ECG: électrocardiographie du cœur

L’électrocardiogramme (ECG) enregistre l’activité électrique du cœur à l’aide de douze dérivations standard et permet la détection rapide des arythmies, de l’ischémie myocardique, des troubles de la conduction, de l’hypertrophie et des déséquilibres électrolytiques. En cas de douleur thoracique, l’ECG est considéré comme l’examen initial chez les patients de tous les groupes à risque, car l’identification précoce des signes d’ischémie influence le choix du traitement et le pronostic. [1]

Un ECG urgent est indiqué en cas de symptômes évocateurs d'un syndrome coronarien aigu, notamment douleur thoracique, dyspnée, nausées, sueurs froides, syncope et équivalents ischémiques chez les femmes et les patients âgés. Un ECG doit être réalisé rapidement, avec des enregistrements répétés en cas d'aggravation de la douleur ou d'instabilité. [2]

En dehors des situations d'urgence, un ECG est prescrit en cas d'arythmie, de tachycardie, de bradycardie, de vertiges, de syncope, avant l'instauration de nombreux traitements cardiotoniques et psychotropes, et dans le cadre d'une évaluation initiale des facteurs de risque cardiovasculaires. Dans ces cas, l'ECG sert de point de départ pour le choix de la surveillance ou de l'imagerie. [3]

Comment enregistrer correctement un ECG à douze dérivations

La fiabilité de l'enregistrement repose sur le repérage précis des points d'insertion et la fixation correcte des électrodes. Les électrodes des membres sont placées distalement sur les épaules et les jambes ou, si nécessaire, proximalement sur le tronc, en respectant les angles frontaux. Les dérivations précordiales sont positionnées en suivant scrupuleusement les repères anatomiques: V1 dans le quatrième espace intercostal, au bord droit du sternum; V2 symétriquement à gauche; V4 dans le cinquième espace intercostal, sur la ligne médio-claviculaire; V3 entre V2 et V4; V5 sur la ligne axillaire antérieure, au niveau de V4; et V6 sur la ligne axillaire moyenne. Un décalage d'une côte vers le haut ou latéralement perturbe le segment ST et l'amplitude du complexe QRS. [4]

Les filtres et la fréquence d'échantillonnage doivent respecter les normes: un filtre passe-haut d'au moins 150 Hz, un filtre passe-bas d'environ 0,05 Hz et, si nécessaire, une suppression des interférences du réseau électrique. Une préparation cutanée adéquate, incluant l'élimination du tissu adipeux et de la couche superficielle de l'épiderme à l'aide d'une compresse de gaze, réduit la dérive de la ligne de base et les artefacts liés à l'activité musculaire. [5]

En cas de suspicion d'infarctus du ventricule droit, il est conseillé de dupliquer les dérivations précordiales droites et, en cas d'ischémie postérobasale, les dérivations postérieures V7, V8 et V9. Ces options devraient être disponibles sur la plupart des enregistreurs modernes et réalisées sans délai. [6]

Tableau 1. Disposition standard des électrodes et erreurs courantes

Enlèvement	Point d'installation	Erreur typique	Conséquence
V1	Le quatrième espace intercostal à droite du sternum	Un espace intercostal plus haut	faux sous-décalage ou sus-décalage du segment ST
V2	Le quatrième espace intercostal à gauche du sternum	Trop latéral	Modifications de la morphologie du complexe QRS
V4	Cinquième espace intercostal le long de la ligne médio-claviculaire	Déplacé plus médialement	distorsion du segment ST
V5	Niveau V4 le long de la ligne axillaire antérieure	Trop haut	changements ischémiques imaginaires
V6	Niveau V4 à la ligne médio-axillaire	Trop loin en arrière	Réduction de l'amplitude R
Fondé sur des normes pratiques et des recommandations en matière d'équipement. [7]

Qualité d'enregistrement et artefacts

Le plus souvent, les interférences sont dues à un mauvais contact des électrodes, à des tremblements musculaires, à des frissons et à des interférences de câbles. Pour les éliminer, il faut préparer à nouveau la peau, replacer les électrodes, fixer les fils avec une boucle, détendre les épaules et les bras et vérifier la mise à la terre de l'appareil. Un réglage approprié du filtre réduit le bruit sans altérer significativement le signal dentaire. [8]

Certains artefacts peuvent simuler des pathologies potentiellement mortelles. Les oscillations des électrodes peuvent induire une pseudo-tachyarythmie, et les tremblements, une pseudo-fibrillation auriculaire. L’activité électrique est systématiquement vérifiée afin de s’assurer de sa cohérence avec le pouls et, si nécessaire, des enregistrements répétés sont effectués, en s’attachant à éliminer l’interférence spécifique. La formation du personnel permet de réduire la fréquence des fausses alarmes et d’améliorer la qualité du diagnostic. [9]

Tableau 2. Artefacts et solutions rapides

Problème	Cause probable	Ce qu'il faut faire
Du bruit dans toutes les pistes	Mauvais contact cutané	Nettoyer et remplacer les électrodes
Ligne de base déchirée	Mouvements, respiration	Demandez de ne pas parler, stabilisez les câbles
« Pile » haute fréquence	Tension musculaire	Détendez les muscles, réchauffez le patient
Interférences du réseau	Mauvaise mise à la terre	Vérifiez l'alimentation et le filtre anti-parasites.
Données issues de programmes de formation sur les normes de surveillance. [10]

Interprétation étape par étape

L’interprétation commence par l’évaluation de la fréquence et de la régularité du rythme, suivie de l’analyse de l’onde P et de sa relation avec le complexe QRS, l’axe cardiaque, les intervalles PR-QRS-QTc, le segment ST et l’onde T. Cette séquence permet de réduire le risque de passer à côté de résultats rares mais significatifs.[11]

L’intervalle PR est généralement de 120 à 200 millisecondes, la durée du complexe QRS est inférieure à 120 millisecondes et l’intervalle QTc est calculé à l’aide de formules de correction tenant compte de la fréquence cardiaque. Pour les valeurs limites, il est recommandé de comparer le calcul automatique à la mesure manuelle, notamment en cas de tachycardie ou de bradycardie. [12]

Tableau 3. Recommandations d'intervalle pour les adultes

Paramètre	Norme	Commentaires
RP	120-200 ms	Allongement lors des blocages et de la vagotonie
QRS	<120 ms	Complexe large pour les blocs de branche et les rythmes ventriculaires
QTc chez les hommes	<450 ms	Une augmentation de 10 ms de la fréquence cardiaque augmente le risque d'arythmie d'environ 5 %.
QTc chez les femmes	<460 ms	Tenir compte des médicaments et des électrolytes
Valeurs seuils et interprétation clinique. [13]

Syndrome coronarien aigu à l'ECG

Les critères de sus-décalage du segment ST varient selon le sexe et l’âge, mais l’objectif reste le même: identifier une occlusion coronaire nécessitant une reperfusion immédiate. Un ECG est répété si la douleur persiste et des dérivations supplémentaires sont ajoutées en cas de suspicion d’occlusion occulte. Les décisions sont prises en fonction des données cliniques et du dosage de la troponine ultrasensible, conformément aux recommandations actuelles. [14]

En cas de suspicion de lésion de la paroi postérieure, il convient de rechercher un sous-décalage horizontal du segment ST en V1-V3 associé à une amplitude élevée des ondes R et à une amplitude T positive. La confirmation repose sur le sus-décalage du segment ST en V7, V8 et V9. Cet élargissement du tracé accroît la sensibilité diagnostique et réduit les délais de prise en charge. [15]

Chez les patients présentant un bloc de branche gauche et une électrode en position postérieure, on utilise les critères de Sgarbossa modifiés, qui évaluent le rapport entre le sus-décalage discordant du segment ST et la profondeur de l'onde S. Ceci améliore la précision de la reconnaissance de l'infarctus malgré une repolarisation atypique. [16]

Tableau 4. « Carte » des parois et des dérivations pendant l'infarctus

Mur	Principaux chefs de file	Supplémentaire
Devant	V1-V4	Parasternale haute si nécessaire
Côté	Je suis un AVL V5 V6	-
Inférieur	II III aVF	Dès que le ventricule droit est suspecté
Dos	V7 V8 V9	Évaluation des modifications en miroir dans V1-V3
Utilisé dans les algorithmes de reperfusion précoce. [17]

Tableau 5. Quand ajouter des dérivations droites et postérieures

situation clinique	Que faut-il ajouter?	Pour quoi
Infarctus inférieur avec hypotension	Bonnes pistes	Détecter un infarctus du ventricule droit
Sous-décalage horizontal du segment ST en V1-V3	V7 V8 V9	Confirmer l'occlusion postérieure
Sus-décalage du segment ST indéterminé dans le bloc de branche gauche	Révision avec critères modifiés	Améliorer la précision du diagnostic
Approches issues d’études cliniques et de recommandations de pratique clinique. [18]

Comment distinguer l'ischémie de la péricardite et de la repolarisation précoce

La péricardite aiguë se manifeste le plus souvent par une élévation diffuse du segment ST et un sous-décalage du segment PR, tandis que l'ischémie se traduit par des modifications segmentaires au niveau des zones d'irrigation sanguine. Le diagnostic de péricardite est établi par la présence d'au moins deux des quatre critères suivants: douleur, frottement péricardique, modifications de l'ECG, épanchement pleural visible à l'imagerie et marqueurs inflammatoires positifs. [19]

Allongement de l'intervalle QTc: seuils et risque

En cas de doute, l’intervalle QTc doit être mesuré manuellement et interprété en tenant compte du sexe, de l’âge, des électrolytes et des traitements médicamenteux. Les valeurs normales sont inférieures à 450 millisecondes chez l’homme et à 460 millisecondes chez la femme. Chaque augmentation de 10 millisecondes est associée à une augmentation d’environ 5 % du risque d’arythmie. [20]

Pour les valeurs limites, on tient compte du profil clinique et pharmacologique. Des bases de données validées classant les effets proarythmiques sont utilisées pour évaluer les risques médicamenteux. Une attention particulière est portée aux associations d’hypokaliémie, d’hypomagnésémie et de bradycardie. [21]

Tableau 6. Seuils QTc et risque estimé

Catégorie	Hommes	Femmes	Tactique
Norme	<450 ms	<460 ms	Observation de routine
Limite	451-470 ms	461-480 ms	Ajuster les facteurs de risque
Élongation	>470 ms	>480 ms	Révision du traitement et des électrolytes
Résumé des revues cliniques et des documents sur la pharmacosécurité. [22]

Surveillance ambulatoire et ECG d'effort

Si les symptômes sont rares ou transitoires, on recourt à la surveillance ambulatoire: enregistreurs de 24 heures, systèmes patch de longue durée et enregistreurs en boucle. Le choix dépend de la fréquence des événements, de la tolérance et de l’application visée. Des recommandations standardisées permettent d’adapter le dispositif au contexte clinique et d’améliorer le diagnostic. [23]

L’ECG d’effort sans imagerie est utile pour évaluer la tolérance à l’effort, reproduire les symptômes de l’angine de poitrine, stratifier le risque et surveiller l’efficacité du traitement chez les patients stables. Cette technique nécessite une procédure standardisée, avec enregistrement de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, de l’ECG et des symptômes à chaque étape, et un arrêt immédiat en cas de signes alarmants. [24]

Tableau 7. Comment choisir une surveillance basée sur les symptômes

Symptômes	Méthode préférée	Résultat attendu
Épisodes quotidiens	Registre quotidien	Arythmies supraventriculaires fréquentes
Épisodes hebdomadaires	Patch pendant plusieurs jours	fibrillation auriculaire paroxystique
Moins d'une fois par mois	Enregistreur de boucle extérieur	Tachyarythmies rares
Syncope sans prodrome	Enregistreur implantable	Pauses rares et tachyarythmies
Selon le consensus sur l'ECG ambulatoire. [25]

Situations particulières: enfants et athlètes

Chez l’enfant, l’âge influe sur les amplitudes et les intervalles; des normes spécifiques à l’âge sont donc utilisées. Les intervalles PR et QRS sont plus courts et la variabilité du rythme avec la respiration est marquée. Les valeurs de QTc chez le jeune enfant doivent être interprétées avec prudence, car les valeurs moyennes et les limites évoluent au cours des premières semaines de vie. [26]

Chez les athlètes, on utilise des directives d'interprétation modernes qui font la distinction entre les changements physiologiques et pathologiques. Cela réduit le nombre de faux positifs et évite les restrictions injustifiées. En cas de doute, un algorithme séquentiel avec visualisation et test d'effort est utilisé. [27]

Tableau 8. Repères pédiatriques pour l'interprétation

Paramètre	Point de repère	Note
Arythmie sinusale	Souvent la norme	Augmente avec la respiration
RP	K est l'abréviation de bébé	Augmente avec l'âge
QRS	Faible tension chez les nouveau-nés	Cela augmente progressivement
QTc	Estimation par courbes d'âge	Interprétation prudente chez les nouveau-nés
Résumé à partir des cadres réglementaires et des analyses. [28]

Limites de l'ECG et intégration avec d'autres méthodes

Un ECG normal n’exclut pas une ischémie, une myocardite ou une pathologie structurelle. En situation aiguë, l’interprétation de l’ECG est toujours complétée par un dosage de troponines ultrasensibles et, si nécessaire, par une échocardiographie. En situation stable, le choix des examens complémentaires repose sur les symptômes et la probabilité de la pathologie, selon les voies de signalisation actuelles. [29]

Algorithme d'application succinct

1. En cas de douleur thoracique - ECG immédiat, à répéter pendant la dynamique, dérivations étendues si une lésion ventriculaire droite ou postérieure est suspectée. [30]
2. Vérifiez toujours l’exactitude du placement des électrodes et la qualité de l’enregistrement, et supprimez les artefacts avant l’interprétation. [31]
3. Interpréter séquentiellement: rythme, axe, intervalles, ST et T, puis comparer avec les résultats cliniques et de laboratoire. [32]
4. Si l’intervalle QTc est limite, tenez compte des médicaments et des électrolytes, et comparez le calcul automatique avec la mesure manuelle. [33]
5. Dans de rares cas, choisir le format de la surveillance ambulatoire en fonction de la fréquence des symptômes; si nécessaire, un ECG d'effort avec des critères d'arrêt clairs. [34]