ECG dans l'infarctus du myocarde

L'ECG dans l'infarctus du myocarde a une valeur diagnostique élevée. Malgré cela, son contenu informatif n'est pas total.

En cas d'urgence ou de phase terminale, la dérivation standard II est généralement utilisée pour l'évaluation, ce qui permet une meilleure différenciation d'un certain nombre d'indicateurs quantitatifs (par exemple, la différenciation de la fibrillation ventriculaire à petites ondes de l'asystolie).

Des modifications diagnostiques significatives de l'électrocardiogramme en cas de syndrome coronarien aigu peuvent apparaître bien plus tard que les premières manifestations cliniques de l'angine. Pour détecter rapidement ces modifications, il est nécessaire de réaliser un ECG le plus tôt possible en cas d'infarctus du myocarde et de répéter les enregistrements, surtout en cas de récidive angineuse. L'enregistrement doit impérativement être réalisé sur 12 dérivations. Si nécessaire, des dérivations supplémentaires peuvent être utilisées (V3R et V4R, le long des lignes axillaires et scapulaires postérieures (V7-V9), dans l'espace intercostal IV, etc.).

Dans certains cas, une comparaison avec un électrocardiogramme enregistré avant le début d’une crise d’angine existante peut aider au diagnostic.

Des sus-décalages du segment ST peuvent être observés non seulement en cas d'infarctus du myocarde, mais aussi en cas de syndrome de repolarisation précoce, de bloc de branche gauche complet, de lésions cicatricielles étendues du myocarde, d'anévrisme chronique du ventricule gauche, de péricardite et d'autres affections. Par conséquent, le diagnostic des différentes variantes du syndrome coronarien aigu doit reposer sur une combinaison de signes et être corrélé au tableau clinique de la maladie.

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La morphologie du segment ST et de l'onde T est normale

Étant donné que les principaux critères d’approche pour choisir les tactiques de traitement des syndromes coronariens aigus sont les modifications du segment ST, il est nécessaire d’avoir une bonne compréhension de la morphologie du segment ST et de l’onde T dans des conditions normales et pathologiques.

Le segment ST est la section de l'électrocardiogramme comprise entre la fin du complexe QRS et le début de l'onde T. Il correspond à la période du cycle cardiaque où les deux ventricules sont complètement recouverts par l'excitation.

Dans les dérivations des membres, le segment ST est situé sur l'isoligne (l'isoligne est l'intervalle entre la fin de l'onde T et le début de l'onde P du cycle cardiaque suivant) avec de faibles fluctuations de ± 0,5 mm. Dans de rares cas, en dérivation standard III, la diminution du segment ST peut dépasser 0,5 mm chez les personnes en bonne santé, surtout si l'onde T suivante est de faible amplitude ou absente. Dans les dérivations thoraciques VI à V3, un sus-décalage du segment ST ne dépassant pas 3,5 mm est autorisé, et le segment ST présente une forme d'arc descendant. Chez les personnes en bonne santé, un tel sus-décalage du segment ST est généralement associé à une onde S profonde et à une onde T positive élevée. Dans les dérivations thoraciques V4-V5-V6, un léger sous-décalage du segment ST ne dépassant pas 0,5 mm est autorisé.

Cinq variantes de déplacement du segment ST en dessous de l'isoligne sont décrites: dépression du segment ST « horizontale », « obliquement descendante », « obliquement ascendante », « en forme de cuvette » et « arquée vers le haut ».

Dans les cas typiques, l'ischémie myocardique se manifeste à l'électrocardiogramme par un sous-décalage du segment ST. Dans la cardiopathie ischémique, ce sous-décalage est le plus souvent qualifié d'« horizontal », « oblique » ou « en forme de cuvette ». Il existe une opinion bien fondée selon laquelle c'est le déplacement horizontal du segment ST qui est le plus pathognomonique de la cardiopathie ischémique. En règle générale, le degré de sous-décalage du segment ST correspond à la gravité de l'insuffisance coronaire et de l'ischémie. Plus il est important, plus l'atteinte myocardique est grave. Un sous-décalage du segment ST > 1 mm indique une ischémie myocardique, et plus de 2 mm une atteinte myocardique ou une nécrose. Cependant, ce critère n'est pas totalement fiable. La profondeur du sous-décalage du segment ST, quelle que soit la dérivation, dépend non seulement du degré d'insuffisance coronaire, mais aussi de la taille de l'onde R, et peut également varier en fonction de la fréquence respiratoire et de la fréquence cardiaque. Un sous-décalage du segment ST de plus de 1 mm au point et sur deux dérivations ou plus de l'électrocardiogramme est significatif sur le plan diagnostique. Un sous-décalage du segment ST descendant est moins fréquent chez les patients atteints de coronaropathie. On l'observe également fréquemment en cas d'hypertrophie ventriculaire, de bloc de branche, chez les patients sous digoxine, etc.

Pour l'évaluation du segment ST, non seulement le déplacement du segment ST est important, mais aussi sa durée. Chez les patients souffrant d'angor simple, le déplacement du segment ST est transitoire et n'est observé que lors d'une crise d'angor. L'enregistrement d'un sous-décalage du segment ST sur une période prolongée nécessite d'exclure un infarctus du myocarde sous-endocardique.

L'ECG de l'infarctus du myocarde montre qu'une lésion aiguë ou un infarctus du myocarde peut entraîner non seulement un sous-décalage du segment ST, mais aussi un déplacement du segment ST vers le haut par rapport à l'isoligne. L'arc du segment ST présente généralement une forme convexe dans le sens du déplacement. De telles modifications du segment ST sont observées sur chaque dérivation ECG, ce qui reflète la nature focale du processus. Les modifications dynamiques de l'ECG sont caractéristiques d'une lésion aiguë et d'un infarctus du myocarde.

L'onde T correspond à la période de repolarisation ventriculaire (c'est-à-dire au processus de fin d'excitation dans les ventricules). De ce fait, la forme et l'amplitude de l'onde T normale sont très variables. L'onde T normale:

• devrait être positif dans les dérivations I, II, AVF;
• l'amplitude de la dérivation I doit dépasser l'amplitude de la dérivation III;
• l'amplitude dans les dérivations renforcées des membres est de 3 à 6 mm;
• durée 0,1-0,25 s;
• peut être négatif en dérivation VI;
• amplitude V4 > V3 > V2 > VI;
• Les ondes T doivent être concordantes avec le complexe QRS, c'est-à-dire dirigées dans la même direction que l'onde R

Normalement, le segment ST se transforme en douceur en onde T, ce qui rend la fin et le début du segment ST pratiquement indifférenciés. L'une des premières modifications du segment ST lors d'une ischémie myocardique est l'aplatissement de sa partie terminale, ce qui rend la frontière entre le segment ST et le début de l'onde plus nette.

Les modifications de l'onde T sont moins spécifiques et moins sensibles que la déviation du segment ST pour le diagnostic d'une insuffisance de perfusion coronaire. Une inversion de l'onde T peut être présente en l'absence d'ischémie, comme une variante normale ou en raison d'autres causes cardiaques ou extracardiaques. À l'inverse, l'inversion de l'onde T est parfois absente en présence d'ischémie.

Par conséquent, l'analyse du segment ST et de la morphologie de l'onde T est réalisée en combinaison avec l'évaluation de tous les éléments de l'ECG, ainsi que du tableau clinique de la maladie. Dans diverses pathologies, le segment ST peut se déplacer vers le bas ou vers le haut par rapport à l'isoligne.

ECG dans l'infarctus du myocarde, l'ischémie, les lésions et la nécrose

L'électrocardiographie permet de diagnostiquer l'infarctus du myocarde dans environ 90 à 95 % des cas, ainsi que d'en déterminer la localisation, la taille et la durée. Cela est rendu possible grâce aux perturbations des courants fonctionnels dans le myocarde pendant l'infarctus (modifications des potentiels du champ électrique cardiaque), le myocarde nécrosé étant électriquement passif.

L'ECG lors d'un infarctus du myocarde distingue trois zones: l'ischémie, la lésion et la nécrose. Dans le myocarde, autour de la zone de nécrose, se trouve une zone de lésion transmurale, elle-même entourée d'une zone d'ischémie transmurale.

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ECG dans l'ischémie myocardique

La zone ischémique se manifeste sur l'électrocardiogramme par une modification de l'onde T (le complexe QRS et le segment ST sont normaux). En cas d'ischémie, l'onde T est généralement équilatérale et symétrique: ses deux coudes sont de taille égale, son apex est pointu et équidistant du début et de la fin de l'onde T. La largeur de l'onde est généralement augmentée en raison d'une repolarisation lente dans la zone ischémique. Selon la localisation de la zone ischémique par rapport aux dérivations électrocardiographiques, l'onde T peut être:

1. symétrique négative (avec ischémie transmurale sous l'électrode différentielle ou avec ischémie sous-épicardique sous l'électrode active);
2. « coronaire » pointue symétrique positive élevée (avec ischémie sous-endocardique sous l'électrode active ou avec ischémie transmurale sur la paroi opposée à l'électrode);
3. réduite, lissée, biphasique (lorsque l'électrode active est située en périphérie de la zone ischémique).

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ECG en cas de lésion myocardique

À l'électrocardiographie, les lésions myocardiques se manifestent par des déplacements du segment ST. Selon la localisation de la zone lésée par rapport à l'électrode active et sa localisation, diverses modifications du segment ST peuvent être observées. Ainsi, en cas de lésion transmurale, on observe sous l'électrode une sus-décalage du segment ST au-dessus de l'isoligne, avec un arc orienté vers le haut. En cas de lésion transmurale située sur la paroi opposée à l'électrode, on observe une diminution du segment ST en dessous de l'isoligne, avec un arc orienté vers le bas. En cas de lésion sous-épicardique, sous l'électrode, le segment ST est situé au-dessus de l'isoligne, avec un arc orienté vers le haut; en cas de lésion sous-endocardique, sous l'électrode, il est en dessous de l'isoligne, avec un arc orienté vers le bas.

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ECG pour nécrose myocardique

La nécrose myocardique à l'électrocardiogramme se manifeste par des modifications du complexe QRS, dont la forme dépend de la position de l'électrode par rapport à la zone de nécrose et de sa taille. Ainsi, lors d'un infarctus du myocarde transmural, des ondes QS d'une largeur de 0,04 s ou plus sont observées sous l'électrode. Dans la zone opposée à la nécrose, des modifications réciproques sont enregistrées, se traduisant par une augmentation de l'amplitude des ondes R. Lors d'un infarctus non transmural, des ondes QR ou Qr sont observées à l'électrocardiogramme. L'amplitude et la largeur de l'onde Q reflètent généralement la profondeur de la lésion.

L'ECG pour l'infarctus du myocarde identifie les infarctus du myocarde de la durée suivante:

1. Infarctus du myocarde de moins de 3 jours (aigu, récent). Caractérisé par une élévation du segment ST au-dessus de l'isoligne sous forme de courbe monophasique, lorsque le segment ST fusionne avec l'onde T positive (en présence ou en l'absence d'une onde Q pathologique).
2. Infarctus du myocarde datant de 2 à 3 semaines. Caractérisé par une élévation du segment ST au-dessus de l'isoligne, la présence d'une onde T symétrique négative et d'une onde Q pathologique.
3. Infarctus du myocarde datant de plus de 3 semaines. Caractérisé par la localisation du segment ST sur l'isoligne, la présence d'une onde T symétrique négative profonde et d'une onde Q pathologique.
4. Modifications cicatricielles après infarctus du myocarde. Elles se caractérisent par la localisation du segment ST sur l'isoligne, la présence d'une onde T positive, lissée ou légèrement négative et d'une onde Q pathologique.

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ECG dans l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST

Un signe caractéristique de l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST est un sus-décalage arqué du segment ST, en forme de courbe monophasique, de sorte que le coude descendant de l'onde R n'atteint pas la ligne isoélectrique. L'amplitude du sus-décalage du segment ST est supérieure à 0,2 mV dans les dérivations V2-V3 ou supérieure à 0,1 mV dans les autres dérivations. Ce sus-décalage doit être observé sur deux dérivations consécutives ou plus. La courbe monophasique persiste plusieurs heures. Le tableau électrocardiographique évolue ensuite selon le stade d'évolution du processus.

Plusieurs heures ou jours après le début de la maladie, des ondes Q pathologiques apparaissent à l'électrocardiogramme, l'amplitude des ondes R diminue ou une forme QS du complexe ventriculaire apparaît, due à la formation d'une nécrose myocardique. Ces modifications permettent de diagnostiquer un infarctus du myocarde à large foyer ou en forme de Q.

Vers le début du deuxième jour, une onde T coronaire négative apparaît et le segment ST commence à descendre progressivement jusqu'à l'isoligne. À la fin du troisième au cinquième jour, la profondeur de l'onde négative peut diminuer; entre le huitième et le douzième jour, la deuxième inversion de l'onde T se produit: elle s'approfondit à nouveau.

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ECG dans l'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST

Dans le syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST, l'électrocardiogramme peut montrer:

• absence de modifications électrocardiographiques;
• Dépression du segment ST (déplacement diagnostique significatif de plus de 1 mm dans deux ou plusieurs dérivations adjacentes);
• Inversion de l'onde T (plus de 1 mm dans les dérivations à dominante d'onde R).

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