Tachycardie

La tachycardie est une augmentation de la fréquence cardiaque supérieure à 100 par minute. Son effet négatif sur le myocarde s'explique par le fait que le flux sanguin coronaire se produit principalement pendant la diastole. Une fréquence cardiaque excessivement élevée réduit considérablement la durée de la diastole, ce qui entraîne une diminution du flux sanguin coronaire et une ischémie myocardique. La fréquence rythmique à laquelle de telles perturbations sont possibles est supérieure à 200 par minute dans le cas d'une tachycardie à complexes étroits et supérieure à 150 par minute dans le cas d'une tachycardie à complexes larges. Ceci explique pourquoi la tachycardie à complexes larges est moins bien tolérée.

Symptômes tachycardies

Si une tachycardie est enregistrée à l'électrocardiogramme ou à l'ECG, mais qu'il n'y a pas de pulsation artérielle, il s'agit d'un arrêt cardiaque et non d'une arythmie péri-arrêt. La prise en charge de ces patients est réalisée selon l'algorithme universel de réanimation. Une exception à cette règle est la tachycardie avec complexes QRST étroits et une fréquence cardiaque très élevée (supérieure à 250 par minute). Il existe deux types de tachycardie péri-arrêt:

• tachycardie avec complexes QRS étroits;
• tachycardie avec complexes QRS larges.

En règle générale, la tachycardie avec des complexes QRS étroits provoque moins de perturbations du système cardiovasculaire que la tachycardie avec des complexes QRS larges.

Si une pulsation dans les artères est détectée, la présence ou l'absence des signes pronostiques défavorables suivants chez le patient doit être évaluée:

• PA inférieure à 90 mmHg;
• Fréquence cardiaque supérieure à 150 battements par minute;
• douleur thoracique;
• insuffisance cardiaque;
• troubles de la conscience.

Formes

Tachycardie avec complexe QRS large

Le principe général du traitement des tachycardies à complexes QRS larges en période péri-arrêt cardiaque est qu'elles doivent être considérées en premier lieu comme ventriculaires. Un tel tableau électrocardiographique peut être dû à une tachycardie supraventriculaire avec conduction anormale (c'est-à-dire développée sur fond de bloc de branche), mais il est préférable de traiter une tachycardie supraventriculaire comme ventriculaire plutôt que l'inverse, en particulier chez un patient venant de subir un arrêt cardiaque. Néanmoins, il est recommandé de suivre certaines règles d'interprétation de ces modifications électrocardiographiques afin de déterminer avec la plus grande probabilité le type de trouble cardiaque et de choisir la stratégie thérapeutique la plus rationnelle.

Tout d'abord, il est nécessaire de déterminer si le patient présente un rythme régulier de tachycardie avec des complexes QRS larges. Habituellement, la régularité du rythme ventriculaire est déterminée par les intervalles RR. Si les dents R se suivent à intervalles réguliers, on peut alors dire que le rythme est régulier. Si les intervalles diffèrent, il faut conclure à une irrégularité du rythme. Dans les tachyarythmies avec un complexe QRS étendu, l'identification des dents individuelles est parfois difficile; le rythme peut donc être jugé par la régularité des intervalles entre les complexes QRS.

Tachycardie avec QRS large et rythme régulier

En l'absence d'hypotension artérielle, de douleur thoracique, d'insuffisance cardiaque et d'altération de la conscience, le patient doit recevoir 300 mg de cordarone dans une solution de glucose à 5 % par voie intraveineuse (sur 10 à 20 minutes) suivis d'une perfusion d'entretien (900 mg de cordarone sur 24 heures).

Une surveillance attentive de l'état du patient est nécessaire, une consultation avec un cardiologue est requise et il faut être prêt à effectuer une cardioversion électrique si l'état du patient s'aggrave ou si la crise de tachycardie se prolonge (si la crise dure plusieurs heures).

S'il existe des preuves convaincantes que le complexe QRS large est dû à un bloc de branche et qu'une tachycardie supraventriculaire est présente, il convient de suivre l'algorithme de traitement de la tachycardie à QRS étroit. En cas d'incertitude ou de doute, cette tachycardie doit être traitée comme ventriculaire.

Il faut toujours se rappeler que dans la phase aiguë de l'infarctus du myocarde et chez les patients ayant un diagnostic établi de maladie coronarienne, la tachycardie ventriculaire est la plus susceptible de se développer.

Il est impératif de prendre en compte la pathologie sous-jacente à l'origine de l'arythmie cardiaque. Chez tous les patients, la correction de l'hypoxie, de l'hypercapnie et des déséquilibres acido-basiques et hydro-électrolytiques est importante. Il est possible de stopper la tachycardie grâce à un QRS large et un rythme régulier grâce à une stimulation œsophagienne compétitive fréquente.

Tachycardie avec QRS large et rythme irrégulier

Une tachycardie avec un QRS large et un rythme irrégulier peut être causée par:

• fibrillation auriculaire (FA) avec blocage concomitant d’une des branches du faisceau de His;
• fibrillation auriculaire avec excitation ventriculaire prématurée (syndrome de Wolff-Parkinson-White);
• tachycardie ventriculaire polymorphe (la probabilité de son développement sans perturbations significatives de l'hémodynamique systémique est extrêmement faible).

Tous les patients doivent être consultés par un cardiologue et un spécialiste en thérapie fonctionnelle. Après le diagnostic, le traitement de la fibrillation auriculaire, associé à un bloc de branche, est mis en œuvre conformément à l'algorithme de traitement de la fibrillation auriculaire. Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire et du syndrome de Wolff-Parkinson-White, la zlénosine, la digoxine, le vérapamil ou le diltiazem ne doivent pas être utilisés. Ces médicaments provoquent un bloc auriculo-ventriculaire et peuvent aggraver les troubles existants. Le traitement optimal pour ces patients est la cardioversion électrique.

Le traitement de la tachycardie ventriculaire polymorphe doit débuter par l'arrêt de tous les médicaments allongeant l'intervalle QT. Il convient de corriger les déséquilibres électrolytiques existants (en particulier l'hypokaliémie). L'administration de sulfate de magnésium à la dose de 2 g (par voie intraveineuse pendant 10 minutes) est indiquée. En cas de complications, une cardioversion électrique synchronisée immédiate est indiquée. En l'absence de pulsation artérielle, une défibrillation électrique doit être réalisée immédiatement et un algorithme de réanimation universel doit être utilisé.

Tachycardie à complexe QRS étroit

Variantes de tachycardie avec un complexe QRS étroit et un rythme régulier:

• tachycardie sinusale;
• tachycardie auriculaire;
• tachycardie auriculo-ventriculaire;
• flutter auriculaire avec conduction auriculo-ventriculaire régulière (généralement 2:1).

Les causes les plus fréquentes de tachycardie avec un complexe QRS étroit et un rythme irrégulier sont la fibrillation auriculaire ou le flutter auriculaire avec conduction auriculo-ventriculaire différente.

Tachycardie avec QRS étroit et rythme régulier

La tachycardie sinusale est une augmentation du nombre de battements cardiaques provenant du nœud sinusal. Elle peut être causée par une augmentation de l'activité sympathique ou une suppression de l'activité parasympathique sur le nœud sinusal. Elle peut être une réaction normale à un effort physique, une réaction compensatoire à une lésion myocardique, une hypoxie, des modifications hormonales (thyrotoxicose), des douleurs, de la fièvre, des pertes sanguines, etc.

L'électrocardiogramme d'une tachycardie sinusale se caractérise par un raccourcissement des intervalles RR, PQ et QT, ainsi que par une onde P élargie et légèrement accentuée. La tachycardie sinusale peut survenir paroxystiques, mais elle se distingue de la tachycardie paroxystique par une normalisation progressive (et non brutale) du rythme. Le traitement doit cibler la cause de cette affection (soulagement de la douleur, baisse de la température, rétablissement du volume sanguin circulant, etc.).

Tachycardie paroxystique supraventriculaire

En pratique clinique, des tachycardies paroxystiques supraventriculaires sont souvent observées (les tachycardies paroxystiques auriculaires et auriculo-ventriculaires sont regroupées dans ce groupe).

La fréquence cardiaque est comprise entre 140 et 260 par minute. La tachycardie supraventriculaire est moins dangereuse en termes de fibrillation ventriculaire que la tachycardie ventriculaire. La forme des complexes ventriculaires à l'électrocardiogramme en cas d'arythmie supraventriculaire diffère peu de celle observée en rythme normal. L'onde P est généralement difficile à distinguer. Si le foyer ectopique est situé dans les oreillettes supérieures, des ondes P déformées positives sont observées à l'électrocardiogramme; si le foyer ectopique est situé dans les oreillettes inférieures, des ondes P négatives sont observées en dérivations II, III et aVF. Si le paroxysme provient de la jonction auriculo-ventriculaire, les ondes P à l'électrocardiogramme sont négatives; elles peuvent fusionner avec le complexe QRS inchangé ou le suivre.

Les tachyarythmies paroxystiques supraventriculaires, comme les tachyarythmies ventriculaires, sont sujettes à arrêt, surtout si elles entraînent des troubles de l'hémodynamique ventrale.

Fibrillation auriculaire

En cas de flutter auriculaire, les impulsions focales du flutter (270 à 350 par minute) « interrompent » la fréquence des impulsions sinusales (60 à 100 par minute). Par conséquent, l'absence de rythme sinusal (absence d'ondes P) est un signe de flutter.

L'électrocardiogramme enregistre des « ondes de flutter »: des ondes uniformes, en dents de scie (semblables à des dents de scie), avec une montée progressive et une chute brutale, de faible amplitude (maximum 0,2 mV). Elles sont mieux détectées en dérivation aVF. La fréquence de ces « ondes de flutter » est comprise entre 250 et 370 par minute, et la jonction auriculo-ventriculaire ne parvient pas à transmettre toutes les impulsions aux ventricules, de sorte que certaines d'entre elles sont manquées. Si le flutter auriculaire se produit à une fréquence de 350 par minute, et que seulement une impulsion sur cinq parvient aux ventricules, on parle alors de bloc auriculo-ventriculaire fonctionnel 5:1 (la fréquence d'excitation des ventricules sera égale à 70 par minute, l'intervalle RR étant identique).

Comme les impulsions de flutter atteignent les ventricules de la manière habituelle (par le système de conduction ventriculaire), la forme du complexe QRS ventriculaire n'est pas modifiée ou élargie (ne dépasse pas 0,12 s).

La fréquence la plus courante des ondes de flutter est de 300 bpm avec un bloc fonctionnel 2:1. Cela entraîne une tachycardie avec une fréquence ventriculaire de 150 bpm. Un rythme plus rapide (170 ou plus) n'est pas caractéristique d'un flutter auriculaire avec un bloc 2:1.

Dans certains cas, le bloc auriculo-ventriculaire fonctionnel évolue rapidement, passant de 5:1 à 4:1, puis à 3:1, etc. Dans ce cas, les ondes de flutter auriculaires surmontent la jonction auriculo-ventriculaire de manière arythmique et l'intervalle entre les complexes QRS ventriculaires est différent. Cette variante est appelée flutter auriculaire irrégulier. L'association du flutter auriculaire et du bloc de branche entraîne l'apparition d'un tableau électrocardiographique difficile à différencier d'une tachycardie ventriculaire.

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Traitement tachycardies

Parallèlement à l'examen initial, le patient doit:

• établir l'apport d'oxygène;
• assurer un accès intraveineux fiable;
• enregistrer un électrocardiogramme à 12 dérivations.

Comparés à la cardioversion électrique, les antiarythmiques agissent plus lentement et transforment la tachycardie en rythme sinusal moins efficacement. Par conséquent, le traitement médicamenteux est privilégié chez les patients dont l'état est stable et ne présente aucun symptôme indésirable, tandis que la cardioversion électrique est préférable chez les patients dont l'état est instable et présentent des symptômes indésirables.

Si le patient présente une instabilité hémodynamique avec détérioration progressive de son état en période péri-arrêt (présence de signes menaçants, pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg, fréquence ventriculaire supérieure à 150 par minute, insuffisance cardiaque ou autres signes de choc) causée par une tachycardie sévère, une cardioversion synchronisée doit être réalisée en urgence. En cas d'échec, 300 mg de cordarone doivent être administrés par voie intraveineuse (sur 10 à 20 minutes) et une nouvelle tentative de cardioversion doit être effectuée. Par la suite, une perfusion d'entretien de 900 mg de cordarone est indiquée pendant 24 heures.

Schéma de la thérapie par électropulsation:

• oxygénothérapie;
• prémédication (fentanyl 0,05 mg ou promedol 10 mg par voie intraveineuse);
• sédation (diazépam 5 mg par voie intraveineuse et 2 mg toutes les 1 à 2 minutes jusqu'à l'endormissement);
• contrôle de la fréquence cardiaque;
• synchronisation de la décharge électrique avec l'onde R sur l'ECG;
• cardioversion avec la dose recommandée (pour la tachycardie à complexes QRS larges ou la fibrillation auriculaire, le choc initial est de 200 J monophasique ou de 120 à 150 J biphasique; pour le flutter auriculaire et la tachycardie à complexes QRS étroits réguliers, le choc initial est de 100 J monophasique ou de 70 à 120 J biphasique);
• en l’absence d’effet, il convient d’administrer un médicament antiarythmique indiqué pour cette arythmie;
• s'il n'y a pas d'effet, la cardioversion doit être répétée en augmentant l'énergie de décharge;
• S'il n'y a aucun effet, l'EIT doit être répété avec une décharge de puissance maximale.

Pour la restauration d'urgence du rythme sinusal, les énergies de décharge initiales suivantes sont recommandées:

• fibrillation ventriculaire et tachycardie ventriculaire polymorphe - 200 J;
• tachycardie ventriculaire monomorphe - 50-100 J;
• fibrillation auriculaire - 200 J;
• flutter auriculaire et tachycardie paroxystique supraventriculaire - 50-100 J.

Si la tachyarythmie ne s'accompagne pas de troubles hémodynamiques importants, il faut tout d'abord déterminer s'il existe un élargissement du complexe QRS (normalement, la largeur du complexe QRS est inférieure à 0,12 seconde).

Traitement de la tachycardie à QRS étroit et rythme régulier

Si l'hémodynamique du patient est instable et que son état se dégrade progressivement, une cardioversion électrique synchronisée immédiate est indiquée. Pendant la préparation de cette intervention, l'adénosine peut être administrée par voie intraveineuse en bolus (l'adénosine est un antiarythmique très efficace dans les tachycardies paroxystiques supraventriculaires; elle est disponible sous forme de solution injectable de 6 mg en flacons de 2 ml). La cardioversion ne doit pas être retardée; l'administration du médicament n'a pas d'effet immédiat (le rythme sinusal n'est pas rétabli).

Si l'état du patient est stable, les mesures thérapeutiques doivent débuter par une action réflexe sur le nerf vague (tension du patient lors d'une inspiration profonde, massage du sinus carotidien, pression sur le globe oculaire). Si la tachycardie persiste et qu'une fibrillation auriculaire est exclue, une administration intraveineuse en bolus de 6 mg d'adénosine est indiquée. Il est conseillé d'enregistrer un électrocardiogramme pendant l'administration du médicament et de surveiller son évolution. Si le rythme de contraction ventriculaire ralentit brièvement, puis augmente à nouveau, une fibrillation auriculaire ou une autre tachycardie auriculaire doit être envisagée. Si l'administration est sans effet, 12 mg d'adénosine doivent être administrés en bolus (puis 12 mg doivent être réadministrés en l'absence d'effet). Selon les recommandations de l'AHA de 2010, l'adénosine peut désormais être utilisée pour l'évaluation initiale et le traitement de la tachycardie monomorphe à complexes larges, stable, indifférenciée et régulière, en présence d'un rythme cardiaque régulier. Il est important de noter que l’adénosine ne doit pas être utilisée pour la tachycardie irrégulière à complexes larges, car elle peut précipiter une fibrillation ventriculaire.

L'arrêt réussi d'une tachycardie par des tests vagaux ou l'administration d'adénosine indique son origine auriculaire ou auriculo-ventriculaire (l'arrêt survient généralement en quelques secondes). En cas de contre-indications à l'administration d'adénosine ou de détection d'un flutter auriculaire, les médicaments suivants doivent être administrés:

• bolus intraveineux de vérapamil 2,5 à 5 mg (sur 2 minutes), ou
• diltiazem bolus intraveineux 15-20 mg (sur 2 minutes).

Traitement de la tachycardie avec QRS étroit et rythme irrégulier

Une tachycardie avec un complexe QRS étroit et un rythme irrégulier est très probablement due à une fibrillation auriculaire ou à un flutter auriculaire avec divers degrés de conduction auriculo-ventriculaire. Un électrocardiogramme à 12 dérivations est nécessaire pour identifier le rythme.

Si l'hémodynamique du patient est instable et que son état se dégrade progressivement, une cardioversion électrique synchronisée immédiate est indiquée. Si l'état du patient est stable, les options thérapeutiques suivantes sont possibles:

• thérapie médicamenteuse pour réguler le rythme cardiaque;
• effectuer une cardioversion induite par des médicaments (chimiques);
• restauration du rythme par cardioversion électrique;
• prévention des complications (traitement anticoagulant, etc.).

Les stratégies thérapeutiques dépendent de la durée de la fibrillation auriculaire: plus elle est longue, plus le risque de thrombose auriculaire droite est élevé. La cardioversion chimique ou électrique ne doit pas être pratiquée si la fibrillation auriculaire est présente depuis plus de 48 heures, jusqu'à l'administration d'un traitement anticoagulant ou la preuve de l'absence de thrombose auriculaire droite (échocardiographie transœsophagienne).

Pour atteindre et maintenir une fréquence ventriculaire acceptable (ralentissement à 70-90 battements/min), des bêta-bloquants, des glycosides cardiaques (digoxine), des antagonistes du calcium (diltiazem) ou des combinaisons de ces médicaments sont généralement utilisés:

• Vérapamil 5-10 mg (0,075-0,15 mg/kg) par voie intraveineuse pendant 2 minutes.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg/kg) par voie intraveineuse pendant 2 minutes (perfusion continue - 5-15 mg/h).
• Métoprolol 5,0 mg par voie intraveineuse pendant 2 à 5 minutes (jusqu'à 3 doses de 5,0 mg peuvent être administrées à des intervalles de 5 minutes).
• Propranolol 5-10 mg (jusqu'à 0,15 mg/kg) par voie intraveineuse pendant 5 minutes.
• Esmolol 0,5 mg/kg par voie intraveineuse pendant 1 minute (perfusion continue - 0,05-0,2 mg/kg/min).
• Digoxine 0,25-0,5 mg par voie intraveineuse, puis pour une saturation rapide, 0,25 mg peuvent être administrés par voie intraveineuse toutes les 4 heures jusqu'à une dose totale ne dépassant pas 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg par voie intraveineuse pendant 10 minutes, puis perfusion intraveineuse à un débit de 1 mg/min pendant 6 heures, puis perfusion continue à un débit de 0,5 mg/min.
• Les antagonistes calciques (vérapamil, diltiazem) et les bêtabloquants sont les médicaments de première intention pour la réduction d'urgence de la fréquence cardiaque. L'administration de digoxine permet d'obtenir un ralentissement durable de la fréquence ventriculaire en 2 à 4 heures.

En cas de diminution de la fonction contractile du ventricule gauche, il est recommandé de ralentir la fréquence cardiaque avec des glycosides cardiaques ou de la cordarone. Si la durée du paroxysme de fibrillation auriculaire est inférieure à 48 heures, la cordarone à la dose de 300 mg (pendant 10 à 20 minutes) peut être utilisée pour l'arrêter, suivie d'une perfusion d'entretien (900 mg de cordarone pendant 24 heures).