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Tachycardie ventriculaire
Dernière revue: 12.07.2025
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La tachycardie ventriculaire se caractérise par trois impulsions ventriculaires consécutives ou plus avec une fréquence de 120 par minute.
Les symptômes de la tachycardie ventriculaire dépendent de sa durée et vont de l'absence de sensation ou de battements cardiaques au collapsus hémodynamique et au décès. Le diagnostic repose sur l'ECG. Le traitement de la tachycardie ventriculaire, sauf pour les épisodes très brefs, comprend la cardioversion et la prise d'antiarythmiques en fonction des symptômes. Si nécessaire, un traitement au long cours par défibrillateur automatique implantable est prescrit.
Certains experts fixent la limite de 100 battements par minute à la tachycardie ventriculaire. Un rythme ventriculaire répétitif à une fréquence plus basse est appelé rythme idioventriculaire amplifié, ou tachycardie ventriculaire lente. Cette affection est généralement bénigne et ne nécessite pas de traitement avant l'apparition des symptômes hémodynamiques.
La plupart des patients atteints de tachycardie ventriculaire présentent une maladie cardiaque importante, le plus souvent un antécédent d'infarctus du myocarde ou de cardiomyopathie. Des anomalies électrolytiques (en particulier une hypokaliémie ou une hypomagnésémie), une acidose, une hypoxémie et des effets secondaires médicamenteux peuvent également contribuer au développement d'une tachycardie ventriculaire. Le syndrome du QT long (congénital ou acquis) est associé à une forme particulière de tachycardie ventriculaire appelée torsades de pointes.
Les tachycardies ventriculaires peuvent être monomorphes ou polymorphes, soutenues ou non soutenues. La tachycardie ventriculaire monomorphe provient d'un seul foyer anormal ou d'une seule voie accessoire et est régulière, avec des complexes QRS identiques. La tachycardie ventriculaire polymorphe provient de plusieurs foyers ou voies différents et est irrégulière, avec des complexes QRS différents. La tachycardie ventriculaire non soutenue dure moins de 30 secondes, la tachycardie ventriculaire soutenue dure 30 secondes ou s'arrête plus rapidement en raison d'un collapsus hémodynamique. La tachycardie ventriculaire évolue souvent vers une fibrillation ventriculaire suivie d'un arrêt cardiaque.
Symptômes de la tachycardie ventriculaire
La tachycardie ventriculaire de courte durée ou à faible fréquence peut être asymptomatique. Une tachycardie ventriculaire soutenue entraîne presque toujours l'apparition de symptômes dramatiques tels que des palpitations, des signes d'insuffisance hémodynamique ou une mort cardiaque subite.
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Diagnostic de la tachycardie ventriculaire
Le diagnostic repose sur les données de l'ECG. Toute tachycardie à complexe ventriculaire large (QRS 0,12 s) doit être considérée comme une tachycardie ventriculaire jusqu'à preuve du contraire. Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence à l'électrocardiogramme d'une dissociation des ondes P, de complexes étendus ou capturés, d'une unidirectionnalité du complexe QRS dans les dérivations thoraciques (concordance) avec une onde T discordante (dirigée contre la direction du complexe ventriculaire) et d'une direction frontale de l'axe QRS dans le quadrant nord-ouest. Le diagnostic différentiel est posé avec une tachycardie supraventriculaire associée à un bloc de branche ou à une voie de conduction supplémentaire. Cependant, certains patients tolérant étonnamment bien la tachycardie ventriculaire, conclure qu'une tachycardie à complexes larges bien tolérée doit nécessairement être supraventriculaire est une erreur. L’utilisation de médicaments utilisés pour la tachycardie supraventriculaire (par exemple, le vérapamil, le diltiazem) chez les patients atteints de tachycardie ventriculaire peut entraîner un collapsus hémodynamique et la mort.
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Traitement de la tachycardie ventriculaire
Traitement d'urgence de la tachycardie ventriculaire. Le traitement dépend des symptômes et de la durée de la tachycardie ventriculaire. Une tachycardie ventriculaire avec hypertension nécessite une cardioversion directe synchronisée à 100 J. Une tachycardie ventriculaire stable et soutenue peut répondre à des agents intraveineux, généralement la lidocaïne, qui agit rapidement mais est rapidement inactivée. En cas d'inefficacité de la lidocaïne, on peut utiliser de la procaïnamide intraveineuse, mais son administration peut prendre jusqu'à une heure. L'échec du traitement par la procaïnamide est une indication de cardioversion.
La tachycardie ventriculaire non soutenue ne nécessite pas de traitement d'urgence, sauf si les battements deviennent très fréquents ou si les épisodes sont suffisamment longs pour provoquer des symptômes. Dans ce cas, des antiarythmiques sont prescrits comme pour la tachycardie ventriculaire soutenue.
Traitement à long terme de la tachycardie ventriculaire
L'objectif principal est de prévenir la mort subite plutôt que de simplement supprimer l'arythmie. La meilleure façon d'y parvenir est d'implanter un défibrillateur automatique. Cependant, le choix du patient à traiter est toujours difficile et dépend de l'identification des tachycardies ventriculaires potentiellement mortelles et de la gravité de la pathologie cardiaque sous-jacente.
Le traitement à long terme n'est pas utilisé si l'attaque détectée de tachycardie ventriculaire est la conséquence d'une cause transitoire (par exemple, dans les 48 heures suivant le développement d'un infarctus du myocarde) ou réversible (troubles associés au développement d'une acidose, d'un déséquilibre électrolytique, d'un effet pararythmique des médicaments antiarythmiques).
En l'absence de cause transitoire ou réversible, les patients ayant présenté un épisode de tachycardie ventriculaire soutenue nécessitent généralement une DCCI. La plupart des patients présentant une tachycardie ventriculaire soutenue et une cardiopathie structurelle importante doivent également recevoir des bêtabloquants. Si la DCCI n'est pas possible, l'amiodarone doit être l'antiarythmique de choix pour prévenir la mort subite.
La tachycardie ventriculaire non soutenue étant un marqueur de risque accru de mort subite chez les patients atteints d'une cardiopathie structurelle, ces patients (en particulier ceux dont la fraction d'éjection est inférieure à 0,35) nécessitent une évaluation plus approfondie. De nouvelles données probantes plaident en faveur de l'implantation d'un DAI chez ces patients.
Si une prévention de la TV est nécessaire (généralement chez les patients atteints de DCI souffrant d'épisodes fréquents de tachycardie ventriculaire), des antiarythmiques, la radiofréquence ou l'ablation chirurgicale des substrats arythmogènes sont utilisés. Tout antiarythmique de classe Ia, Ib, Ic, II et III peut être utilisé. Les bêtabloquants étant sûrs, en l'absence de contre-indications, ils constituent le médicament de choix. Si un autre médicament est nécessaire, le sotalol est prescrit, puis l'amiodarone.
L'ablation par radiofréquence par cathéter est plus souvent réalisée chez les patients souffrant de tachycardie ventriculaire avec des sources clairement identifiables [par exemple, tachycardie ventriculaire de la voie d'éjection du ventricule droit, tachycardie ventriculaire septale gauche (tachycardie ventriculaire de Belassen, tachycardie ventriculaire sensible au vérapamil)] et dont le cœur est par ailleurs sain.