Médicaments antiarythmiques

Dans la pratique de l'anesthésie et de la réanimation, les médicaments antiarythmiques qui ont un effet d'arrêt rapide, qui peuvent être administrés par voie parentérale et qui n'ont pas un grand nombre d'effets secondaires à long terme, ont trouvé une application en premier lieu.

Les troubles du rythme cardiaque sont assez fréquents dans la pratique cardio-anesthésique, dont certains ont une signification pronostique importante et peuvent conduire à des complications graves. Par conséquent, comprendre l'étiologie et le traitement des troubles du rythme qui se produisent pendant la chirurgie est d'une grande importance pour la sécurité du patient. Troubles du rythme cardiaque, dont les plus importants sont les arythmies d'origine ventriculaire, peuvent se développer au cours de l'ischémie et l'infarctus du myocarde, l'augmentation de l'excitabilité du myocarde pour diverses raisons, l'insuffisance cardiaque et même niveau très superficiel de l'anesthésie et la manipulation sur le cœur. Dans ce dernier cas, pour le soulagement de l'arythmie ventriculaire l'anesthésiste est suffisamment approfondir l'administration de l'anesthésie et l'analgésie de 0,1 ou 0,2 mg de fentanyl.

Les conditions cliniques prédisposant à l'apparition d'arythmies sont l'introduction d'anesthésiques inhalés, transfert acide-base et l'équilibre électrolytique (hypokaliémie, hypocalcémie, hypomagnésémie, l'acidose), des anomalies de température (hypothermie), l'hypoxie. Ainsi, en raison de potassium de transition intensive dans les cellules sous l'influence des taux élevés de catécholamines plasmatiques peuvent développer hypokaliémie ischémie et l'infarctus aigu du myocarde et l'insuffisance cardiaque favorise le développement des troubles du rythme cardiaque. Par conséquent, il est important pour l'anesthésiste d'identifier et de traiter la cause sous-jacente des troubles du rythme.

Classification des médicaments antiarythmiques (AAS). Selon la classification la plus répandue de Vaughan Williams (Vaughan Williams) attribuer 4 classes d'AAS. AAS sont classés en fonction de l'ensemble des propriétés électrophysiologiques, en raison de laquelle ils provoquent des changements dans la vitesse de dépolarisation et la repolarisation des cellules du système de conduction du cœur.

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Antiarythmiques: une place en thérapie

Dans le traitement des troubles du rythme dans la pratique, l'anesthésiste d'une grande importance en premier lieu doivent établir les raisons pour lesquelles le développement des troubles du rythme dans une capacité du patient, puis le bon choix d'un médicament particulier, ainsi que la stratégie de traitement optimale.

Anesthésiste doit exclure l'insuffisance de l'anesthésie, la présence de troubles de l'équilibre électrolytique, l'apparition dans la défaillance cardiaque du patient, des anomalies de conduction dues à diverses raisons (ischémie, une quantité excessive de solution cardioplégique administrée, les effets résiduels de cardioplégie froid) et seulement ensuite d'élaborer une stratégie de traitement.

Avec des manipulations intracardiaques pendant les opérations cardiaques, les patients peuvent développer un extrasystole, souvent polytopique. L'utilisation prophylactique dans ces cas lidocaine combinée à une transfusion de solution à 20% de glucose avec le potassium, le soi-disant mélange « polarisation » permet, sinon d'éliminer leur développement (pas possible), puis, en tout cas, réduire le risque de VF ou l'apparition d'auriculaire arythmies. Le mécanisme de l'action de stabilisation du glucose dans ce cas est d'augmenter la teneur en glycogène pour le glucose d'une utilisation potentielle en tant que matière d'énergie, l'amélioration de la fonction K + Na + pompe est nécessaire pour stabiliser la membrane cellulaire, diminuer la formation de radicaux libres, lipolytique de métabolisme déplacement pour glycolytique, ce qui réduit le niveau d'acides gras libres acides et en minimisant la perturbation de la fonction mitochondriale. Ces propriétés sont complétées par un effet inotrope positif de l'insuline ajoutée à la solution. Son effet inotrope positif est assimilé à une perfusion de dopamine à une dose de 3-4 μg / kg / min.

Les médicaments les plus efficaces pour le soulagement qui a développé pendant le fonctionnement de la tachycardie paroxystique supraventriculaire est l'utilisation de esmolol bêta-bloquant à courte portée, et chez les patients souffrant d'une maladie coronarienne au moment de l'administration de l'adénosine CABG, en particulier chez les patients présentant des conditions de hypovolémie, car il réduit la consommation d'oxygène du myocarde de 23%. Seulement dans les cas extrêmes, en l'absence de l'effet de la pharmacothérapie, ils ont recours à la défibrillation. Avec le développement du patient pendant la fibrillation auriculaire de chirurgie ou d'une stratégie de traitement du flutter auriculaire (rarement) dépend du niveau de la pression artérielle. Tout en maintenant la pression sanguine chez un patient stable doit contenir du liquide correcteur et l'équilibre électrolytique, verser une solution de potassium ou un mélange de « polarisation »; en présence de signes d'insuffisance cardiaque pour entrer dans la digoxine. En cas de réduction de la pression artérielle, une cardioversion doit être immédiatement effectuée.

L'adénosine est efficace dans les tachycardies paroxystiques supraventriculaires dues à la récurrence du pouls, incl. Avec des paroxysmes chez les patients atteints du syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). Auparavant, on pensait que l'adénosine est le médicament de choix pour le traitement d'urgence de la tachycardie paroxystique supraventriculaire, mais est actuellement en pratique de l'anesthésie dans la plupart des cas, il est conseillé d'utiliser les bêta-bloquants à courte portée tels que esmolol, car l'utilisation de l'adénosine à cet effet à des doses soulage troubles du rythme peut provoquer prononcé hypotension, dont la correction peut nécessiter des vasopresseurs. Une administration unique de l'adénosine permettent à l'origine de la tachycardie d'un complexe large QRS ECG à (c.-à-ventriculaire ou supraventriculaire conductivité altérée). Dans le cas du dernier blocus auriculo-ventriculaire, l'adénosine révèle des ondes bêta et permet le diagnostic.

Les médicaments les plus efficaces pour le traitement des extrasystoles ventriculaires est lidocaine, qui était essentiellement les seuls médicaments en général pratique de l'anesthésie, utilisés pour le traitement rapide et efficace de l'arythmie ventriculaire. Un bon effet préventif chez les patients présentant une prédilection pour les arythmies ventriculaires est l'utilisation de la lidocaïne dans une solution de préparations potassiques ou un mélange "polarisant". Dans le cas d'extrasystoles ventriculaires (sur 5 min), multifocale, groupe nécessaire pour garantir l'adéquation de l'anesthésie, et si nécessaire d'approfondir l'administration de l'anesthésie et l'analgésie de 0,2 à 0,3 mg de fentanyl. En présence d'hypokaliémie, il est nécessaire de le corriger par transfusion de mélange glucose-potassium avec de l'insuline ou administration lente de préparations de potassium et de magnésium. La lidocaïne est administrée à une dose de 1 mg / kg (habituellement 80 mg) dans 20 ml de sérum physiologique, sans l'administration du médicament à effet a été répétée à la même dose. Simultanément, une solution de glucose-mélange de potassium ou du lactate de Ringer (500 ml) a été ajoutée à 200 mg de lidocaïne administrée et / goutte à goutte à une vitesse de 20 à 30 ug / kg / min pour la prévention de « vide thérapeutique » formé à la suite de PM de redistribution rapide.

La lidocaïne est le médicament de choix dans le traitement de la FV après cardioversion. Avec des tentatives infructueuses de défibrillation, un bon effet est souvent fourni par une injection intraveineuse préalable de lidocaïne à une dose de 80-100 mg dans le contexte d'une transfusion plus rapide du mélange glucose-potassium. La lidocaïne est utilisée avec succès pour prévenir l'apparition de troubles du rythme ventriculaire pendant les opérations intracardiaques pendant la manipulation cardiaque, les études diagnostiques intracardiaques et autres.

À l'heure actuelle, tosylate bretylium est recommandé d'utiliser comme deuxième médicament de choix pour le traitement de VT et VF quand kontrshok lidocaine et inefficace, avec le développement re VF malgré l'introduction de lidocaine. Il peut également être utilisé pour les tachyarythmies ventriculaires persistantes. Certes, dans ces cas, les médicaments de choix peuvent être des bêta-bloquants, en particulier l'esmolol. Les médicaments antiarythmiques sont utilisés en une seule dose intraveineuse à la dose de 5 mg / kg ou en perfusion continue à raison de 1 à 2 mg / 70 kg / min. Bretilia tosylate est souvent efficace dans les arythmies causées par l'intoxication avec des glycosides.

Amiodarone médicament anti-arythmique est efficace à divers troubles du rythme, notamment nadzheludoch-kovye et l'arythmie ventriculaire, tachycardie supraventriculaire en matériau réfractaire, en particulier associée au syndrome de GTF, et la fibrillation ventriculaire, la fibrillation auriculaire, le flutter auriculaire. L'amiodarone la plus efficace dans les arythmies chroniques. Avec la fibrillation auriculaire, il ralentit le rythme ventriculaire et peut restaurer le rythme sinusal. Il est utilisé pour maintenir le rythme sinusal après une cardioversion avec scintillement ou flutter auriculaire. Le médicament doit toujours être utilisé avec prudence, car même une brève utilisation de celui-ci peut entraîner une intoxication grave. Dans la pratique anesthésique, ce médicament est presque jamais utilisé à bien des égards en raison de la longue période nécessaire pour obtenir l'effet de la conservation à long terme et les effets secondaires. Plus souvent, il est utilisé dans la période postopératoire chez les patients cardiochirurgicaux.

La propafénone est utilisé pour le soulagement de l'extrasystole ventriculaire, tachycardie ventriculaire paroxystique, la fibrillation auriculaire, dans le but de prévenir les rechutes, la tachycardie auriculo-ventriculaire à mouvement alternatif, la tachycardie supraventriculaire récurrente (syndrome de GTF). Dans la pratique anesthésique, ce médicament n'a pas trouvé d'application en raison de la présence d'autres médicaments plus efficaces et à action rapide.

Nibentan utilisé pour la prévention et le soulagement de la tachycardie ventriculaire soutenue et la fibrillation, supraventriculaire et troubles du rythme ventriculaire bombement, le traitement des tachycardies ventriculaires persistants, ainsi que pour le soulagement de développement aiguë ou persistante fibrillation auriculaire et du flutter. Moins efficace, il était au secours de l'extrasystole auriculaire. Le médicament est principalement utilisé dans la pratique de la réanimation et des soins intensifs.

L'indication principale pour l'utilisation d'ibutilide est la fibrillation aiguë ou la fibrillation auriculaire, dans laquelle elle assure la récupération du rythme sinusal chez 80-90% des patients. La principale propriété limitante de l'application est l'effet arythmogène relativement fréquent (5% développe une arythmie ventriculaire de type pirouette) et donc la nécessité de surveiller l'ECG dans les 4 heures suivant l'administration du médicament.

Ibutilid est utilisé pour le traitement et la prévention des troubles du rythme supraventriculaire, nodulaire et ventriculaire, en particulier dans les cas ne répondant pas à la thérapie de la lidocaïne. A cette fin, le médicament est injecté / lentement à une dose de 100 mg (environ 1,5 mg / kg) à des intervalles de 5 minutes jusqu'à ce que l'effet ou la dose totale de 1 g soit atteint, sous surveillance constante de la pression artérielle et de l'ECG. Il est également utilisé pour traiter le flutter auriculaire et la fibrillation auriculaire paroxystique. En cas de développement d'hypotension ou d'expansion du complexe QRS de 50% ou plus, l'administration du médicament est arrêtée. Si nécessaire, pour la correction de l'hypotension a eu recours à l'introduction de vasopresseurs. Pour maintenir une concentration thérapeutique efficace dans le plasma (4-8 μg / ml), LS est administré goutte à goutte à une vitesse de 20-80 μg / kg / min. Cependant, en raison de l'effet inotrope négatif prononcé et de la réaction souvent observée de l'hypersensibilité des patients à ce médicament, ainsi que de la disponibilité de médicaments plus faciles à administrer et moins toxiques dans la pratique anesthésique, il est rarement utilisé.

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Mécanisme d'action et effets pharmacologiques

Les mécanismes exacts et les lieux d'action de nombreux médicaments antiarythmiques n'ont pas encore été complètement clarifiés. Cependant, la plupart d'entre eux fonctionnent de la même manière. Les médicaments antiarythmiques se lient aux canaux et aux portes qui contrôlent les flux d'ions à travers les membranes des cellules cardiaques. En conséquence de modifier la vitesse et la durée des phases d'action possibles, la modification correspondante des propriétés électrophysiologiques de base du tissu cardiaque: la vitesse, et la réfractivité automaticité.

Au cours de la phase 0, il se produit une dépolarisation rapide de la membrane cellulaire, due à l'ingestion rapide d'ions sodium à travers des canaux qui traversent sélectivement ces ions.

• La phase 1 est caractérisée par une courte période initiale de repolarisation rapide, principalement due à la libération d'ions potassium de la cellule.
• La phase 2 reflète une période de repolarisation retardée, qui se produit principalement en raison de la lente circulation des ions calcium de l'espace extracellulaire dans la cellule à travers les canaux calciques.
• La phase 3 est la deuxième période de repolarisation rapide, au cours de laquelle les ions potassium quittent la cellule.
• La phase 4 caractérise l'état de repolarisation complète, au cours de laquelle les ions potassium réintègrent la cellule et les ions sodium et calcium la quittent. Pendant cette phase, le contenu de la cellule qui est déchargée automatiquement devient progressivement moins négatif jusqu'à ce que le potentiel (seuil) soit atteint, ce qui permettra à la dépolarisation rapide (phase 0) de passer, et le cycle entier se répète. Les cellules qui n'ont pas elles-mêmes d'automaticité dépendent de la transition du potentiel d'action des autres cellules pour que la dépolarisation commence.

La principale caractéristique de l'AAS classe I est sa capacité à bloquer les canaux sodiques rapides. Dans le même temps, beaucoup d'entre eux ont un effet bloquant sur les canaux potassiques, bien que plus faible que les médicaments anti-arythmiques de la troisième classe. Selon la gravité de l'effet de blocage du sodium et du potassium des médicaments, les classes de la classe I sont divisées en trois sous-classes: IA, IB et 1C.

Les antiarythmiques de classe IA, bloquant les canaux sodiques rapides, ralentissent la phase 0 du potentiel d'action et ralentissent modérément la vitesse de conduction des impulsions. Grâce au blocage des canaux potassiques, le potentiel d'action et la réfractarité sont allongés. Ces effets électrophysiologiques apparaissent à la fois dans les tissus auriculaires et ventriculaires, de sorte que les antiarythmiques de classe IA ont une efficacité potentielle dans les tachyarythmies auriculaires et ventriculaires. Les médicaments antiarythmiques sont capables de supprimer l'automatisme du nœud sinusal, qui se manifeste le plus souvent dans sa pathologie.

Les médicaments antiarythmiques de classe IB ont un effet relativement faible sur les canaux sodiques rapides au rythme cardiaque normal, et donc sur la vitesse de la conduite. Leur effet principal consiste à diminuer la durée du potentiel d'action et, par conséquent, à raccourcir les périodes réfractaires. Cependant, à la fréquence cardiaque à haute fréquence, ainsi que l'ischémie d'arrière-plan, l'hypokaliémie ou l'acidose des antiarythmiques tels que la lidocaïne, peut considérablement ralentir la vitesse de conduction et l'impulsion de dépolarisation. Les antiarythmiques atriaux IB influencent légèrement (sauf la phénytoïne) et ne sont donc utiles que pour le traitement des arythmies ventriculaires. Les médicaments antiarythmiques suppriment l'automatisme du nœud sinusal. Ainsi, la lidocaïne est capable de supprimer à la fois l'automatisme normal et anormal, ce qui peut conduire à l'asystole lorsqu'il est administré dans le contexte d'un rythme de glissement ventriculaire.

Pour les médicaments de classe 1C caractérisés par un effet prononcé sur les canaux sodiques rapides, tk. Ils ont une cinétique de liaison lente, ce qui détermine un ralentissement significatif de la vitesse de conduction même à des fréquences cardiaques normales. L'effet de ces médicaments sur la repolarisation est insignifiant. Les médicaments antiarythmiques de classe 1C ont un effet comparable sur les tissus auriculaires et ventriculaires et sont utiles dans les tachyarythmies auriculaires ventriculaires. Les médicaments antiarythmiques suppriment l'automatisme du nœud sinusal. Contrairement à d'autres médicaments anti-arythmiques, la propafénone de classe 1C contribue à une légère augmentation des périodes réfractaires dans tous les tissus du cœur. De plus, la propafénone a des propriétés bêta-bloquantes et bloquantes du calcium modérément exprimées.

Les médicaments de classe II sont des bêta-adrénobloquants dont l'effet antiarythmique principal est de supprimer les effets arythmogènes des catécholamines.

Le mécanisme général de médicaments anti-arythmiques de classe III effets est de prolonger le potentiel d'action en bloquant le canal potassique médiation repolarisation et augmentant ainsi les périodes réfractaires du tissu cardiaque. Tous les représentants de cette classe de médicaments ont des propriétés électrophysiologiques supplémentaires, contribuant à leur efficacité et à leur toxicité. LS est caractérisé par une dépendance de fréquence inverse, c'est-à-dire avec une fréquence cardiaque lente, l'allongement du potentiel d'action est le plus prononcé, et avec l'augmentation de la fréquence cardiaque, l'intensité de l'effet diminue. Cet effet, cependant, est faiblement exprimé dans l'amiodarone. Contrairement à d'autres agents antiarythmiques de classe III, amiadoron capable modérément et bloquer les canaux de sodium pour provoquer un blocage non compétitif des récepteurs bêta-adrénergiques, et dans une certaine blocage des causes étendue des canaux calciques.

Tosilate Bretilia dans ses propriétés pharmacodynamiques se réfère à la périphérie sympatolytique. Antiarythmiques a un effet biphasé, il stimule la production de norepinephrine des terminaisons nerveuses présynaptiques, ce qui explique immédiatement après son introduction, le développement de l'hypertension et la tachycardie. Dans la 2ème phase des médicaments anti-arythmiques empêche le neurotransmetteur dans la fente synaptique sortie, provoquant le blocage adrénergique périphérique et cardiaque sympathectomie chimique. La troisième phase de l'action consiste à bloquer la réabsorption des catécholamines. Pour cette raison, il a été précédemment utilisé comme agent antihypertenseur, mais se développe rapidement une tolérance à elle, et maintenant pour le traitement des médicaments contre l'hypertension ne sont pas applicables. Bretylium tosylate abaisse le seuil de fibrillation (défibrillation réduit la nécessité d'une décharge de courant) et empêche la récurrence de la fibrillation ventriculaire (VF) et la tachycardie ventriculaire (VT) chez les patients atteints d'une maladie cardiaque grave.

Sotalol a les propriétés d'un bêta-bloquants non cardiosélectifs et antiarythmiques de classe III, comme le potentiel d'allonge action cardiaque dans le oreillettes et les ventricules. Le sotalol provoque une augmentation dose-dépendante de l'intervalle Q-T.

Le nibentan entraîne une augmentation de la durée du potentiel d'action 2 à 3 fois plus prononcée que celle du sotalol. Dans ce cas, il n'a pas d'effet significatif sur la force de contraction des muscles papillaires. Nibentan réduit la fréquence de l'extrasystole ventriculaire, augmente le seuil de développement VF. À cet égard, il est 5-10 fois plus élevé que celui du sotalol. Les médicaments antiarythmiques n'affectent pas l'automatisme du nœud sinusal, de la conduction auriculaire, AV et intraventriculaire. Il a un effet antiarythmique prononcé chez les patients présentant un flutter ou une fibrillation auriculaire. Son efficacité chez les patients présentant un flutter persistant ou une fibrillation auriculaire est respectivement de 90 et 83%. Effet moins prononcé au soulagement de l'extrasystole auriculaire.

Ibutilid est un nouveau médicament unique de classe III. Il étend le potentiel d'action principalement en bloquant les flux de sodium entrants, plutôt que ceux de potassium sortant. Comme le sotalol, l'ibutilide provoque un allongement dose-dépendante de l'intervalle Q-T. Ibutilide réduit modérément la fréquence du rythme sinusal et ralentit la conductivité AV.

Les AAS de classe VI sont le verapamil et le diltiazem. Ces antiarythmiques inhibent les canaux calciques lents responsables de la dépolarisation des deux structures principales: les ganglions CA et AB. Le vérapamil et le diltiazem suppriment l'automatisme, ralentissent la conduction et augmentent la réfractarité dans les ganglions CA et AV. En règle générale, l'effet des inhibiteurs calciques sur le myocarde des oreillettes et des ventricules est minime ou absent. Cependant, des canaux calciques lents sont impliqués dans le développement de la dépolarisation précoce et tardive des traces. Les antiarythmiques de classe VI peuvent supprimer la dépolarisation des traces et l'arythmie qu'ils provoquent. Dans de rares cas, le vérapamil et le diltiazem sont utilisés pour traiter les arythmies ventriculaires.

Le mécanisme de l 'action antiarythmique de l' adénosine - LS, non inclus dans la classification de Vaughan Williams, est associé à une augmentation de la conductivité du potassium et à la suppression de l 'entrée de l' AMPc induite par l 'AMPc dans la cellule. En conséquence, une hyperpolarisation prononcée et une suppression des potentiels d'action dépendant du calcium se développent. Avec une seule administration d'adénosine entraîne une inhibition directe de la conduction dans le noeud AV et augmente sa réfractarité, en exerçant un effet insignifiant sur le noeud CA.

Effet arythmogène. Les médicaments antiarythmiques, en plus des médicaments anti-arythmiques, peuvent provoquer un effet arythmogène, c'est-à-dire. Peuvent eux-mêmes provoquer des arythmies. Cette propriété de l'AAS est directement liée à leurs mécanismes d'action de base, à savoir le changement de la vitesse et de la durée des périodes réfractaires. Ainsi, un changement de la vitesse de conduction ou réfractaire dans différentes parties de la boucle de la rentrée peut éliminer les relations critiques au cours desquelles l'initiation et le maintien des arythmies réciproques se produisent. Plus souvent, l'aggravation des arythmies réciproques est causée par des médicaments antiarythmiques de classe 1C, tk. Ils ralentissent clairement la vitesse de l'exercice. Dans une moindre mesure, cette propriété est exprimée en médicaments de classe IA, encore moins en LS des classes IB et III. Ce type d'arythmie est plus fréquente chez les patients atteints d'une maladie cardiaque.

Les tachyarythmies du type "pirouette" sont une autre forme d'action arythmogène de l'AAS. Ce type d'arythmie se manifeste par une TV polymorphe causée par une prolongation de l'intervalle Q-T ou par d'autres anomalies de repolarisation. La cause de ces arythmies est le développement d'une dépolarisation précoce des traces, qui peut être une conséquence de l'utilisation des classes AAS IA et III. Des doses toxiques de digoxine peuvent également provoquer une TV polymorphe, mais en raison de la formation d'une dépolarisation tardive des traces. Pour la manifestation de ce type d'arythmies, la présence d'une maladie cardiaque n'est pas nécessaire. Ils se développent si n'importe quel facteur, par exemple les médicaments antiarythmiques, allonge le potentiel d'action. La tachycardie comme la «pirouette» survient souvent au cours des 3 ou 4 premiers jours de traitement, ce qui nécessite une surveillance de l'ECG.

Effets hémodynamiques. La plupart des SAA affectent les paramètres hémodynamiques, qui, en fonction de leur gravité, limitent les possibilités de leur utilisation, agissant comme des effets secondaires. La lidocaïne a le moins d'effet sur la tension artérielle et la contractilité myocardique. L'introduction de la lidocaïne à la dose de 1 mg / kg s'accompagne seulement d'une diminution à court terme (1 à 3 minutes) des UOS et MOS, du travail LV à 15, 19 et 21% du niveau de base. Une diminution de la fréquence cardiaque (5 ± 2) est observée seulement à la 3 e minute. Déjà à la 5ème minute, les indicateurs ci-dessus ne diffèrent pas des indicateurs initiaux.

L'effet antihypertenseur prononcé est possédé par les préparations antiarythmiques de classe IA, en particulier avec l'introduction intraveineuse, et le tosylate de bréthyle, à un moindre degré, il est caractéristique des médicaments d'autres classes. L'adénosine dilate les artères coronaires et périphériques, entraînant une diminution de la pression artérielle, mais ces effets sont de courte durée.

Dysopyramide a l'effet inotrope négatif le plus prononcé, à cause de laquelle il n'est pas recommandé d'être prescrit aux patients souffrant d'insuffisance cardiaque. Prokainamide a un effet significativement plus faible sur la contractilité du myocarde. Propafenone a un effet modéré. L'amiodarone provoque l'expansion des vaisseaux périphériques, probablement en raison d'une action adréno-bloquante et d'un blocage des canaux calciques. L'amiodarone sur / dans l'introduction (5 à 10 mg / kg) provoque une réduction de la contractilité du myocarde, est exprimée dans la réduction des valeurs de la fraction d'éjection ventriculaire gauche de la dérivée première de la vitesse de montée en pression dans l'aorte (dP / dUDK), moyenne pression dans l'aorte, KDDLZH, NSO et CB .

Pharmacocinétique

Procaïnamide est facilement absorbé dans l'estomac, son effet se manifeste dans une heure. Lorsque vous commencez à agir presque immédiatement sur / dans un réseau local. Le niveau thérapeutique du médicament dans le plasma est typiquement de 4 à 10 microgrammes / ml. Moins de 20% du médicament se lie à la protéine de plasma. T1 / 2, il est de 3 heures. Métabolisation des médicaments dans le foie est accomplie par acétylation. Le principal métabolite N-acétylprocaïnamide a une action anti-arythmique (prolonger la repolarisation) a un effet toxique et est excrétée par les reins. T1 / 2 N-acétylprocaïnamide est de 6-8 heures. Chez les patients souffrant d'insuffisance hépatique ou rénale ou d'une diminution de l'apport sanguin à ces organes (par exemple, insuffisance cardiaque) l'isolement proc inamida et son métabolite excrété ralentit considérablement, ce qui nécessite la réduction de la dose utilisée PM . Intoxication se développe lorsque la concentration plasmatique de médicament dans plus de 12 mcg / ml.

L'effet antiarythmique de la lidocaïne détermine en grande partie sa concentration dans le myocarde ischémique, alors que sa teneur dans le sang veineux ou artériel et dans les parties saines du myocarde n'est pas significative. La réduction de la concentration de lidocaïne dans le plasma sanguin après son introduction intraveineuse, ainsi que l'introduction de nombreux autres médicaments, a un caractère biphasique. Immédiatement après l'administration intraveineuse, le médicament est principalement dans le plasma sanguin, puis transféré dans les tissus. La période au cours de laquelle le médicament est transféré au tissu est appelée la phase de redistribution, sa durée dans la lidocaïne est de 30 minutes. A la fin de cette période, il y a une lente baisse du niveau du médicament, appelée phase d'équilibration, ou élimination, au cours de laquelle les taux du médicament dans le plasma sanguin et les tissus sont en équilibre. Ainsi, l'action du médicament sera optimale si son contenu dans les cellules du myocarde est proche de sa concentration dans le plasma sanguin. Ainsi, après l'administration d'une dose de lidocaïne, son effet antiarythmique se manifeste dans la phase précoce de la phase de distribution et cesse lorsque son contenu tombe en dessous du minimum efficace. Par conséquent, afin d'obtenir un effet qui persisterait même pendant la phase d'équilibrage, une dose initiale importante devrait être administrée ou une administration répétée de petites doses de médicaments devrait être initiée. La lidocaïne T1 / 2 est de 100 min. A propos de médicament de 70% se lie aux protéines plasmatiques, 70- 90% de la lidocaïne injectée est métabolisé dans le foie pour produire de la glycine xylidide monoéthyléther et le glycine-xylidide possédant une activité anti-arythmique. Environ 10% de lidocaine est excrété dans l'urine inchangée. Les produits métaboliques sont également excrétés par les reins. L'effet toxique de la lidocaïne après l'administration intraveineuse est dû à l'accumulation de monoéthylglycine-xylidide dans l'organisme. Par conséquent, chez les patients atteints d'insuffisance hépatique ou rénale (patients atteints d'insuffisance rénale chronique), ainsi que chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque, les personnes âgées, la dose de médicament intraveineux devrait être d'environ la moitié de celle chez les personnes en bonne santé. La concentration thérapeutique de la lidocaïne dans le plasma varie de 1,5 à 5 μg / ml, les signes cliniques d'intoxication se manifestent lorsque sa teneur dans le plasma est supérieure à 9 μg / ml.

Propafenone presque complètement (85 97%) se lie au sang et aux protéines tissulaires. Le volume de distribution est de 3-4 l / kg. Métabolisme des médicaments est effectuée dans le foie avec la participation du système de cytochrome P450 avec la formation de produits de clivage actif: 5-hydroxypropaphénone, N-dépropylpropaphénone. L'écrasante majorité des gens ont un type de métabolisme rapide (oxydation) de ce médicament. T1 / 2 pour eux est de 2-10 heures (une moyenne de 5,5 heures). Environ 7% des patients ont une oxydation lente. T1 / 2 chez ces personnes est de 10 à 32 heures (une moyenne de 17,2 heures). Par conséquent, avec l'introduction de doses équivalentes, la concentration de médicaments dans le plasma est plus élevée que celle des autres. 15-35% des métabolites sont excrétés par les reins, la plupart des médicaments sont excrétés avec de la bile sous forme de glucuronides et de sulfates.

La particularité de la pharmacocinétique de l'amiodarone est un long T1 / 2, allant de 14 à 107 jours. La concentration plasmatique efficace est d'environ 1-2 μg / ml, alors que la concentration dans le coeur est environ 30 fois plus élevée. Un grand volume de distribution (1,3-70 l / kg) indique qu'une petite quantité de médicaments reste dans le sang, ce qui nécessite l'administration d'une dose de charge. En raison de la grande solubilité de l'amido-Daron dans les graisses, son accumulation dans les tissus gras et autres du corps a lieu. La réalisation lente de la concentration thérapeutique efficace des drogues dans le sang, même avec l'introduction iv (5 mgs / kg pendant 30 minutes) limite son utilisation efficace pendant la chirurgie. Même avec de fortes doses de charge, il faut 15-30 jours pour saturer les dépôts tissulaires avec de l'amiodarone. Si des effets secondaires se produisent, ils restent longtemps après l'annulation du médicament. L'amiodarone est presque entièrement métabolisée dans le foie et est excrétée dans le corps par la bile et par l'intestin.

Brethilia tosylate est administré seulement IV, car il est mal absorbé dans l'intestin. Les médicaments antiarythmiques sont activement capturés par les tissus. Quelques heures après l'administration, la concentration de tosylate de brethil dans le myocarde peut être 10 fois plus élevée que son taux sérique. La concentration maximale dans le sang est atteinte après 1 heure, et l'effet maximal après 6-9 heures.Le médicament est excrété par les reins de 80% inchangé. T1 / 2 est de 9 heures La durée d'action du tosylate de brethil après une administration unique varie de 6 à 24 heures.

T1 / 2 nibentana après i / injection de v est de 4 heures, sa clairance est égal à 4,6 ml / min, et le temps de circulation dans le corps. - 5,7 heures Les patients atteints de tachycardie supraventriculaire T1 / 2 des médicaments vasculaires lorsqu'il est administré à une dose de 0,25 mg / kg, environ 2 heures, un espace libre est de 0,9 l / min et le volume de distribution est de 125 l / kg. Nibentan métabolisé dans le foie avec la formation de deux metabolites, dont l'un a un effet anti-arythmique significative similaire à celle de nibentana. Le médicament est excrété dans la bile et par les intestins.

En raison de la faible absorption de l'apport d'ibutilide est utilisé exclusivement dans / dans. Environ 40% des médicaments dans le plasma sanguin se lient aux protéines plasmatiques. Un faible volume de distribution (11 l / kg) indique la conservation primaire dans le lit vasculaire. T1 / 2 est d'environ 6 heures (de 2 à 12 heures). La clairance plasmatique des médicaments est proche du débit sanguin hépatique (environ 29 ml / min / kg de poids corporel). La métabolisation des médicaments est réalisée principalement dans le foie par oméga-oxydation suivie d'une bêta-oxydation de la chaîne latérale heptyl de l'ibutilide. Parmi les 8 métabolites, seul le métabolite oméga-hydroxylé de l'ibutilide a une activité antiarythmique. 82% des produits métaboliques des médicaments sont répartis principalement reins (7% inchangé) et environ 19% avec les fèces.

Adenosine après / dans les cellules rouges du sang piégés et les cellules endothéliales vasculaires, où il est rapidement métabolisé par l'action d'adéno-zindezaminazy pour former des métabolites physiologiquement inactifs électro-inosine et d'adénosine. Puisque le métabolisme des médicaments n'est pas associé au foie, la présence d'une insuffisance hépatique n'affecte pas l'adénosine T1 / 2, qui est d'environ 10 secondes. L'adénosine est excrétée par les reins sous la forme de composés inactifs.

Classification des agents antiarythmiques

• classe I - bloqueurs des canaux sodiques rapides:
  • 1a (quinidine, procaïnamide, disopyramide, butartrate primimal);
  • 1c (lidocaïne, boekemaine, mexilétine, phénytoïne);
  • (1S, propafénone etatsizin, lappakonitin, moritsizin);
• classe II - bloqueurs bêta-adrénergiques (propranolol, esmolol, etc.);
• classe III - bloqueurs des canaux potassiques (amiodarone, tosylate de bréthyle, sotalol, ibutilide, nibentane);
• classe IV - bloqueurs des canaux calciques (vérapamil, diltiazem).

En tant qu'agents anti-arythmiques, d'autres médicaments sont utilisés dans la pratique, qui ne peuvent être classés dans aucun des groupes de classification de Vaughan Williams par leurs propriétés électrophysiologiques. Ceux-ci comprennent les glycosides cardiaques, les sels de magnésium et de potassium, l'adénosine et quelques autres.

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Contre-indications

Contre-indications générales sur pratiquement tous les médicaments anti-arythmiques sont la présence de la variation de bloc AV de degré, bradycardie, des sinus, l'allongement de l'intervalle Q-T de 440 ms, hypokaliémie, hypomagnésémie, l'insuffisance cardiaque et de choc cardiogénique.

L'utilisation de médicaments est contre-indiquée avec une sensibilité accrue à leur égard. Avec l'asthme bronchique et la MPOC, ne prescrivez pas de procaïnamide, de propafénone, d'amiodarone et d'adénosine.

Le procaïnamide est contre-indiqué chez les patients atteints d'insuffisance hépatique ou rénale, de lupus érythémateux disséminé ou de myasthénie grave. La lidocaïne n'est pas indiquée s'il y a une crise épileptiforme chez un patient présentant une anamnèse. La propaphénone ne doit pas être utilisée chez les patients atteints de myasthénie grave, présentant des troubles électrolytiques marqués, ainsi qu'une altération de la fonction hépatique et rénale.

Le tosilate de Bretilia est contre-indiqué chez les patients présentant une hypertension artérielle pulmonaire fixe, chez les patients présentant une sténose valvulaire aortique, un accident vasculaire cérébral aigu, une insuffisance rénale sévère.

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Tolérance et effets secondaires

La moindre quantité de réactions indésirables est observée avec la lidocaïne. Lorsqu'ils sont utilisés à des doses thérapeutiques, les médicaments antiarythmiques sont généralement bien tolérés par les patients. Intoxication Lidocaïne (léthargie et désorientation, suivi par le développement dans les cas graves, des spasmes musculaires, hallucinations auditives et des crises) ne se produit pas pratiquement dans la pratique cardioanesthesiology principalement observée lors de l'utilisation lidocaine à des fins d'anesthésie locale. Les effets secondaires de l'adénosine sont insignifiants en raison de la courte durée de son action. Les effets secondaires graves sont extrêmement rares.

La plupart des effets secondaires des médicaments antiarythmiques sont associés à leurs actions électrophysiologiques de base. En raison de la prolongation de la conduction AV, de nombreux médicaments antiarythmiques peuvent provoquer une bradycardie. La probabilité de son développement augmente avec l'augmentation des doses. Ainsi, l'adénosine peut provoquer une bradycardie prononcée lorsque la dose est augmentée, qui passe rapidement après l'arrêt de la perfusion du médicament ou de l'injection intraveineuse d'atropine. Bradycardie se produit rarement avec la nomination de nibentane. La lidocaïne et le tosylate de bréthilium ne provoquent pas de bradycardie, puisqu'ils ne prolongent pas la conduction AV.

De nombreux médicaments antiarythmiques à un degré plus ou moins, caractérisé effet arythmogène qui peuvent manifester le développement de troubles du rythme ventriculaire dangereuses telles que « pirouette » type de tachycardie ventriculaire. Cette arythmie se développe souvent avec la nomination de fonds qui prolongent l'intervalle Q-T: LS classes IA et III. Bien que l'amiodarone, ainsi que d'autres médicaments de la classe III, provoque le blocage des canaux potassiques et, par conséquent, prolonge l'intervalle Q-T, avec son sur / dans un développement VT rarement observée. Par conséquent, une petite élongation de Q-T n'est pas une indication pour arrêter son administration. Lidocaïne, comme d'autres médicaments anti-arythmiques qui provoquent le blocage des canaux de sodium, l'excitation ventriculaire lente, et par conséquent les patients atteints d'un bloc AV, ne dépendent que du rythme idioventriculaire, asystolie peut se produire lors de l'utilisation de la lidocaïne. Une telle situation peut être observée dans l'utilisation prophylactique de lidocaine après avoir enlevé la pince de l'aorte afin d'obtenir le rétablissement du rythme sinusal après une défibrillation unique. La propaphénone a un effet dépresseur sur le nœud sinusal et peut entraîner une faiblesse du nœud sinusal, et avec une administration rapide, un arrêt cardiaque. Dans de rares cas, la dissociation AV est possible. L'utilisation de l'adénosine à fortes doses peut provoquer la suppression de l'activité du nœud sinusal automaticité et ventricules, ce qui peut conduire à une perte transitoire de cycles cardiaques.

Tous les antiarythmiques sont plus ou moins capables d'abaisser le niveau de pression artérielle. Dans la plus grande mesure, cet effet s'exprime dans le brethil du tosylate qui, dans son mécanisme d'action, est un agent sympatholytique. Brethilia tosylate s'accumule dans les terminaisons nerveuses adrénergiques périphériques. Au début, l'effet sympathomimétique prédomine en raison de la libération de norépinéphrine. Plus tard, le tosylate de bréthyle bloque la libération de noradrénaline, qui est associée au blocage adrénergique du neurone. Cela peut se manifester par le développement d'une hypotension prononcée.

Les antiarythmiques de classe I et l'amiodarone peuvent aggraver ou même provoquer une insuffisance cardiaque, en particulier dans le contexte d'une réduction de la contractilité du VG due à l'effet inotrope négatif de ces médicaments. Dans la lidocaïne, un effet inotrope négatif prononcé est observé seulement à une forte concentration de médicaments dans le plasma sanguin.

Antiarythmiques de classe IA peuvent causer un certain nombre d'effets secondaires causés par l'effet anticholinergique, qui apparaissent la bouche sèche, troubles de l'accommodation, difficulté à uriner, en particulier chez les patients âgés présentant une hypertrophie de la prostate. L'effet anticholinergique est moins prononcé avec l'administration de procaïnamide.

La propafénone, l'amiodarone et l'adénosine peuvent causer un bronchospasme. Cependant, ce mécanisme est basé sur différents mécanismes. L'effet bronchospastique de la propafénone et de l'amiodarone est dû à leur capacité à bloquer les récepteurs bêta-adrénergiques des bronches. L'adénosine peut provoquer (très rarement) le développement de bronchospasme principalement chez les personnes souffrant d'asthme bronchique. L'interaction de l'adénosine chez ces patients avec le sous-type A2b des récepteurs de l'adénosine conduit à la libération d'histamine, qui provoque alors un spasme des bronches via la stimulation des récepteurs H1.

Parmi d'autres effets secondaires de l'adénosine - la capacité de réduire la résistance vasculaire pulmonaire, augmenter la saturation intrapulmonaire de shuntage, et de réduire l'oxygène dans le sang artériel (SaO2) à la suite de la suppression de la vasoconstriction pulmonaire hypoxique comme NG NNP et, bien que dans une moindre mesure. L'adénosine peut provoquer un rétrécissement des vaisseaux rénaux, ce qui s'accompagne d'une diminution du débit sanguin rénal, du taux de filtration glomérulaire et de la diurèse.

L'utilisation de propafénone, ainsi que le procaïnamide, peut être associée au développement d'une réaction allergique.

La lidocaïne, possédant les propriétés des anesthésiques locaux, peut provoquer des effets secondaires du côté du système nerveux central (convulsions, évanouissement, arrêt de la respiration) seulement avec l'introduction de doses toxiques.

Interaction

Les médicaments antiarythmiques ont un assez large éventail d'interactions médicamenteuses, pharmacodynamiques et pharmacocinétiques.

Le procaïnamide potentialise l'effet des agents antiarythmiques, anticholinergiques et cytostatiques, ainsi que des myorelaxants. LS réduit l'activité des médicaments anti-myasthéniques. Interactions procaïnamide avec la warfarine et digoxine n'a pas été observée.

L'introduction de lidocaïne avec des bêta-adrénobloquants augmente la probabilité de développer une hypotension et une bradycardie. Le propranolol et la cimétidine augmentent la concentration de lidocaïne dans le plasma, la déplaçant de la liaison avec les protéines et ralentissant son inactivation dans le foie. La lidocaïne potentialise l'effet des anesthésiques intraveineux, des médicaments hypnotiques et sédatifs et des myorelaxants.

La cimétidine déprime le système P450 et peut ralentir le métabolisme de la propafénone. La propaphénone provoque une augmentation de la concentration de digoxine et de warfarine et renforce leur effet, ce qui devrait être pris en compte chez les patients recevant des glycosides à long terme. La propaphénone réduit l'excrétion du métoprolol et du propranolol, de sorte que leur dose devrait être réduite lors de l'utilisation de la propafénone. La co-administration avec des anesthésiques locaux augmente la probabilité de lésions du SNC.

L'utilisation de l'amiodarone chez les patients recevant simultanément de la digoxine favorise le déplacement de celle-ci de la liaison avec les protéines et augmente sa concentration plasmatique. L'amiodarone chez les patients recevant warfarine, théophylline, quinidine, procaïnamide, réduit leur clairance. En conséquence, l'effet de ces médicaments augmente. L'utilisation simultanée d'amiodarone et de bêta-bloquants augmente le risque d'hypotension et de bradycardie.

L'utilisation de tosylate de brethil avec d'autres médicaments antiarythmiques réduit parfois son efficacité. Bretilia tosylate augmente la toxicité des glycosides cardiaques, renforce l'effet hypertenseur des catécholamines intraveineuses (norépinéphrine, dobutamine). Le tosylate de bretilia peut potentialiser l'effet hypotenseur des vasodilatateurs utilisés simultanément.

Le dipyridamole renforce l'action de l'adénosine, bloquant sa capture par les cellules et ralentissant le métabolisme. L'action de l'adénosine est également renforcée par la carbamazépine. Au contraire, les méthylxanthines (caféine, euphylline) sont antagonistes et affaiblissent son action.

Avertissements

Tous les médicaments antiarythmiques doivent être administrés sous surveillance continue de surveillance ECG et enregistrement direct de la pression artérielle, ce qui permet une observation rapide des effets secondaires possibles ou une surdose de médicaments.

Pour corriger l'hypotension possible, l'anesthésiste doit toujours avoir des vasopresseurs. À la fin de la perfusion d'ibutilide, la surveillance de l'ECG doit être effectuée pendant au moins 4 heures jusqu'à ce que l'intervalle Q-T normal soit rétabli. Dans le cas du développement de l'effet arythmogène de AAS, un patient avec des injections intraveineuses de préparations de potassium et de magnésium; Effectuer une cardioversion ou une défibrillation, avec ralentissement du rythme, nommer atropine et bêta-adréno-stimulant.

Malgré le fait que lidocaine à une dose thérapeutique ne provoque pas une réduction significative de la contractilité du myocarde, il doit être administré avec prudence aux patients avec la présence d'hypovolémie (risque d'hypotension sévère), et les patients souffrant d'insuffisance cardiaque sévère avec diminution de la contractilité du myocarde. Avant d'utiliser propafenone, le patient doit déterminer l'état de l'équilibre électrolytique (en particulier le niveau de potassium dans le sang). Dans le cas d'une expansion du complexe de plus de 50%, l'introduction de médicaments devrait être interrompue.

Les antiarythmiques de classe I avec prudence sont utilisés chez les patients présentant des lésions hépatiques et rénales, qui développent souvent des effets secondaires et des effets toxiques.

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