Extrasystole ventriculaire chez l'enfant

L'extrasystole est un battement cardiaque prématuré et imprévu. Il s'agit du type d'arythmie cardiaque le plus courant, survenant à tous les âges et également chez des personnes en bonne santé. Chez l'enfant, l'arythmie extrasystolique représente 75 % de toutes les arythmies.

Une caractéristique commune à tous les types d'extrasystoles est leur survenue prématurée. L'intervalle de couplage (R~R) précédant l'extrasystole est plus court que l'intervalle RR du rythme sinusal. Seul un ECG œsophagien permet un diagnostic topique précis de l'extrasystole.

L'extrasystole ventriculaire est une excitation prématurée par rapport au rythme principal, provenant du myocarde ventriculaire. Elle perturbe le rythme cardiaque en raison des contractions prématurées des ventricules, des pauses post-extrasystoliques et de l'asynchronisme associé de l'excitation myocardique. L'extrasystole ventriculaire est souvent inefficace sur le plan hémodynamique ou s'accompagne d'une diminution du débit cardiaque. Le pronostic de l'extrasystole ventriculaire dépend de la présence ou de l'absence d'une pathologie cardiaque organique, de ses caractéristiques électrophysiologiques (fréquence, degré de prématurité, localisation), ainsi que de son impact négatif sur la circulation sanguine (efficacité hémodynamique de l'extrasystole ventriculaire).

Épidémiologie

La fréquence des extrasystoles ventriculaires dépend de leur méthode de détection. L'ECG détecte des extrasystoles ventriculaires uniques chez 0,8 % des nouveau-nés et 2,2 % des adolescents, et la surveillance Holter chez 18 % des nouveau-nés et 50 % des adolescents sans cardiopathie organique.

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Causes de l'extrasystole ventriculaire chez les enfants

Les causes d'extrasystole sont diverses, mais dans la grande majorité des cas, il s'agit de troubles neurogènes d'origine extracardiaque. Sous l'influence du système parasympathique, la perméabilité membranaire, les taux de potassium et de sodium intra et extracellulaires, ainsi que l'intensité des courants ioniques transmembranaires, changent, ce qui entraîne des troubles de l'excitabilité, de l'automatisme et de la conductivité avec apparition d'extrasystole. Un facteur pré-exposition important dans la genèse de l'arythmie extrasystolique est souvent la migration du rythme entre le nœud sinusal et le nœud auriculo-ventriculaire – conséquence d'une vagotonie, plus rarement d'une intoxication en cas de pathologie cardiaque organique.

L'extrasystole peut être le résultat d'un automatisme accru de certaines cellules du système de conduction en dehors du nœud sinusal.

Les critères électrocardiographiques diagnostiques ne sont pas toujours suffisants pour distinguer les extrasystoles nodales et auriculaires, le médecin a donc le droit d’utiliser le terme général « extrasystoles supraventriculaires ».

Un autre type d'extrasystole, ventriculaire, a longtemps été considéré comme le trouble du rythme le plus fréquent chez l'enfant. Mais il a récemment été établi que de nombreuses extrasystoles, auparavant considérées comme ventriculaires, sont en réalité supraventriculaires avec un complexe QRS anormal. Chez les enfants en bonne santé, les extrasystoles uniques, à foyer unique, généralement ventriculaires droites, sont plus fréquentes. Cette extrasystole est due à une dystonie végétative.

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Symptômes et diagnostic de l'extrasystole ventriculaire

Dans la plupart des cas, l'extrasystole ventriculaire idiopathique est asymptomatique. Environ 15 % des enfants plus âgés présentant des extrasystoles ventriculaires fréquentes décrivent des « interruptions » ou des « trous » ou des « battements sautés » du rythme cardiaque. D'autres symptômes incluent des plaintes asthénovégétatives reflétant un dysfonctionnement du système nerveux autonome sympathique ou parasympathique (fatigue rapide, troubles du sommeil, céphalées, accès soudains de faiblesse, vertiges, mauvaise tolérance aux transports, cardialgie). En cas d'extrasystole ventriculaire se développant dans le contexte d'une pathologie cardiaque organique, la gravité des symptômes cliniques dépend de la maladie sous-jacente. Français Les critères électrocardiographiques d'extrasystole ventriculaire sont la présence de contractions ventriculaires prématurées avec un complexe QRS large déformé (plus de 60 ms chez les enfants de moins d'un an, plus de 90 ms chez les enfants de 1 à 3 ans, plus de 100 ms chez les enfants de 3 à 10 ans, plus de 120 ms chez les enfants de plus de 10 ans), dont la morphologie diffère fortement du rythme sinusal principal. Les ondes P sont absentes ou inversées et sont enregistrées après le complexe ventriculaire, le segment ST et l'onde G sont discordants avec le complexe QRS extrasystolique, et des complexes de fusion sont possibles. Les complexes ventriculaires peuvent être presque non dilatés ou légèrement dilatés en cas d'extrasystole ventriculaire à partir de la base de la ramification postéro-inférieure haute de la branche gauche du faisceau de His ou avec la participation d'une macro-réentrée le long des branches du faisceau de His.

Le diagnostic topique non invasif des extrasystoles ventriculaires, basé sur les données ECG, repose sur plusieurs algorithmes. Les extrasystoles ventriculaires droites sont caractérisées par une morphologie du complexe ventriculaire de type bloc de branche gauche, tandis que les extrasystoles ventriculaires gauches sont caractérisées par un bloc de branche droit. Cette règle comporte des exceptions: les données ECG reflètent davantage les processus électrophysiologiques sous-épicardiques et les extrasystoles provenant des zones endocardiques peuvent modifier leur morphologie. Une distance importante entre l'endocarde et l'épicarde est franchie. Les cas les plus défavorables sont les extrasystoles ventriculaires de charge (sympathiques-dépendantes), ainsi que les extrasystoles ventriculaires précoces et très précoces superposées au coude descendant de l'onde T, à son apex ou à son coude ascendant, parfois à la fin du segment ST du complexe QRS normal précédent.

Étant donné que tous les types d'extrasystoles ne sont pas synonymes de dystonie végétative, tous les patients présentant une extrasystole doivent subir un ECG au repos et en charge, en consultation avec un cardiologue. En pratique clinique, l'extrasystole est généralement détectée accidentellement, lors d'un examen au cours d'une maladie respiratoire ou peu après. Cela semble dû à l'hyperactivité des appareils trophotropes en début de récupération, lorsque le tonus vague prédomine, sur fond de diminution de l'activité des mécanismes sympatho-surrénaliens. Il arrive que les enfants se plaignent eux-mêmes de « coups » dans la poitrine et de troubles du rythme cardiaque, mais cela est plus fréquent chez les personnes plus âgées. En général, les plaintes associées à l'extrasystole ou aux troubles hémodynamiques sont absentes. Des manifestations telles que vertiges et faiblesse ne sont observées qu'en cas d'arythmie extrasystolique sur fond de lésion cardiaque grave avec trouble de l'hémodynamique générale.

Les enfants présentant une extrasystole dans le cadre d'une dystonie végétative présentent des symptômes classiques: fatigue accrue, irritabilité, vertiges, maux de tête périodiques, etc. L'analyse de l'histoire de vie de ces enfants montre que 2/3 d'entre eux présentaient une pathologie prénatale et périnatale. Le rôle des foyers d'infection chronique, en particulier de l'amygdalite chronique, dans la genèse de l'extrasystole, comme démontré ces dernières années, est clairement exagéré. Même l'amygdalectomie ne soulage pas les enfants de cette arythmie, ce qui ne fait que confirmer le rôle prédisposant de ce type de pathologie. En termes de développement physique, les enfants présentant une extrasystole ne diffèrent pas de leurs pairs. Par conséquent, l'évaluation clinique de l'extrasystole doit être réalisée de manière exhaustive, en tenant compte des symptômes, de l'anamnèse et de l'état des systèmes cardiovasculaire, nerveux central et végétatif.

Une caractéristique importante des extrasystoles dans la dystonie végétative est une diminution de leur fréquence en position orthostatique, lors d'un effort physique (vélo ergométrie) et lors d'un test à l'atropine, ce qui confirme la dépendance de l'arythmie à l'état du système nerveux autonome (SNA) (appelées extrasystoles labiles de repos). Les cardiologues classent les extrasystoles en extrasystoles rares (jusqu'à 5 par minute), moyennement fréquentes (6 à 15 par minute) et fréquentes (plus de 15 complexes extrasystoliques par minute). Il est d'usage de compter les extrasystoles pour 100 complexes QRS; les extrasystoles fréquentes sont celles qui en représentent plus de 10 %. La surveillance quotidienne du rythme cardiaque établit un lien clair entre la fréquence des extrasystoles et l'état fonctionnel de l'enfant: une diminution de la fréquence des extrasystoles pendant la période d'activité maximale, le jeu; une augmentation de la fréquence pendant une période de repos relatif, pendant les phases de sommeil profond.

Au niveau du système nerveux autonome, évalué selon les critères traditionnels, les enfants présentant une extrasystole présentent une prédominance du système parasympathique (vagotonie) ou une dystonie avec prédominance de signes vagotoniques (peau marbrée, transpiration accrue, dermographisme diffus, rouge et élevé, etc.). Ces enfants souffrent souvent de vestibulopathie, d'une météosensibilité accrue et d'un météotropisme. Ils présentent également d'autres manifestations viscéro-végétatives: énurésie nocturne, dyskinésie biliaire, gastroduodénite.

La réactivité végétative est augmentée dans la plupart des cas et hypersympathicotonique. Les enfants atteints de dystonie végétative et d'extrasystole présentent généralement un soutien végétatif insuffisant pour l'activité (des variantes hyperdiastoliques et asympathicotoniques du clinoorthotest sont observées chez 2/3 des enfants). L'exécution d'une charge ergométrique sur vélo confirme l'insuffisance des réactions du système cardiovasculaire, qui se manifeste par une accélération du pouls associée à une augmentation insuffisante de la pression artérielle (chez les personnes en bonne santé, la pression artérielle systolique augmente proportionnellement à l'augmentation de la fréquence cardiaque). Chez les patients, les performances physiques et la tolérance au stress sont réduites. Ces données confirment l'insuffisance fonctionnelle des dispositifs ergotropes du système nerveux autonome, qui se manifeste par des réactions inadaptées du système sympathique.

L'étude du système nerveux central des enfants présentant une extrasystole révèle de légers symptômes résiduels, sous forme de signes microbiens isolés. Leur association avec un syndrome hypertensif-hydrocéphalique diagnostiqué par craniogramme et échoencéphaloscopie indique le caractère résiduel d'une insuffisance cérébrale organique résultant d'une grossesse et d'un accouchement difficiles. L'analyse de l'état des systèmes non spécifiques du cerveau des enfants présentant une extrasystole, réalisée par polygraphie à différents stades fonctionnels, révèle un dysfonctionnement des structures du complexe limbique-réticulaire, se manifestant par une insuffisance des appareils activateurs et une prédominance des appareils désactivateurs (inhibiteurs). Les modifications cérébrales sont plus prononcées dans les extrasystoles ventriculaires droites avec un complexe QRS aberrant. Aucune activité épileptique locale n'a été observée à l'électroencéphalogramme chez les patients présentant une extrasystole.

Sur le plan psychologique, cette catégorie de patients était largement similaire à celle des enfants souffrant d'hypotension artérielle. Parallèlement, les troubles anxieux et dépressifs avec extrasystoles étaient beaucoup plus modérés, et la fixation hypocondriaque sur son propre état de santé était moindre. Il convient de noter que, malgré une labilité émotionnelle et un niveau élevé de névrosisme, les enfants atteints d'extrasystoles réussissaient bien à l'école; le nombre de conflits interpersonnels qu'ils rencontraient était significativement moindre que pour les autres types d'arythmie.

Classification de l'extrasystole ventriculaire

Selon leur localisation, les extrasystoles ventriculaires sont classées en ventriculaires droites (le plus souvent issues de la voie d'éjection chez l'enfant) et ventriculaires gauches. Selon leur fréquence d'apparition, les extrasystoles ventriculaires sont classées comme suit: moins de 30 par heure, 30 à 100 par heure, 100 à 600 par heure, plus de 600 par heure (ou jusqu'à 5 par minute), 5 à 10 par minute, plus de 10 par minute; ou jusqu'à 15 000 par 24 heures et plus de 15 000 par 24 heures. Les extrasystoles ventriculaires dont la fréquence d'apparition est supérieure à 5 par minute (selon les données de l'ECG) ou supérieure à 300 par heure (selon les données de la surveillance Holter) sont considérées comme fréquentes. L'extrasystole ventriculaire avec une fréquence d'enregistrement de plus de 15 000 par jour selon les données de surveillance Holter est considérée comme critique du point de vue de l'évaluation de la probabilité de développer des modifications arythmogènes secondaires dans le myocarde chez les enfants.

Par morphologie, on distingue les extrasystoles ventriculaires monomorphes (une morphologie du complexe ventriculaire) et polymorphes (plus d'une morphologie du complexe ventriculaire); par densité d'extrasystoles, on distingue les extrasystoles ventriculaires simples et appariées; par périodicité, on distingue les extrasystoles sporadiques et régulières; par heure d'apparition et degré de prématurité, les extrasystoles précoces, tardives et interpolées. Compte tenu de la représentation circadienne, les extrasystoles ventriculaires sont classées comme diurnes, nocturnes et mixtes.

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Traitement de l'extrasystole ventriculaire chez l'enfant

Les questions relatives au traitement des extrasystoles sont encore peu développées et suscitent de nombreuses controverses, apparemment liées à des évaluations divergentes du degré d'atteinte organique du cœur. Les enfants ne doivent généralement pas recevoir d'antiarythmiques. Le traitement doit être complexe et à long terme. Les questions relatives au traitement médicamenteux des extrasystoles sont décrites en détail dans des recommandations spécifiques en cardiologie pédiatrique. Le traitement principal doit être réalisé selon les règles de la forme correspondante de dystonie végétative, en utilisant tout l'arsenal thérapeutique non médicamenteux (acupuncture, physiothérapie, etc.), les psychotropes et les toniques généraux, ainsi que la psychothérapie.

En règle générale, les enfants présentant des extrasystoles ventriculaires ne nécessitent pas de traitement d'urgence. En l'absence de données sur les cardiopathies organiques et les troubles hémodynamiques centraux, les enfants présentant des extrasystoles ventriculaires rares ne nécessitent pas de traitement. Une surveillance dynamique est nécessaire au moins une fois par an et, en présence de symptômes cliniques, une surveillance Holter est recommandée une fois par an. Un traitement interventionnel n'est pas indiqué.

En cas d'extrasystole ventriculaire idiopathique fréquente, il est nécessaire de surveiller l'état de l'hémodynamique centrale, dont le changement sous la forme d'une diminution de la fraction d'éjection et d'une augmentation de la dilatation des cavités cardiaques est considéré comme une indication de traitement interventionnel.

Le traitement médicamenteux des extrasystoles ventriculaires vagal-dépendantes comprend la correction des troubles neurovégétatifs. En cas de signes de dysfonctionnement diastolique du myocarde détectés à l'échocardiographie, de troubles de la repolarisation à l'ECG ou aux épreuves d'effort, un traitement métabolique et antioxydant est recommandé. Chez les enfants présentant des extrasystoles ventriculaires sur fond de cardiopathie, un traitement de la maladie sous-jacente, la correction des troubles métaboliques du myocarde, de l'hypokaliémie et de l'hypomagnésémie est recommandé.

L'indication d'un traitement interventionnel (ablation par cathéter par radiofréquence) ou d'un traitement antiarythmique (si l'ablation par cathéter par radiofréquence est impossible) chez les enfants présentant des extrasystoles ventriculaires est la fréquence (plus de 15 000 extrasystoles ventriculaires par jour), accompagnée du développement d'un dysfonctionnement arythmogène. Il est important d'utiliser le protocole le plus doux possible pour les effets de la radiofréquence chez l'enfant. En postopératoire immédiat, il est recommandé de réaliser une échocardiographie de contrôle et une surveillance Holter. La préférence est donnée aux bêtabloquants pour la prescription d'un traitement antiarythmique. Ils réduisent le risque de tachycardie et de fibrillation ventriculaires et n'aggravent pas la fonction myocardique en cas d'insuffisance circulatoire. Le choix des antiarythmiques s'effectue sous contrôle des données ECG et de la surveillance Holter, en tenant compte des doses de saturation et du rythme circadien de l'arythmie. Il est conseillé de calculer l'effet thérapeutique maximal du médicament en tenant compte des périodes de la journée où l'extrasystole ventriculaire est la plus prononcée. Les médicaments à action prolongée et l'amiodarone font exception. Si l'anamnèse suggère un lien possible entre arythmie et maladie infectieuse, un traitement unique par AINS est administré. En cas d'association de symptômes d'insuffisance circulatoire, des IEC sont prescrits.

Le pronostic des enfants présentant des extrasystoles ventriculaires sur fond de cardiopathie organique dépend de l'efficacité du traitement de la maladie sous-jacente et du degré de contrôle de l'arythmie. Les critères de pronostic favorable sont les suivants: extrasystole ventriculaire monomorphe, supprimée par l'effort physique, hémodynamiquement stable (efficace), non associée à une cardiopathie organique.