thymol, intolérance au glucose ou hyperglycémie.
4. Diminution des taux sanguins de 11-OCS, 17-OCS, sodium, chlorures, hydrocortisone, diminution de l'excrétion urinaire quotidienne de 17-OCS, 17-KS, diminution des taux sanguins et urinaires d'hormones sexuelles.
5. Ponction sternale : le ponctué a une teneur élevée en fer.
6. Dans les biopsies de la peau - dépôt excessif de mélanine, dans les biopsies du foie - dépôt d'hémosidérine, de lipofuscine, image de cirrhose micronodulaire du foie. Selon les données de la recherche, la teneur en fer dans le foie dans l'hémochromatose primaire augmente de près de 40 fois par rapport à la norme et de 3 à 5 fois dans l'hémochromatose secondaire.
7. Test de desferal - basé sur la capacité du desferal à lier la ferritine ferrique et l'hémosidérine et à les éliminer du corps. Le test est considéré comme positif si, après administration intramusculaire de 0,5 à 1 g de desferal par jour, plus de 2 mg de fer sont excrétés dans les urines.
8. F sérum erritin

La ferritine est la principale protéine cellulaire qui stocke le fer. Normalement, la ferritine sérique contient de petites quantités de fer et sa fonction est inconnue. Sa concentration est proportionnelle aux réserves de fer de l'organisme. Cependant, il n'a de valeur diagnostique qu'avec un excès de fer non compliqué et ne permet pas de diagnostiquer de manière fiable le stade pré-cirrhotique de l'hémochromatose. Les valeurs normales n'excluent pas l'accumulation excessive de fer. Cet indicateur peut être utilisé pour surveiller l'efficacité du traitement.

En cas de nécrose sévère des hépatocytes, le taux de ferritine sérique augmente en raison de sa libération par les cellules hépatiques. De plus, des taux élevés de ferritine sérique sont observés dans certains cancers.

9. Ponction biopsie du foie

La biopsie hépatique par ponction est la meilleure méthode pour confirmer le diagnostic et permet également de déterminer la gravité de la fibrose ou de la cirrhose du foie et le degré d'accumulation de fer. La quantité de fer dans l'échantillon de biopsie est en corrélation avec le stockage total de fer dans le corps. La biopsie par ponction peut être difficile avec un foie fibrosé dense, mais si la biopsie est obtenue, elle peut révéler une cirrhose pigmentaire caractéristique.

Les coupes de foie sont colorées avec le réactif Perls. Le degré d'accumulation de fer est évalué visuellement (de 0 à 4+) en fonction du pourcentage de cellules parenchymateuses colorées (0-100%). La quantité de fer est également déterminée par des méthodes chimiques. S'il n'y a pas d'échantillon frais, vous pouvez examiner le tissu inclus dans le bloc de paraffine. Connaissant la teneur en fer (en microgrammes ou micromoles pour 1 g de poids sec), on calcule l'indice de fer hépatique (la teneur en fer en micromoles pour 1 g de poids sec, divisé par l'âge en buts). Chez les patients atteints d'hémochromatose, la teneur en fer dans le foie dépend de l'âge. Il a été montré que l'index hépatique en fer permet de différencier les homozygotes (index supérieur à 1,9) des hétérozygotes (index inférieur à 1,5) et les patients atteints d'une maladie alcoolique du foie. Les hétérozygotes et les patients atteints d'une maladie alcoolique du foie peuvent subir une augmentation des taux de ferritine et/ou du pourcentage de satiété.

En l'absence d'autre pathologie (par exemple, surcharge en fer causée par des transfusions sanguines, alcoolisme, hépatite virale C, maladies du sang), une sidérose modérée et sévère (de 3+ à 4+) indique une hémochromatose héréditaire. Pour confirmer le diagnostic, la quantité de fer est déterminée par des méthodes chimiques et l'indice de fer hépatique. En cas de sidérose légère (de 1+ à 2+) ou de présence d'une maladie concomitante (alcoolisme, hépatite virale C), pour exclure une hémochromatose héréditaire, il est nécessaire de déterminer l'indice de fer hépatique.

Cependant, chez les patients présentant une surcharge en fer induite par une transfusion sanguine, cet indice n'a aucune valeur diagnostique.

Une biopsie hépatique n'est pas nécessaire pour surveiller une carence en fer pendant le traitement. Il suffit de déterminer les paramètres du métabolisme du fer sérique.

• Données instrumentales

1. Échographie et scintigraphie: hypertrophie du foie, du pancréas, modifications diffuses de ceux-ci, splénomégalie.
2. FEGDS: avec le développement de la cirrhose du foie, les varices de l'œsophage et de l'estomac sont révélées.
3. Échocardiographie : augmentation de la taille du cœur, diminution de la fonction contractile du myocarde.
4. ECG : modifications diffuses du myocarde (diminution de l'onde T, intervalle ST), allongement de l'intervalle QT, troubles du rythme cardiaque.
5. En tomodensitométrie (TDM) par émission monophotonique, le degré d'atténuation du signal par le foie est corrélé avec le niveau de ferritine sérique, mais cette méthode d'investigation ne révèle pas une surcharge du foie en fer dans les cas où sa teneur est inférieure à 5 fois la norme (40 % des patients).

La précision de la détermination est considérablement améliorée avec le CT utilisant deux niveaux d'énergie.

Le fer, qui est un agent de contraste paramagnétique naturel, peut être détecté par imagerie par résonance magnétique. Avec une surcharge en fer, le temps de relaxation est considérablement réduit lors de l'examen en mode T2.

Bien que la tomodensitométrie et l'IRM puissent détecter une surcharge en fer importante, elles ne déterminent pas avec précision sa concentration dans le foie.

Diagnostic différentiel

Dans la cirrhose non associée à une hémochromatose héréditaire (par exemple, maladie alcoolique du foie et hépatite virale C), les taux sériques de fer et de ferritine et la saturation de la transferrine en fer peuvent parfois augmenter. Le tableau clinique ne permet pas non plus toujours de poser un diagnostic, car l'association diabète sucré et cirrhose du foie est souvent retrouvée et les patients cirrhotiques peuvent présenter une impuissance, une diminution de la pilosité et de la pigmentation de la peau. Cependant, dans l'hémochromatose, les manifestations d'insuffisance hépatique sont généralement minimes. Tous les doutes sont résolus avec une biopsie du foie. Bien que les patients alcooliques présentent souvent (57%) une sidérose hépatique, celle-ci est rarement significative (7%). La détermination de l'indice hépatique en fer permet de différencier l'hémochromatose héréditaire (dont l'indice est supérieur à 1,9) et les autres causes d'accumulation excessive de fer dans le foie.

Traitement hémochromatose

Le fer peut être éliminé par saignée; dans le même temps, jusqu'à 130 mg par jour sont retirés des réserves tissulaires. La régénération du sang se produit extrêmement rapidement, la synthèse de l'hémoglobine est accélérée 6 à 7 fois par rapport à la norme. Il est nécessaire d'éliminer de gros volumes de sang, car seulement 250 mg de fer sont excrétés dans 500 ml de sang et les tissus en contiennent 200 fois plus. Selon le stock d'origine, il faut retirer de 7 à 45 g de fer. Une saignée de 500 ml est effectuée une fois par semaine et avec le consentement du patient - 2 fois par semaine jusqu'à ce que les taux de fer et de ferritine dans le sérum, ainsi que le degré de saturation de la transferrine en fer, diminuent jusqu'à la limite inférieure de la norme. L'espérance de vie moyenne des patients traités par saignée s'est avérée significativement plus longue que celle des patients n'ayant pas effectué de saignée, et s'élevait respectivement à 8,2 et 4,9 ans et une mortalité sur 5 ans - 11 et 67 %, respectivement. La saignée contribue à améliorer le bien-être et à augmenter le poids corporel. Diminue la pigmentation et l'hépatosplénomégalie. Les indicateurs biochimiques de la fonction hépatique sont améliorés. Certaines personnes reçoivent un meilleur traitement du diabète. Le cours de l'arthropathie ne change pas. La gravité de l'insuffisance cardiaque peut diminuer. Si la maladie chez l'homme est diagnostiquée avant l'âge de 40 ans, la phlébotomie peut entraîner un affaiblissement des manifestations de l'hypogonadisme. Il est décrit 2 observations, lorsque des patients atteints d'hémochromatose avec des biopsies répétées au cours du traitement ont révélé le développement inverse de la cirrhose. Ceci, apparemment, s'explique par le type de fibrose dans l'hémochromatose, dans laquelle l'architectonique du foie est préservée.

Le taux d'accumulation de fer varie de 1,4 à 4,8 mg/jour, par conséquent, après la normalisation du taux de fer, pour éviter son accumulation, il est nécessaire d'effectuer une saignée tous les 3 mois avec prélèvement de 500 ml de sang. Une alimentation pauvre en fer est impossible à trouver.

L'atrophie gonadique peut être traitée par remplacement intramusculaire de préparations de testostérone à action prolongée. Les injections de gonadotrophine chorionique humaine peuvent augmenter le volume testiculaire et le nombre de spermatozoïdes.

Pour traiter le diabète, en plus du régime, de l'insuline est prescrite si nécessaire. Chez certains patients, le diabète ne se prête pas à une correction.

Les complications cardiaques ne répondent pas bien au traitement conventionnel, mais peuvent s'inverser avec la saignée.

• Greffe du foie

Le taux de survie après transplantation hépatique avec hémochromatose héréditaire est plus faible qu'avec d'autres maladies (53 % contre 81 % après 25 mois). Une survie plus faible est associée à des complications cardiaques et à une septicémie, ce qui souligne l'importance d'un diagnostic et d'un traitement précoces.

Lors de l'observation de patients atteints d'hémochromatose ayant subi une transplantation hépatique saine et de patients atteints d'autres pathologies ayant reçu des transplantations hépatiques de donneurs présentant une hémochromatose non diagnostiquée, il n'a pas été possible d'établir si le foie est le siège d'un défaut métabolique.

• Examen des parents pour la détection précoce de l'hémochromatose

Pour un traitement précoce (avant que des lésions tissulaires ne se développent), il est important d'examiner la famille immédiate du patient, en particulier les frères et sœurs. Les niveaux normaux de fer et de ferritine sérique et la saturation de la transferrine correspondent à des réserves de fer normales. Le test de dépistage de l'hémochromatose, basé sur une combinaison d'augmentation de la saturation de la transferrine (plus de 50 %) et des taux de ferritine sérique (plus de 200 µg/L chez l'homme et 150 µg/L chez la femme) chez les jeunes homozygotes, a une sensibilité de 94 %, et une spécificité égale à 86 %. Si des valeurs élevées d'au moins un de ces indicateurs persistent pendant une longue période, une biopsie hépatique est indiquée avec la détermination de la teneur et de l'indice de fer hépatique. Lorsque le diagnostic d'hémochromatose (homozygotie) est confirmé chez un proche, il doit être traité par saignée même en l'absence de symptômes.

La maladie peut également être détectée en comparant le sérotype HLA-A des proches et du patient. Les frères et sœurs d'un patient qui ont le même sérotype que lui ont un risque accru de développer une hémochromatose. Dans un avenir pas trop lointain, il sera possible d'effectuer une analyse des mutations à la place du typage HLA. Les hétérozygotes ne développent pas de surcharge en fer progressive.

Le risque de développer une hémochromatose chez les enfants du patient est faible, car la probabilité que le deuxième parent soit hétérozygote (porteur) est d'environ 1:10. Cependant, pour une détection précoce de la surcharge en fer chez tous les adolescents, il est nécessaire de mesurer les taux sériques de fer et de ferritine et le degré de saturation de la transferrine en fer. Lorsque le gène défectueux responsable du développement de l'hémochromatose sera identifié avec précision, il sera possible de diagnostiquer la maladie grâce à l'analyse des mutations.

• Enquête de masse

La détermination en masse du degré de saturation de la transferrine en fer chez des représentants de la race caucasienne pour identifier les patients atteints d'hémochromatose héréditaire s'est avérée économiquement rentable. Une enquête par sondage auprès de la population est également justifiée. Parmi les patients admis en clinique rhumatologique, une hémochromatose héréditaire était retrouvée dans 1,5%. Un autre aspect positif de l'étude était l'identification d'une carence en fer chez 15 % des patients.

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Prévoir

Le pronostic de l'hémochromatose est largement déterminé par le degré et la durée de la surcharge en fer. Par conséquent, un diagnostic et un traitement précoces sont essentiels.

La maladie n'affecte pas l'espérance de vie si le traitement est débuté au stade pré-cirrhotique, avant l'apparition du diabète sucré, et si des taux de fer normaux sont maintenus avec une saignée. Il est important d'en tenir compte lorsqu'on assure la vie de ces patients.

L'insuffisance cardiaque aggrave le pronostic et les patients non traités atteints de cette complication vivent rarement plus d'un an. Le signe terminal chez ces patients est rarement une insuffisance hépatique ou un saignement des varices de l'œsophage.

Le pronostic chez les patients atteints d'hémochromatose est meilleur que chez les patients atteints de cirrhose alcoolique qui ont arrêté de boire de l'alcool. Cependant, la gravité de la maladie chez les patients atteints d'hémochromatose est considérablement aggravée s'ils abusent de l'alcool.

Le risque de développer un carcinome hépatocellulaire chez les patients atteints d'hémochromatose en présence d'une cirrhose du foie augmente d'environ 200 fois et ne diminue pas lorsque le fer est excrété par l'organisme. Chez une faible proportion de patients atteints d'hémochromatose (environ 15 %), le carcinome hépatocellulaire se développe en l'absence de cirrhose, c'est-à-dire avec une fréquence similaire à l'incidence du carcinome hépatocellulaire dû à d'autres causes.

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