Électrocardiographie (ECG)

L'électrocardiographie est un examen dont la pertinence clinique reste inégalée. Elle est généralement réalisée de manière dynamique et constitue un indicateur important de l'état du muscle cardiaque.

L'ECG est un enregistrement graphique de l'activité électrique du cœur, enregistré à la surface du corps. Les variations de l'activité électrique cardiaque sont étroitement liées à la somme des processus électriques dans les myocytes cardiaques (cellules musculaires du cœur), ainsi qu'aux processus de dépolarisation et de repolarisation qui s'y produisent.

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Objectif de l'ECG

Détermination de l'activité électrique du myocarde.

Indications de l'ECG

Un examen programmé est réalisé chez tous les patients hospitalisés dans un hôpital spécialisé en maladies infectieuses. Un examen non programmé et d'urgence est réalisé en cas d'apparition ou de suspicion de lésion toxique, inflammatoire ou ischémique du muscle cardiaque.

Préparation à un ECG

Aucune préparation particulière n'est requise. Le patient est installé sur le dos sur la table. Il est possible de se raser les poils en cas de pilosité abondante sur le torse afin d'assurer un contact parfait des électrodes avec la peau.

Technique de recherche ECG

On utilise un électrocardiographe avec amplificateurs électroniques et oscillographes. Les courbes sont enregistrées sur une bande de papier mobile. Pour enregistrer l'ECG, les potentiels sont mesurés aux extrémités et à la surface du thorax. Trois dérivations standard sont généralement utilisées: dérivation I (bras droit et bras gauche), dérivation II (bras droit et jambe gauche), dérivation III (bras gauche et jambe gauche). Pour mesurer les potentiels thoraciques, une électrode est appliquée à l'un des six points du thorax selon la méthode standard.

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Contre-indications à l'ECG

Dans la période aiguë d'une maladie infectieuse, l'électrocardiographie de stress (ECG de stress) est contre-indiquée.

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Principes électrophysiologiques de l'ECG

Au repos, la surface externe de la membrane cellulaire est chargée positivement. Une charge négative peut être enregistrée à l'intérieur de la cellule musculaire à l'aide d'une microélectrode. Lorsque la cellule est excitée, une dépolarisation se produit avec l'apparition d'une charge négative à sa surface. Après une certaine période d'excitation, durant laquelle une charge négative est maintenue à la surface, un changement de potentiel et une repolarisation se produisent, avec le rétablissement du potentiel négatif à l'intérieur de la cellule. Ces variations du potentiel d'action résultent du mouvement des ions, principalement Na, à travers la membrane. Les ions Na pénètrent d'abord dans la cellule, provoquant une charge positive à la surface interne de la membrane, puis retournent dans l'espace extracellulaire. Le processus de dépolarisation se propage rapidement à travers le tissu musculaire du cœur. Lors de l'excitation cellulaire, le Ca2 ⁺ se déplace à l'intérieur de la cellule, ce qui est considéré comme un lien probable entre l'excitation électrique et la contraction musculaire ultérieure. À la fin du processus de repolarisation, les ions K quittent la cellule, qui sont finalement échangés contre des ions Na extraits activement de l'espace extracellulaire. Dans ce cas, une charge positive se forme à nouveau à la surface de la cellule, qui est entrée dans l'état de repos.

L'activité électrique enregistrée à la surface du corps par des électrodes est la somme (vecteur) des processus de dépolarisation et de repolarisation de nombreux myocytes cardiaques, en amplitude et en direction. L'excitation, c'est-à-dire la dépolarisation, des sections du myocarde se produit séquentiellement, grâce au système de conduction cardiaque. Il existe un front d'onde d'excitation qui se propage progressivement à toutes les sections du myocarde. D'un côté de ce front, la surface cellulaire est chargée négativement, de l'autre, positivement. Dans ce cas, les variations de potentiel à la surface du corps en différents points dépendent de la manière dont ce front d'excitation se propage à travers le myocarde et de la partie du muscle cardiaque qui est projetée en plus grande amplitude sur la zone correspondante du corps.

Ce processus de propagation de l'excitation, où des zones chargées positivement et négativement existent dans les tissus, peut être représenté par un dipôle unique constitué de deux champs électriques: l'un positif, l'autre négatif. Si la charge négative du dipôle est dirigée vers l'électrode à la surface du corps, la courbe de l'électrocardiogramme diminue. Lorsque le vecteur de forces électriques change de direction et que sa charge positive est dirigée vers l'électrode correspondante à la surface du corps, la courbe de l'électrocardiogramme évolue dans la direction opposée. La direction et l'amplitude de ce vecteur de forces électriques dans le myocarde dépendent principalement de l'état du muscle cardiaque, ainsi que des points d'enregistrement à la surface du corps. La somme des forces électriques générées lors du processus d'excitation, qui aboutit à la formation du complexe QRS, est primordiale. C'est grâce à ces dents de l'ECG que l'on peut évaluer la direction de l'axe électrique du cœur, ce qui a également une signification clinique. Il est clair que dans les sections plus puissantes du myocarde, par exemple dans le ventricule gauche, l'onde d'excitation se propage plus longtemps que dans le ventricule droit, ce qui affecte la taille de la dent principale de l'ECG (la dent R) dans la partie correspondante du corps sur laquelle cette section du myocarde est projetée. Lorsque des sections électriquement inactives constituées de tissu conjonctif ou de myocarde nécrotique se forment dans le myocarde, le front d'onde d'excitation contourne ces sections et peut alors être dirigé vers la section correspondante de la surface corporelle avec sa charge positive ou négative. Cela entraîne l'apparition rapide de dents orientées différemment sur l'ECG en fonction de la partie correspondante du corps. Lorsque la conduction de l'excitation le long du système de conduction cardiaque est perturbée, par exemple le long de la branche droite du faisceau de His, l'excitation se propage du ventricule gauche au ventricule droit. Ainsi, le front d'onde d'excitation, recouvrant le ventricule droit, « progresse » dans une direction différente de son trajet habituel (c'est-à-dire lorsque l'onde d'excitation part de la branche droite du faisceau de His). La propagation de l'excitation au ventricule droit se produit plus tard. Cela se traduit par des modifications correspondantes de l'onde R dans les dérivations, sur lesquelles l'activité électrique du ventricule droit est projetée dans une plus large mesure.

L'impulsion électrique d'excitation prend naissance dans le nœud sinusal, situé dans la paroi de l'oreillette droite. L'impulsion se propage aux oreillettes, provoquant leur excitation et leur contraction, et atteint le nœud auriculo-ventriculaire. Après un certain retard au niveau de ce nœud, l'impulsion se propage le long du faisceau de His et de ses branches jusqu'au myocarde ventriculaire. L'activité électrique du myocarde et sa dynamique associée à la propagation et à la cessation de l'excitation peuvent être représentées comme un vecteur dont l'amplitude et la direction varient tout au long du cycle cardiaque. De plus, une excitation précoce des couches sous-endocardiques du myocarde ventriculaire se produit, suivie de la propagation de l'onde d'excitation en direction de l'épicarde.

L'électrocardiogramme reflète la couverture séquentielle des sections myocardiques par l'excitation. À une certaine vitesse de défilement de la bande du cardiographe, la fréquence cardiaque peut être estimée par les intervalles entre les complexes individuels, et la durée des différentes phases d'activité cardiaque par les intervalles entre les dents. La tension, c'est-à-dire l'amplitude des dents individuelles de l'ECG, enregistrées dans certaines zones du corps, permet d'évaluer l'activité électrique de certaines sections du cœur et, surtout, la taille de leur masse musculaire.

Sur l'ECG, la première onde de faible amplitude est appelée onde P et reflète la dépolarisation et l'excitation des oreillettes. Le complexe QRS suivant, de forte amplitude, reflète la dépolarisation et l'excitation des ventricules. La première onde négative du complexe est appelée onde Q. L'onde suivante est dirigée vers le haut, l'onde R, et l'onde négative suivante est l'onde S. Si la cinquième onde est suivie d'une autre onde dirigée vers le haut, on parle d'onde R. La forme de ce complexe et la taille de ses ondes individuelles varient considérablement selon les régions du corps d'une même personne. Il convient toutefois de rappeler que l'onde ascendante est toujours l'onde R; si elle est précédée d'une onde négative, on parle d'onde Q, et l'onde négative qui la suit est l'onde S. S'il n'y a qu'une seule onde descendante, on parle d'onde QS. Pour refléter la taille comparative des ondes individuelles, les lettres majuscules et minuscules rRsS sont utilisées.

Le complexe QRS est suivi, après un court laps de temps, par l'onde T, qui peut être dirigée vers le haut, c'est-à-dire être positive (le plus souvent), mais peut aussi être négative.

L'apparition de cette onde reflète la repolarisation des ventricules, c'est-à-dire leur transition de l'état excité à l'état non excité. Ainsi, le complexe QRST (QT) reflète la systole électrique des ventricules. Il dépend de la fréquence cardiaque et est normalement compris entre 0,35 et 0,45 s. Sa valeur normale pour la fréquence correspondante est déterminée par une table spéciale.

La mesure de deux autres segments de l'ECG est bien plus importante. Le premier segment s'étend du début de l'onde P au début du complexe QRS, c'est-à-dire le complexe ventriculaire. Ce segment correspond au temps de conduction auriculo-ventriculaire de l'excitation et est normalement compris entre 0,12 et 0,20 s. Une augmentation de ce segment indique une altération de la conduction auriculo-ventriculaire. Le deuxième segment correspond à la durée du complexe QRS, qui correspond au temps de propagation de l'excitation à travers les ventricules et est normalement inférieure à 0,10 s. Une augmentation de la durée de ce complexe indique une altération de la conduction intraventriculaire. Parfois, après l'onde T, une onde U positive est observée, dont l'origine est associée à une repolarisation du système de conduction. Lors de l'enregistrement d'un ECG, la différence de potentiel entre deux points du corps est enregistrée, en premier lieu sur les dérivations standard des extrémités: dérivation I: différence de potentiel entre les mains gauche et droite; Dérivation II: différence de potentiel entre le bras droit et la jambe gauche; dérivation III: différence de potentiel entre la jambe gauche et le bras gauche. De plus, les dérivations améliorées des membres sont enregistrées: aVR, aVL et aVF du bras droit, du bras gauche et de la jambe gauche, respectivement. Il s'agit de dérivations dites unipolaires, dont la deuxième électrode, inactive, est une connexion d'électrodes d'autres membres. Ainsi, la variation de potentiel est enregistrée uniquement dans l'électrode dite active. De plus, dans des conditions standard, l'ECG est également enregistré sur six dérivations thoraciques. Dans ce cas, l'électrode active est placée sur la poitrine aux points suivants: dérivation V1 - le quatrième espace intercostal à droite du sternum, dérivation V2 - le quatrième espace intercostal à gauche du sternum, dérivation V4 - à l'apex du cœur ou le cinquième espace intercostal légèrement vers l'intérieur de la ligne médio-claviculaire, dérivation V3 - au milieu de la distance entre les points V2 et V4, dérivation V5 - le cinquième espace intercostal le long de la ligne axillaire antérieure, dérivation V6 - dans le cinquième espace intercostal le long de la ligne médio-axillaire.

L'activité électrique la plus prononcée du myocarde ventriculaire est détectée pendant la période d'excitation, c'est-à-dire la dépolarisation du myocarde, lors de l'apparition du complexe QRS. Dans ce cas, la résultante des forces électriques du cœur, un vecteur, occupe une position définie dans le plan frontal du corps par rapport à la ligne zéro horizontale. La position de cet axe électrique du cœur est estimée par la taille des dents du complexe QRS dans les différentes dérivations des extrémités. L'axe électrique est considéré comme non dévié ou occupe une position intermédiaire avec une dent R maximale dans les dérivations I, II et III (c'est-à-dire que la dent R est nettement plus grande que la dent S). L'axe électrique du cœur est considéré comme dévié vers la gauche ou horizontal si la tension du complexe QRS et l'amplitude de l'onde R sont maximales en dérivation I, et si l'onde R est minimale en dérivation III avec une augmentation significative de l'onde S. L'axe électrique du cœur est situé verticalement ou dévié vers la droite, avec une onde R maximale en dérivation III et une onde S prononcée en dérivation I. La position de l'axe électrique du cœur dépend de facteurs extracardiaques. Chez les personnes présentant une position haute du diaphragme et une constitution hypersthénique, l'axe électrique du cœur est dévié vers la gauche. Chez les personnes grandes et minces présentant une position basse du diaphragme, l'axe électrique du cœur est normalement dévié vers la droite, plus verticalement. Une déviation de l'axe électrique du cœur peut également être associée à des processus pathologiques, à une prédominance de masse myocardique, c'est-à-dire à une hypertrophie du ventricule gauche (déviation de l'axe vers la gauche) ou du ventricule droit (déviation de l'axe vers la droite), respectivement.

Parmi les dérivations thoraciques, V1 et V2 enregistrent davantage les potentiels du ventricule droit et du septum interventriculaire. Le ventricule droit étant relativement faible et son myocarde peu épais (2-3 mm), la propagation de l'excitation le long de celui-ci est relativement rapide. Ainsi, en dérivation V1, une très faible onde R est généralement enregistrée, suivie d'une onde S profonde et large, associée à la propagation de l'onde d'excitation le long du ventricule gauche. Les dérivations V4-6 sont plus proches du ventricule gauche et reflètent davantage son potentiel. Par conséquent, en dérivation V4-6, l'onde R maximale est enregistrée, particulièrement prononcée en V4, c'est-à-dire dans la région de l'apex du cœur, car c'est à cet endroit que l'épaisseur du myocarde est la plus importante et que la propagation de l'onde d'excitation nécessite donc plus de temps. Dans ces mêmes dérivations, une faible onde Q peut également apparaître, associée à la propagation précoce de l'excitation le long du septum interventriculaire. Dans les dérivations précordiales moyennes V2, et plus particulièrement V3, l'amplitude des ondes R et S est approximativement identique. Si, dans les dérivations thoraciques droites V1-2, les ondes R et S sont approximativement identiques, sans autre déviation par rapport à la norme, on observe une rotation de l'axe électrique du cœur avec sa déviation vers la droite. Si, dans les dérivations thoraciques gauches, les ondes R et S sont approximativement identiques, on observe une déviation de l'axe électrique en sens inverse. Une attention particulière doit être portée à la forme des ondes dans la dérivation aVR. Compte tenu de la position normale du cœur, l'électrode de droite est, pour ainsi dire, tournée vers la cavité ventriculaire. De ce fait, la forme du complexe dans cette dérivation reflétera l'ECG normal de la surface cardiaque.

Lors de l'interprétation d'un ECG, une attention particulière est portée à l'état isoélectrique du segment ST et de l'onde T. Dans la plupart des dérivations, l'onde T doit être positive, atteignant une amplitude de 2 à 3 mm. Cette onde peut être négative ou lissée dans la dérivation aVR (généralement), ainsi que dans les dérivations III et V1. Le segment ST est généralement isoélectrique, c'est-à-dire qu'il se situe au niveau de la ligne isoélectrique entre la fin de l'onde T et le début de l'onde P suivante. Une légère sus-décalage du segment ST peut être observé dans les dérivations thoraciques droites V1-2.

Lire aussi:

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Complications

L’enregistrement d’un ECG régulier ne présente aucune complication.

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