Particularités de l'ECG chez l'enfant

L'ECG chez l'enfant est important pour le diagnostic des maladies cardiaques. La technique de réalisation de l'ECG, le système de dérivations et les fondements théoriques de la méthode sont communs à toutes les tranches d'âge. Cependant, l'interprétation des résultats de l'ECG chez l'enfant est plus complexe en raison des différences d'âge des différents indicateurs ECG.

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Ondes et intervalles ECG chez les enfants

L'onde P reflète la propagation de l'excitation dans le myocarde auriculaire. La première moitié de l'onde jusqu'à son apex correspond à l'excitation de l'oreillette droite, la seconde à l'oreillette gauche. Chez l'enfant en bonne santé, la durée de l'onde P ne dépasse pas 0,1 s. En dérivation standard III, l'onde peut être négative, biphasique ou lissée.

L'intervalle PQ ou PR comprend l'onde P et la ligne isoélectrique reliant P à l'onde Q ou R. L'intervalle varie en fonction de la fréquence du pouls et ses valeurs normales sont estimées à partir de tableaux.

Intervalle PQ et complexe QRS chez l'enfant (durée en secondes en dérivation II), selon Yu. M. Belozerov

Âge, années	RQ			QRS
	10	50	90	10	50	90
1	0,08	0,10	0,13	0,053	0,065	0,077
2	0,08	0,11	0,14	0,053	0,065	0,077
3	0,08	0,11	0,14	0,053	0,064	0,077
4	0,08	0,12	0,14	0,063	0,072	0,082
5	0,09	0,12	0,14	0,063	0,070	0,083
6	0,09	0,12	0,15	0,053	0,068	0,079
7	0,10	0,12	0,15	0,062	0,067	0,081
8	0,10	0,13	0,16	0,053	0,067	0,081
9	0,10	0,13	0,17	0,053	0,073	0,085
10	0,11	0,14	0,17	0,053	0,072	0,086
11	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,085
12	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,086
13	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
14	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
15	0,12	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087

Chez le nouveau-né, l'intervalle est de 0,08 à 0,14 s, chez le nourrisson de 0,08 à 0,16 s, et chez l'enfant plus âgé de 0,10 à 0,18 s. L'onde Q est l'élément le plus instable de l'ECG de l'enfant. Souvent, les enfants en bonne santé présentent une onde Q profonde en dérivation III. L'onde R est toujours dirigée vers le haut. Les nouveau-nés sont caractérisés par des fluctuations de hauteur de l'onde au sein d'une même dérivation: une alternance électrique. L'onde S est négative et instable. En bas âge, elle est souvent profonde en dérivation standard I. Le complexe QRS ventriculaire et l'onde T, reflétant la propagation de l'excitation dans le myocarde ventriculaire (dépolarisation) et son atténuation (repolarisation), ont une durée totale chez l'enfant ne dépassant pas 0,35 à 0,40 s et sont étroitement liés à la fréquence cardiaque.

Cette période entière est considérée comme la systole électrique du cœur, ou plus précisément de ses ventricules. MK Oskolkova identifie et recommande de calculer séparément la phase d'excitation – l'intervalle entre le début de l'onde Q et le début de l'onde T – et la phase de fin d'excitation – du début de l'onde T à sa fin.

Dans les dérivations thoraciques, les rapports des ondes R et S varient considérablement avec l'âge. Ces variations, ainsi que les modifications de l'axe électrique du cœur, sont dues à la prédominance anatomique et, par conséquent, électrophysiologique du ventricule droit chez le nouveau-né et le jeune enfant, qui diminue avec l'âge. Cependant, si la prédominance anatomique disparaît dès les premières semaines de vie, la prédominance électrique des rapports dans les dérivations principales et les décalages de l'axe électrique du cœur disparaissent au cours des six premiers mois. Selon les dérivations thoraciques, la restructuration des rapports d'activité ventriculaire peut alors durer jusqu'à 5 à 6 ans. Cela est peut-être dû à la rotation du cœur et aux modifications du degré d'adhérence du ventricule droit à la paroi thoracique qui surviennent au cours des premières années de vie. La zone d'égale amplitude des ondes R et S dans les dérivations thoraciques est appelée zone de transition. Chez le nouveau-né, elle se situe sur la dérivation V5, qui caractérise la prédominance dominante du ventricule droit. À l'âge d'un mois, la zone de transition se déplace vers les dérivations V3-4. À un an, elle se situe dans la région V2-V3. C'est la période où la dominance du ventricule droit cesse, mais où le ventricule gauche ne domine plus non plus. Parfois, ces relations peuvent persister chez les enfants jusqu'à 5-6 ans. Mais le plus souvent, vers 6 ans, la zone de transition se déplace vers la dérivation V2 et, dans toutes les dérivations thoraciques, à l'exception de V1, les ondes R dominent. Parallèlement, les ondes R s'approfondissent, confirmant la prédominance des potentiels ventriculaires gauches.

Modifications des ondes et des intervalles de l'ECG

Un changement de direction de l'onde P peut être pathologique, c'est-à-dire sa transition vers le négatif dans les dérivations I, II, V ou sa transition vers le positif dans la dérivation aVR.

Une augmentation de la hauteur de l'onde P avec un sommet pointu indique une hypertrophie de l'oreillette droite, et son expansion, associée à une division, indique une hypertrophie de l'oreillette gauche. Une augmentation de l'intervalle PQ indique une altération de la conduction auriculo-ventriculaire, c'est-à-dire un bloc, et son raccourcissement est un signe important du syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) ou de ses variantes. Ces syndromes caractérisent des anomalies congénitales du système de conduction, responsables de troubles du rythme chez l'enfant.

La prolongation du complexe QRS ventriculaire se produit avec un bloc de branche auriculo-ventriculaire, des extrasystoles ventriculaires, une tachycardie paroxystique ventriculaire et une hypertrophie ventriculaire.

L'hypertrophie peut également s'accompagner d'une augmentation de la tension des dents du complexe.

Une diminution de la tension du complexe peut être d'origine myocardique et être causée par une dystrophie myocardique ou des modifications inflammatoires du myocarde, ainsi qu'une violation de la conductivité des potentiels électriques en raison de la grande épaisseur de la couche de graisse sous-cutanée de l'enfant, l'apparition d'un œdème inflammatoire du péricarde ou de l'hydropéricarde.

Les épaississements, les dentelures et les divisions des dents du complexe ventriculaire sont fréquents chez l'enfant et n'ont de valeur diagnostique que s'ils sont observés non pas sur une, mais sur deux ou trois dérivations, et s'ils sont localisés près du sommet des dents avec une amplitude suffisamment élevée. Dans de tels cas, on peut parler de troubles de la propagation de l'excitation à travers le myocarde ventriculaire.

La présence d'une onde Q dans les dérivations thoraciques droites, souvent associée à une onde R haute, indique une hypertrophie ventriculaire droite.

Les variations de l'onde Q sont d'une importance capitale pour le diagnostic électrocardiographique. L'association d'une onde Q profonde, souvent élargie, d'une onde R réduite et de modifications successives de l'intervalle ST et de l'onde T constitue un complexe symptomatique de lésion myocardique focale. L'intervalle ST s'élève d'abord au-dessus de la ligne isoélectrique, puis redescend, et l'onde T devient négative. La localisation de ce complexe symptomatique dans différentes dérivations permet d'évaluer approximativement la localisation de la lésion.

• Paroi postérieure du ventricule gauche - dérivations II, III et aVF, élargissement simultané de l'onde R dans la dérivation V1-2.
• Paroi antérieure - dérivations V3-4.
• Septum cardiaque - dérivations V1-2.
• Région antéroseptale - dérivations V1-4.
• Paroi latérale - dérivations I, aVR, V5-6.
• Paroi antérolatérale - dérivations I, aVR, V3-6.
• Paroi inférieure - dérivations II, III, aVF.

L'amplitude de l'onde R dans les différentes dérivations est principalement déterminée par la position de l'axe électrique du cœur, mais elle est le plus souvent maximale en dérivation II. Si l'amplitude de l'onde R en dérivation V5 est supérieure à celle de V6, on peut supposer des modifications de la position du cœur. Des modifications de l'amplitude de l'onde R dans les dérivations standard, où elles peuvent être égales, voire supérieures, à celles des ondes R, sont observées chez certains enfants en bonne santé présentant une constitution asthénique prononcée, présentant un cœur suspendu avec un axe électrique fortement dévié vers la droite. Un tableau similaire est observé chez les patients présentant une hypertension pulmonaire, pouvant résulter de maladies pulmonaires chroniques ou de malformations cardiaques congénitales avec débordement de la circulation pulmonaire. Les modifications de la position du segment ST (au-dessus ou en dessous de la ligne isoélectrique), ainsi que de l'onde T (son expansion, son inversion ou sa biphasicité, sa diminution ou son augmentation) sont généralement considérées ensemble et indiquent des troubles de la phase de repolarisation. Les causes de ces troubles sont multiples. Chez l'enfant, les plus fréquentes sont extracardiaques, notamment liées à un déséquilibre électrolytique. L'imagerie de la partie terminale du complexe ventriculaire est souvent utilisée pour diagnostiquer et surveiller l'hypokaliémie, l'hypocalcémie et l'hyperkaliémie chez l'enfant. Des modifications de cette partie peuvent caractériser une hypoxie myocardique, une inflammation du muscle cardiaque et une inflammation du péricarde. Des troubles secondaires de cette partie de l'ECG accompagnent l'hypertrophie ventriculaire, le bloc de branche auriculo-ventriculaire, les extrasystoles ventriculaires et la tachycardie paroxystique.

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Modifications de l'électrocardiogramme détectées lors du dépistage de masse des enfants et des adolescents

Les examens électrocardiographiques, utilisés dans le cadre d'examens préventifs de masse, permettent de détecter fréquemment divers signes et syndromes ECG sans lien évident avec des maladies cardiovasculaires, chez des enfants et des adolescents en parfaite ou quasi-santé. D'une part, cela caractérise l'électrocardiographie comme une méthode très sensible, détectant un large éventail de modifications fonctionnelles et métaboliques de l'organisme de l'enfant. D'autre part, il est certain que parmi les résultats électrophysiologiques révélés lors de ces examens, des phénomènes de signification clinique variable peuvent être observés. Compte tenu de la complexité des processus de développement et de différenciation des structures cardiaques liés à l'âge, et de la participation à ces processus de processus purement de croissance et d'accumulation, ainsi que de processus résorptifs-destructeurs, on peut considérer que certaines modifications de l'ECG chez des enfants en parfaite santé pourraient refléter précisément les contradictions et la restructuration de la croissance et du développement cardiaques normaux. Il n'est pas exclu que certains des signes ou symptômes détectés reflètent des processus pathologiques myocardiques précoces et subcliniques, dystrophiques, dysplasiques, inflammatoires ou immuns. Des modifications cardiaques résiduelles après des maladies antérieures des membranes cardiaques et vasculaires peuvent également être détectées. Le médecin doit être très attentif à ces signes minimes ou précurseurs de maladies.

L'expérience accumulée nous permet de diviser les modifications ECG relativement fréquentes et minimes en deux groupes.

1. Syndromes ECG pouvant être classés comme variantes normales liées à l’âge ou phénomènes transitoires de nature évolutive liée à l’âge:
   • tachycardie sinusale modérée et bradycardie;
   • rythme auriculaire droit moyen;
   • migration du stimulateur cardiaque à travers les oreillettes entre le nœud sinusal et les centres médio-auriculaires et d'automatisme (chez les enfants de 14 à 15 ans);
   • alternance respiratoire des dents ECG;
   • « défaillance » de l’onde R en dérivation V3;
   • syndrome de crête - excitation retardée de la crête supraventriculaire droite - élargissement de l'onde S dans les dérivations V1 et/ou V2.
2. Syndromes ECG qui occupent une position intermédiaire entre le normal et le pathologique, ou syndromes limites qui nécessitent un examen approfondi supplémentaire obligatoire de l'enfant, son observation et le suivi de l'évolution des modifications de l'ECG:
   • tachycardie sinusale avec une fréquence cardiaque supérieure à 100 battements/min;
   • bradycardie sinusale avec une fréquence cardiaque inférieure à 55 battements/min;
   • rythme auriculaire droit moyen et migration du stimulateur cardiaque entre le nœud sinusal et les centres d'automatisme auriculaires moyens chez les enfants âgés de 16 à 18 ans;
   • rythme auriculaire inférieur;
   • extrasystole supraventriculaire;
   • bloc sino-auriculaire du deuxième degré, bloc auriculo-ventriculaire du premier degré, blocs incomplets des branches antéro-supérieures ou postéro-inférieures de la branche gauche du faisceau auriculo-ventriculaire;
   • phénomène d'intervalle PQ raccourci;
   • syndrome de repolarisation ventriculaire prématurée.

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ECG du complexe QRS chez les enfants de différents âges

L'analyse du complexe ventriculaire est importante pour caractériser l'activité électrique du myocarde. Elle est décrite par la durée de la systole électrique, la valeur de l'index systolique (rapport entre le temps de systole électrique et la durée totale du cycle RR), et par le rapport entre le temps d'excitation et le temps de fin d'excitation. Une modification de la durée de la systole électrique indique une altération de l'état fonctionnel du myocarde.

L'axe électrique du cœur est déterminé par le degré de prédominance unilatérale de l'activité électrique des ventricules et la position du cœur dans la cage thoracique. Il est mesuré par le rapport des ondes R et S dans deux dérivations standard – I et III – et par le report de ces valeurs sur les coordonnées correspondantes du triangle d'Einthoven. Chez le nouveau-né, on observe une forte déviation de l'axe électrique du cœur vers la droite, atteignant des angles moyens compris entre +135° et +150°. Cette déviation est relativement brève et diminue à 90-75° entre 3 mois et 1 an. Chez les enfants plus âgés, elle peut atteindre en moyenne 35°. La position de l'axe électrique selon l'âge peut varier considérablement en cas de blocage ou d'hypertrophie d'un ventricule cardiaque.

L'axe électrique du vecteur T forme un angle adjacent avec l'axe électrique du cœur (QRS), qui est maximal chez le nouveau-né. Sa valeur atteint alors 75-85°. Par la suite, cet angle diminue significativement.

Surveillance ECG chez les enfants

Au cours des 1 à 2 dernières décennies, la méthode d’enregistrement continu et d’analyse automatique des données d’électrocardiographie est devenue de plus en plus répandue.

Des appareils d'enregistrement portables permettant d'enregistrer l'ECG en continu ou par intermittence ont été créés à cet effet. Cet appareil ne gêne pas les activités domestiques et ludiques d'un enfant, même de 3 à 4 ans. L'enregistrement de l'électrocardiogramme pendant le sommeil nocturne est particulièrement intéressant et instructif. La surveillance Holter est utilisée:

• identifier les arythmies cardiaques dans des groupes de patients présentant un risque élevé de survenue ( malformations cardiaques congénitales, cardiomyopathie, hypertension pulmonaire primitive, etc.);
• pour confirmer le caractère arythmogène des troubles réguliers ou récurrents du bien-être de l'enfant ( douleurs cardiaques, crises de faiblesse, étourdissements ou évanouissements );
• évaluer la fréquence, la structure et la cyclicité des troubles du rythme cardiaque déjà identifiés chez les enfants;
• pour évaluer l’efficacité des mesures de traitement prises.

L'utilisation de l'ECG Holter chez des enfants apparemment en bonne santé a permis d'acquérir des connaissances totalement nouvelles sur la fréquence des troubles du rythme cardiaque, l'effet du sommeil nocturne sur divers paramètres rythmiques et ECG, et l'existence de pauses du rythme cardiaque d'une durée de 1 à 1,4 s chez 100 % des enfants en bonne santé pendant leur sommeil. Il est devenu nécessaire de créer des critères supplémentaires pour évaluer le rythme cardiaque normal et pathologique.

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