Tachycardie

Tachycardie - une augmentation de la fréquence cardiaque de plus de 100 par minute. L'effet négatif de la tachycardie sur le myocarde s'explique par le fait que le flux sanguin coronarien est principalement réalisé pendant la diastole. À une fréquence cardiaque excessivement élevée, la durée de la diastole est réduite de façon critique, ce qui entraîne une diminution du débit sanguin coronaire et une ischémie myocardique. La fréquence du rythme, dans lequel de telles violations sont possibles, avec une tachycardie complexe étroite est plus de 200 en 1 minute et avec une tachycardie à grande échelle plus de 150 en 1 minute. Ceci explique pourquoi la tachycardie à complexe complexe est pire.

Si un électrocardiogramme ou une surveillance ECG enregistre une tachycardie, mais qu'il n'y a pas d'ondulation sur les artères, alors cette condition est considérée comme un arrêt cardiaque, et non comme une arrythmie. Le traitement de ces patients est réalisé selon l'algorithme universel de réanimation. Une exception à cette règle est le cas où il y a une tachycardie avec des complexes QRST étroits avec une fréquence cardiaque très élevée (plus de 250 par minute). Il existe deux types de tachycardie peri

• tachycardie avec des complexes QRS étroits;
• tachycardie avec de larges complexes QRS.

Habituellement, la tachycardie avec des complexes QRS étroits provoque moins de perturbation du système cardiovasculaire que la tachycardie avec de larges complexes QRS.

Si la pulsation est déterminée sur les artères, la présence ou l'absence des signes pronostiques défavorables suivants doit être évaluée:

• Tension artérielle inférieure à 90 mm Hg. P.
• Fréquence cardiaque supérieure à 150 par minute;
• douleur dans la poitrine;
• insuffisance cardiaque;
• troubles de la conscience.

Parallèlement à l'examen initial, le patient doit:

• ajuster l'apport d'oxygène;
• assurer un accès intraveineux fiable;
• Pour enregistrer un électrocardiogramme dans 12 fils.

Par rapport à la cardioversion électrique, les antiarythmiques agissent plus lentement et convertissent la tachycardie en un rythme sinusal lorsqu'elle est utilisée moins efficacement. Par conséquent, un traitement médicamenteux est utilisé chez les patients présentant une condition stable sans symptômes indésirables, et la cardioversion électrique est plus préférable chez les patients présentant un état instable et présentant des symptômes indésirables.

Si le patient période periarestnom marquée instabilité hémodynamique avec une détérioration progressive (présence menaçante des symptômes, la pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg. V., le taux Ventricular 150 en 1 minute, insuffisance cardiaque, ou d'autres signes de choc) a provoqué une tachycardie prononcée, puis il est nécessaire d'effectuer une cardioversion synchronisée en cas d'urgence. Si elle est inefficace, vous devez injecter 300 mg de cordarone (dans les 10 à 20 minutes) et répéter la tentative de cardioversion. Une perfusion supplémentaire de 900 mg de Cordarone est indiquée pendant 24 heures.

Schéma de la conduite de la thérapie électropulse:

• l'oxygène;
• prémédication (fentanyl 0,05 mg ou promedol 10 mg iv);
• sédation (diazépam 5 mg IV et 2 mg toutes les 1 -2 minutes avant de s'endormir);
• contrôle de la fréquence cardiaque;
• synchronisation de la décharge électrique avec la dent R sur l'ECG;
• dose recommandée de cardioversion (tachycardie avec de larges complexes QRS, ou dans la fibrillation auriculaire décharge initiale 200J monophasiques ou biphasiques J. 120-150; flutter auriculaire et la tachycardie, la décharge initiale régulières complexes QRS étroit 100 J monophasiques ou biphasiques J. 70-120);
• s'il n'y a pas d'effet, un médicament antiarythmique doit être administré, indiqué pour cette arythmie;
• s'il n'y a pas d'effet, répétez la cardioversion en augmentant l'énergie de la décharge;
• S'il n'y a aucun effet, répétez l'IET avec une décharge de puissance maximale.

Pour la récupération d'urgence du rythme sinusal de l'EIT, les énergies de décharge initiales suivantes sont recommandées:

• fibrillation ventriculaire et tachycardie ventriculaire polymorphe - 200 J;
• tachycardie ventriculaire monomorphe - 50-100 J;
• La fibrillation auriculaire est de 200 J;
• Flutter auriculaire et tachycardie supraventriculaire paroxystique - 50-100 J.

Si la tachyarythmie n'est pas accompagnée de troubles hémodynamiques graves, il faut d'abord déterminer s'il existe un élargissement du complexe QRS (normalement, la largeur du complexe QRS est inférieure à 0,12 seconde).

Formes

Tachycardie avec un complexe QRS large

Le principe général de traitement de la tachycardie avec un complexe QRS large en période periarestnom est que ce type de tachycardie, d'abord, doit être considérée comme ventriculaire. Il y a une chance que ce modèle électrocardiographique peut être due à une tachycardie supraventriculaire avec un comportement aberrant (qui est développé sur un bloc de branche d'arrière-plan), mais il est préférable de traiter la tachycardie supraventriculaire comme ventriculaire que vice-versa. Surtout chez un patient qui vient de subir un arrêt de la circulation sanguine. Cependant, il est recommandé de suivre certaines règles d'interprétation de ce genre de modifications électrocardiographiques au maximum de vraisemblance pour déterminer le type d'activité cardiaque et de choisir la tactique de traitement le plus rationnel.

Tout d'abord, il est nécessaire de déterminer si le rythme d'une tachycardie avec de larges complexes QRS est régulier ou non observé chez le patient. Habituellement, la régularité du rythme ventriculaire est déterminée par les intervalles RR. Si les dents R se suivent aux mêmes intervalles, alors on peut dire que le rythme est régulier. Si les intervalles diffèrent les uns des autres, nous devrions conclure que le rythme est irrégulier. Lorsque les tachyarythmies avec un complexe QRS étendu ont parfois des difficultés avec l'attribution des dents individuelles, le rythme peut être jugé par la régularité des intervalles entre les complexes QRS.

Tachycardie avec un QRS large et un rythme régulier

En l'absence d'hypotension, la douleur de poitrine, l'insuffisance cardiaque et des troubles du patient conscience entrer par voie intraveineuse kordarona 300 mg 5% de solution de glucose (dans les 10-20 minutes), suivie d'une perfusion d'entretien (900 mg de kordarona pendant 24 heures).

Une surveillance attentive du patient, ont besoin de consulter un cardiologue, devrait être prêt à effectuer une cardioversion électrique en raison de la détérioration du patient ou une crise prolongée de la tachycardie (si l'attaque dure quelques heures).

S'il existe des preuves convaincantes qu'un complexe QRS large est dû au blocage du faisceau du faisceau et qu'il existe une tachycardie supraventriculaire, alors l'algorithme de traitement de la tachycardie avec QRS étroit doit être suivi. En cas d'incertitude ou de doute, une tachycardie similaire doit être traitée comme une tachycardie ventriculaire.

Il faut toujours garder à l'esprit que pour la phase aiguë de l'infarctus du myocarde et chez les patients ayant un diagnostic établi de cardiopathie ischémique, il est très probable que la tachycardie ventriculaire se développe.

Il est obligatoire de prendre en compte la maladie sous-jacente responsable de la défaillance de la fréquence cardiaque. Chez tous les patients, la correction de l'hypoxie, de l'hypercapnie, des troubles de l'équilibre acido-basique et hydro-électrolytique est importante. Il est possible d'arrêter la tachycardie avec un QRS large et un rythme régulier avec une stimulation fréquente œsophagienne fréquente.

Tachycardie avec un QRS large et un rythme irrégulier

La tachycardie avec un QRS large et un rythme irrégulier peut être due à:

• fibrillation auriculaire (fibrillation auriculaire) avec blocage concomitant de l'une des jambes du faisceau;
• fibrillation auriculaire avec excitation ventriculaire prématurée (syndrome de Wolff-Parkinson-White);
• tachycardie ventriculaire polymorphe (la probabilité de son développement sans troubles graves de l'hémodynamique systémique est extrêmement faible).

Tous les patients doivent être consultés par un cardiologue et un spécialiste dans le domaine de la thérapie fonctionnelle. Après clarification du diagnostic, le traitement de la fibrillation auriculaire avec blocus concomitant des jambes du faisceau est réalisé selon l'algorithme de traitement de la fibrillation auriculaire. Les patients atteints de fibrillation auriculaire et de syndrome de Wolff-Parkinson-White ne doivent pas utiliser la zlenozine, la digoxine, le vérapamil ou le diltiazem. Ces médicaments provoquent le blocage du nœud auriculo-ventriculaire et peuvent aggraver les troubles existants. Le traitement optimal de ces patients est la cardioversion électrique.

Le traitement de la tachycardie ventriculaire polymorphe devrait commencer par l'arrêt de l'administration de tous les médicaments prolongeant l'intervalle QT. Il est nécessaire de corriger le déséquilibre électrolytique existant (en particulier l'hypokaliémie). L'introduction de sulfate de magnésium à une dose de 2 g (intraveineuse pendant 10 minutes) a été montrée. Avec le développement de complications, la cardioversion électrique synchronisée immédiate est montrée. Si le patient n'a pas de pulsation sur les artères, alors une défibrillation électrique doit être effectuée d'urgence et un algorithme universel de réanimation doit être adopté.

Tachycardie avec un complexe étroit de QRS

Variantes de tachycardie avec un complexe étroit de QRS et rythme régulier:

• tachycardie sinusale;
• tachycardie auriculaire;
• tachycardie auriculo-ventriculaire;
• Flutter auriculaire avec conduction auriculo-ventriculaire régulière (habituellement 2: 1).

Les causes les plus fréquentes de tachycardie avec un complexe étroit de QRS et un rythme irrégulier sont la fibrillation auriculaire ou le flutter auriculaire avec diverses conduction auriculo-ventriculaire.

Tachycardie avec QRS étroit et rythme régulier

La tachycardie sinusale est l'augmentation du nombre de battements cardiaques qui naissent dans le nœud sinusal. La cause de cela peut être une augmentation de la sympathie ou la suppression des influences parasympathiques sur le nœud sinusal. Il peut se produire comme une réaction normale pendant l'effort physique, comme une réaction compensatoire pour les dommages myocardiques, les conditions hypoxiques, avec des changements hormonaux (thyréotoxicose), la douleur, la fièvre, la perte de sang, etc.

Un électrocardiogramme avec une tachycardie sinusale se caractérise par un raccourcissement de l'intervalle RR, PQ, QT, et une augmentation onde en dents légèrement coniques P. Tachycardie sinusale peut se produire sous forme de paroxysmes mais à partir de la tachycardie paroxystique elle diffère progressivement (plutôt que brutalement) normalisation du rythme. Le traitement doit être dirigé vers la cause qui a provoqué cette affection (soulagement de la douleur, abaissement de la température, reconstitution du volume de sang circulant, etc.).

Tachycardie paroxystique supraclaviculaire

En pratique clinique, on observe souvent une tachycardie paroxystique supraventriculaire (ce groupe combine la tachycardie paroxystique auriculaire et auriculo-ventriculaire).

La fréquence cardiaque chez eux est de 140 à 260 par minute. Nadjeludochkovaya tachycardie est moins dangereux en termes de fibrillation ventriculaire par rapport à ventriculaire. La forme des complexes ventriculaires sur l'électrocardiogramme avec troubles du rythme supraventriculaire diffère peu de celle du rythme normal. La dent P, en règle générale, est difficile à distinguer. Si le foyer ectopique est situé dans les parties supérieures de l'oreillette, alors sur l'électrocardiogramme positif positif dents déformées P; si le foyer ectopique est situé dans la partie inférieure de l'oreillette, on observe des dents P négatives dans les dérivations II, III et aVF. Dans le cas de l'origine de paroxysmes de la jonction auriculo-ventriculaire, les dents P sur l'électrocardiogramme sont négatives, peuvent fusionner avec ou rester inchangé avec le complexe QRS.

Les tachyarythmies supraventriculaires paroxystiques, ainsi que les tachycardies ventriculaires, sont sujettes à un soulagement, surtout si elles entraînent des troubles de l'hémodynamique ventrale.

Flutter atrial

Lors du flutter auriculaire, les impulsions des foyers de flutter (270-350 par minute) "interrompent" la fréquence de génération d'impulsions sinusales (60-100 par minute). Par conséquent, le signe du tremblement est l'absence de rythme sinusal (absence de dents P).

Sur l'électrocardiogramme "les ondes du flottement" sont enregistrées - uniforme. Dent de scie (similaire aux dents de scie), avec une montée progressive et une forte baisse des dents de faible amplitude (pas plus de 0,2 mV). Ils sont mieux définis dans l'AVF principal. La fréquence de ces ondes « flotter » à l'intérieur est de 9 250 à 370 par minute, et la connexion auriculo-ventriculaire ne peut pas circuler vers les ventricules de toutes les impulsions, de sorte sauté une partie quelconque d'entre eux. Si la fibrillation auriculaire se produit avec une fréquence de 350 par minute, et ne laisse passer que chaque cinquième impulsion aux ventricules, on parle de bloc auriculo-ventriculaire fonctionnel 5: 1 (fréquence d'excitation ventriculaire est égal à 70 par minute, intervalle égal RR).

Puisque les impulsions flottantes arrivent aux ventricules de la manière habituelle (par le système conducteur des ventricules), la forme du complexe ventriculaire QRS n'est pas modifiée et n'est pas élargie (ne dépasse pas 0,12 s).

Fréquence la plus souvent observée "vagues de flutter", égal à 300 par minute, et un blocus fonctionnel de 2: 1. Cela donne une tachycardie avec une fréquence de contractions ventriculaires de 150 par minute. Un rythme plus fréquent de contractions (170 ou plus) n'est pas caractéristique du flutter auriculaire avec un blocage de 2: 1.

Dans un certain nombre de cas, le blocage auriculo-ventriculaire fonctionnel change rapidement, devenant alors 5: 1, puis 4: 1, puis 3: 1, etc. Dans cette situation, les ondes du flutter auriculaire surmonteront la jonction auriculo-ventriculaire de manière arythmique et l'intervalle entre les complexes ventriculaires QRS sera différent. Cette option est appelée une forme irrégulière de flutter auriculaire. La combinaison du flutter auriculaire avec le blocage du faisceau du faisceau de l'Hisnus conduit à l'apparition d'un schéma électrocardiographique difficile à différencier de la tachycardie ventriculaire.

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Traitement Tachycardie

Traitement de la tachycardie avec QRS étroit et rythme régulier

Si le patient présente une hémodynamique instable et une détérioration progressive de l'état, une cardioversion électrique synchronisée immédiate est alors présentée. Bien qu'il existe des préparations pour cette procédure, il est possible d'introduire un bolus IV de l'adénosine (adénosine - agent antiarythmique à la tachycardie paroxystique très nadzhelulochkovyh, produit comme une solution injectable contenant 6 mg dans des flacons de 2 ml). Ne pas retarder la conduite de la cardioversion, les gels après l'administration de la drogue il n'y a pas d'effet immédiat (le rythme sinusal n'est pas restauré).

Si l'état du patient est stable, alors des mesures thérapeutiques doivent déclencher une action réflexe sur le nerf vague (tension du patient et hauteur de l'inspiration profonde, massage des sinus carotidiens, pression sur les globes oculaires). Si la tachycardie persiste et si le diagnostic de flutter auriculaire est exclu, une administration en bolus intraveineux de 6 mg d'adénosine est indiquée. Il est conseillé d'effectuer l'enregistrement de l'électrocardiogramme sur le moment de l'administration du médicament et de surveiller les changements sur celui-ci. Si le rythme de contraction des ventricules devenait moins fréquent pendant une courte période, puis redevenait plus fréquent, on devrait penser à un flutter auriculaire ou à une autre tachycardie atriale. Si l'administration n'a pas donné d'effet, puis bolus 12 mg d'adénosine (puis entrez à nouveau 12 mg s'il n'y a pas d'effet). Selon les recommandations 2010 AHA, l'adénosine peut maintenant être utilisé pour l'évaluation initiale et le traitement de la tachycardie monomorphique stable-indifférenciée avec des complexes larges réguliers en présence d'un rythme cardiaque régulier. Il est important de noter que l'adénosine ne doit pas être utilisée pour la tachycardie avec des complexes larges irréguliers, car elle peut provoquer une fibrillation ventriculaire.

Le soulagement réussi de la tachycardie avec le vagal ou l'adénosine est révélateur de son origine auriculaire ou auriculo-ventriculaire (habituellement, le glissement se produit en quelques secondes). S'il y a des contre-indications à l'administration d'adénosine ou si le flutter auriculaire est détecté, vous devez entrer:

• vérapamil par voie intraveineuse en bolus 2,5-5 mg (pendant 2 minutes), ou
• diltiazem par voie intraveineuse bolus 15-20 mg (pendant 2 minutes).

Traitement de la tachycardie avec QRS étroit et rythme irrégulier

La tachycardie avec QRS étroit et rythme irrégulier est le plus susceptible d'être due à la fibrillation auriculaire ou leur flutter avec divers degrés de conduction auriculo-ventriculaire. Pour identifier le rythme, vous devez enregistrer un électrocardiogramme dans 12 fils.

Si le patient présente une hémodynamique instable et une détérioration progressive de la condition, une cardioversion électrique synchronisée immédiate est montrée. Si l'état du patient est stable, alors il y a les options suivantes pour la thérapie:

• effet médicamenteux pour la régulation de la fréquence cardiaque;
• effectuer une cardioversion médicale (chimique);
• restauration de la cardioversion électrique rythmique;
• prévention des complications (traitement anticoagulant, etc.).

Les tactiques de traitement dépendent de la durée de la fibrillation auriculaire, car plus elle dure longtemps, plus les chances d'un caillot sanguin dans la cavité auriculaire droite sont grandes. Ne pas procéder à une cardioversion chimique ou électrique, la fibrillation auriculaire, s'il y a plus de 48 heures jusqu'à ce que l'anticoagulation a effectué ou non prouvé l'absence de thrombus dans la cavité de l'oreillette droite (en utilisant ETO).

Pour atteindre et maintenir la fréquence ventriculaire acceptable couramment utilisés bêta-bloquants, les glycosides cardiaques (digoxine), antagonistes du calcium (diltiazem), ou des combinaisons de ces médicaments (Urezhenie 70-90 battements / min.):

• Vérapamil 5-10 mg (0,075-0,15 mg / kg) par voie intraveineuse pendant 2 minutes.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg / kg) par voie intraveineuse pendant 2 minutes (perfusion continue - 5-15 mg / h).
• Metoprolol 5,0 mg par voie intraveineuse pendant 2-5 minutes (vous pouvez entrer jusqu'à 3 doses de 5,0 mg avec un intervalle de 5 minutes).
• Propranolol 5-10 mg (jusqu'à 0,15 mg / kg) par voie intraveineuse pendant 5 minutes.
• Esmolol 0,5 mg / kg par voie intraveineuse pendant 1 minute (perfusion continue - 0,05-0,2 mg / kg / min).
• Digoxin 0,25-0,5 mg par voie intraveineuse, puis pour une saturation rapide, il est possible d'administrer 0,25 mg par voie intraveineuse toutes les 4 heures à une dose totale de pas plus de 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg par voie intraveineuse pendant 10 minutes, puis perfusion intraveineuse à un taux de 1 mg / min pendant 6 heures, puis perfusion continue à un taux de 0,5 mg / min.
• Les antagonistes du calcium (vérapamil, diltiazem) et les bêtabloquants sont utilisés en première intention pour réduire la fréquence cardiaque d'urgence. Ralentissement régulier de la fréquence du rythme ventriculaire avec l'introduction de la digoxine est atteint en 2-4 heures.

Avec une diminution de la contractilité du ventricule gauche, il est recommandé d'effectuer la réduction de la fréquence cardiaque avec des glycosides cardiaques ou de la cordarone. Dans la durée de la fibrillation auriculaire paroxystique moins de 48 heures dans le but de frapper peuvent être utilisés kordaron 300 mg (à moins de 10-20 minutes), suivie d'une perfusion d'entretien (900 mg de kordarona pendant 24 heures).