Opisthorchiasis - Vue d'ensemble

L'opisthorchiase (latin: opisthorchosis, anglais: opisthorchiasis, français: opisthorchiase) est une biohelminthiase focale naturelle avec un mécanisme de transmission fécal-oral de l'agent pathogène, caractérisée par une longue évolution et des lésions prédominantes du système hépatobiliaire et du pancréas, une maladie causée par la pénétration dans le corps humain et le développement dans celui-ci d'une forme mature d'helminthe - la douve du chat

Code CIM-10

B66.0. Opisthorchiase.

Épidémiologie de l'opisthorchiase

L'opisthorchiase est répandue sur le continent eurasien. Elle est présente dans plusieurs pays d'Europe centrale et orientale. En Russie et dans les pays de la CEI, les foyers d'infection les plus étendus se situent en Sibérie occidentale, au nord du Kazakhstan (bassins de l'Ob et de l'Irtych), dans les régions de Perm et de Kirov, ainsi que dans les bassins des fleuves Kama, Viatka, Dniepr, Desna, Seim, Donets septentrional et Boug méridional. La situation la plus tendue est observée en Sibérie occidentale, où se trouvent les plus importants foyers d'invasion de l'Ob et de l'Irtych.

La source d'infection est constituée par les personnes infectées par l'opisthorchiase, ainsi que par les animaux domestiques (chats, porcs, chiens) et les carnivores sauvages dont le régime alimentaire comprend du poisson.

L’infection humaine se produit en mangeant du poisson cru ou non transformé qui a été chauffé, congelé ou salé et qui contient des métacercaires viables.

La sensibilité naturelle des personnes à l'opisthorchiase est élevée. Les taux d'incidence les plus élevés sont enregistrés dans la tranche d'âge de 15 à 50 ans. Les hommes sont légèrement plus souvent touchés. L'infection survient généralement en été et en automne. Des cas répétés d'infection après la guérison sont fréquents. L'immunité est instable. Le groupe à risque est constitué des nouveaux arrivants arrivés dans les zones d'endémie et qui adoptent sans réfléchir les traditions locales de consommation de poisson cru.

Le taux d'infestation de la population rurale de la région de l'Ob moyen atteint 90 à 95 %, et les enfants sont souvent infectés dès leur première année. À 14 ans, le taux d'infestation des enfants par cette helminthiase atteint 50 à 60 %, et il atteint près de 100 % parmi la population adulte.

L'opisthorchiase de moindre intensité se rencontre dans les bassins de la Volga et de la Kama, de l'Oural, du Don, du Dniepr,

Dvina septentrionale, etc. Des foyers d'opisthorchiase à O. viverini sont présents en Thaïlande (dans certaines provinces, jusqu'à 80 % de la population est touchée), ainsi qu'au Laos, en Inde, à Taïwan et dans plusieurs autres pays d'Asie du Sud-Est. Dans les zones non endémiques, des cas importés d'opisthorchiase, voire de maladies de groupe, sont recensés. Le facteur d'infection dans ces cas est l'importation de poissons infectés.

L'opisthorchiase peut entraîner de nombreuses maladies infectieuses plus graves. Les patients atteints d'opisthorchiase ayant contracté la fièvre typhoïde présentent un risque 15 fois plus élevé de développer un portage chronique de salmonelles.

O. felineus se développe avec un triple changement d'hôtes: le premier intermédiaire (les mollusques), le deuxième intermédiaire (les poissons) et le dernier (les mammifères). Les hôtes finaux du parasite sont l'homme, le chat, le chien, le porc et diverses espèces de mammifères sauvages dont le régime alimentaire comprend des poissons (renard, renard arctique, zibeline, furet, loutre, vison, rat d'eau, etc.).

Des œufs d'opisthorchis matures sont libérés dans l'environnement depuis les intestins des hôtes finaux. Les œufs de parasites qui tombent dans l'eau peuvent rester viables pendant 5 à 6 mois. Dans l'eau, l'œuf est avalé par un mollusque du genre Codiella, qui en sort un miracidium qui se transforme ensuite en sporocyste. Des rédies s'y développent, puis pénètrent dans le foie du mollusque, où elles donnent naissance à des cercaires.

Tous les stades larvaires se développent à partir de cellules germinales par parthénogenèse (sans fécondation). Lors du passage d'un stade à l'autre, le nombre de parasites augmente.

Le développement des parasites dans le mollusque, selon la température de l'eau, peut durer de 2 à 10-12 mois. Au stade invasif, les cercaires sortent du mollusque et, grâce à la sécrétion de glandes spéciales, se fixent à la peau des poissons de la famille des carpes (tanches, ides, vandoise, carpes, brèmes, barbeaux, gardons, etc.). Elles pénètrent ensuite activement dans les tissus sous-cutanés et les muscles, perdent leur queue et, au bout d'une journée, s'enkystent et se transforment en métacercaires de 0,23-0,37 x 0,18-0,28 mm. Au bout de 6 semaines, les métacercaires deviennent invasifs et les poissons qui les contiennent peuvent servir de source d'infection pour les hôtes finaux.

Dans l'intestin de l'hôte définitif, sous l'influence du suc duodénal, les larves sont libérées des membranes du kyste et migrent vers le foie via le canal cholédoque. Elles peuvent également atteindre le pancréas. Trois à quatre semaines après le début de l'infection, les parasites atteignent la maturité sexuelle et, après la fécondation, commencent à pondre leurs œufs. La douve du chat vit jusqu'à 20 à 25 ans.

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Quelles sont les causes de l’opisthorchiase?

L'opisthorchiase est causée par Opistorchis felineus (douve du chat), un vers plat (trématodes) de la classe des douves. Son corps est plat et allongé, mesurant 8 à 14 mm de long et 1 à 3,5 mm de diamètre, et est muni de deux ventouses: orale et abdominale. Les Opisthorchis sont hermaphrodites. Les œufs sont jaune pâle, presque incolores, avec une coquille lisse à double contour, munie d'un opercule sur un pôle légèrement rétréci et d'un léger épaississement à l'extrémité opposée. Leur taille est de 23-24 x 11-19 µm.

Le pathogène a un cycle de développement complexe. Outre ses hôtes définitifs, il possède deux hôtes intermédiaires et un hôte supplémentaire. Chez les hôtes définitifs (principaux), l'helminthe parasite au stade de maturité sexuelle. Depuis les voies biliaires, la vésicule biliaire et les canaux pancréatiques des humains et des mammifères carnivores (chats, chiens, renards, renards arctiques, zibelines, carcajous, porcs domestiques, etc.), les œufs du parasite pénètrent dans les intestins avec la bile, puis dans l'environnement.

Pathogénèse de l'opisthorchiase

Après avoir mangé le poisson infesté, les métacercaires pénètrent dans l'estomac et le duodénum, et atteignent, après 3 à 5 heures, les voies biliaires intrahépatiques, leur principal habitat dans l'organisme de l'hôte final. Chez 20 à 40 % des individus infectés, l'opisthorchiase est présente dans les canaux pancréatiques et la vésicule biliaire. Au cours de leur migration et de leur développement ultérieur, elles sécrètent des enzymes et des produits métaboliques qui ont un effet sensibilisant et toxique direct sur l'organisme.

Le ver responsable de l'opisthorchiase a été découvert chez l'homme par K.N. Vinogradov en 1891 et fut appelé par lui « douve de Sibérie », car il possède deux ventouses. Un ver sexuellement mature mesure de 4 à 13 mm de long et de 1 à 3 mm de large. La tête du parasite possède une ventouse orale. Le corps du ver possède une seconde ventouse abdominale. Un ver sexuellement mature peut pondre jusqu'à 900 œufs par jour. Le cycle de développement du parasite comprend son séjour dans l'organisme de deux hôtes intermédiaires et d'un hôte final. Lorsque les œufs d'opisthorchiase tombent dans l'eau, ils sont avalés par le mollusque Bithynia inflata. Dans l'intestin de ce mollusque, une larve, un miracidium, émerge de l'œuf. Cette dernière subit plusieurs stades dans le corps du mollusque et se transforme en rédies, d'où émergent finalement les cercaires. Les cercaires quittent le corps du mollusque, pénètrent dans l'eau et traversent les écailles jusqu'aux muscles de la carpe. Elles se transforment alors en métacercaires et y restent jusqu'à ce que le poisson soit mangé par l'hôte final. Les hôtes finaux des opisthorchis sont les humains, les chats, les chiens, les loups, les renards et les porcs. Six semaines après l'infection des hôtes finaux, les vers sexuellement matures commencent à libérer leurs œufs dans l'environnement.

L'opisthorchiase mature parasite les canaux hépatiques et pancréatiques. Le degré d'invasion parasitaire peut varier, de quelques individus à plusieurs milliers. L'opisthorchiase se manifeste en deux phases: aiguë et chronique. La phase aiguë dure de 4 à 6 semaines après l'infection. Il s'agit d'une maladie allergique aiguë avec sensibilisation de l'organisme aux produits de l'activité vitale de l'opisthorchiase. La réaction immunitaire au stade aigu de l'opisthorchiase endommage la muqueuse des habitats des parasites, les parois des vaisseaux sanguins et le système nerveux. Le stade chronique de la maladie peut durer des années et entraîner de graves modifications de l'habitat des parasites. L'opisthorchiase, parasitant les canaux hépatiques et pancréatiques, a un effet mécanique, toxique et infectieux-allergique sur les parois des voies biliaires et pancréatiques. Les dommages mécaniques causés à la muqueuse des canaux par les crochets et les ventouses des parasites entraînent son traumatisme et l'ajout d'une infection secondaire, qui provoque une inflammation productive des parois des canaux.

Les modifications inflammatoires et sclérotiques des parois des canaux sont plus prononcées et cliniquement significatives au niveau du canal cystique et de la papille duodénale majeure, entraînant souvent leur rétrécissement marqué, voire leur oblitération. Ces modifications entraînent le développement d'une hypertension biliaire, une dilatation des canaux intrahépatiques et l'apparition de cholangioectasies sous la capsule de Glisson.

Des processus sclérotiques se produisent également dans le parenchyme hépatique et le pancréas, conduisant finalement au développement d'une cirrhose hépatique et d'une pancréatite chronique. Toutes les manifestations morphologiques décrites de l'invasion opisthorchiase, associées à une infection secondaire, entraînent un certain nombre de complications nécessitant une intervention chirurgicale.

Quels sont les symptômes de l’opisthorchiase?

L'opisthorchiase a une période d'incubation de 2 à 6 semaines après la consommation de poisson infecté. Elle se caractérise par un tableau clinique polymorphe.

L'opisthorchiase ne fait pas l'objet d'une classification unique. On distingue une phase aiguë d'invasion, qui peut être asymptomatique ou disparaître chez les habitants des régions endémiques lors d'une réinvasion ou d'une surinfection. Une forme cliniquement exprimée de la phase aiguë est observée chez les personnes arrivées en région endémique. La phase chronique de la maladie, en l'absence de symptômes de la phase aiguë, est qualifiée de primaire-chronique; si elle est précédée d'une phase aiguë, elle est qualifiée de secondaire-chronique. Les lésions organiques (voies biliaires, pancréas, estomac et duodénum) peuvent persister même après la guérison de l'opisthorchiase; certains auteurs distinguent donc une phase résiduelle de la maladie.

Au stade chronique de l'opisthorchiase, les patients se plaignent généralement de douleurs constantes au niveau du foie, qui s'intensifient à jeun, d'une sensation de lourdeur dans l'hypochondre droit et de symptômes dyspeptiques. À mesure que les complications se développent, la nature des symptômes évolue.

La complication la plus fréquente de l'opisthorchiase est la sténose du canal cystique. Cliniquement, elle se manifeste par une cholécystite obstructive avec douleur dans l'hypochondre droit, symptômes de Murphy et d'Ortner positifs et hypertrophie de la vésicule biliaire. Une cholangite purulente et un ictère mécanique sont diagnostiqués chez 10 % des patients. Dans la cholécystite obstructive aiguë, on observe une douleur intense dans l'hypochondre droit irradiant vers l'épaule droite et l'omoplate, des vomissements et des symptômes d'intoxication purulente. La palpation révèle une douleur vive et des symptômes d'irritation péritonéale au niveau de la vésicule biliaire, dont le fond est souvent palpable. Environ la moitié de ces patients sont opérés.

Le principal symptôme des sténoses de la papille duodénale majeure, outre la douleur, est considéré comme une coloration ictérique de la sclérotique et de la peau, des selles acholiques et des urines foncées. En cas d'angiocholite concomitante, on observe une fièvre élevée et des frissons accompagnés de sueurs abondantes. Il convient de noter qu'en cas de sténoses de la partie distale du canal cholédoque et de la papille duodénale majeure, un ictère peut survenir sans crise douloureuse. Une vésicule biliaire hypertrophiée simule alors le symptôme de Courvoisier, caractéristique des tumeurs de la tête du pancréas. Dans les cas graves d'invasion prolongée par l'opisthorchiase, une cholangite sclérosante peut survenir, caractérisée par un ictère progressif avec hépatosplénomégalie et le développement d'une cirrhose biliaire.

Les kystes hépatiques d'origine opisthorchiase sont peu fréquents. Ils sont généralement localisés aux abords de l'organe, plus souvent dans le lobe gauche, et présentent un caractère rétentionnel. Cliniquement, ils se manifestent par une douleur dans l'hypochondre droit chez les patients présentant une évolution prolongée de la maladie. À la palpation, on observe un foie hypertrophié, grumeleux et légèrement douloureux.

Les abcès hépatiques liés à l'opisthorchiase sont une complication de la cholangite purulente. Cliniquement, ils se manifestent par un état grave, des douleurs intenses dans l'hypochondre droit et une fièvre élevée. Le foie est hypertrophié et douloureux à la palpation. Les abcès liés à l'opisthorchiase sont classés comme des abcès cholangiogéniques. Ils sont souvent multiples.

La pancréatite à opisthorchiase peut être aiguë ou chronique. Ses manifestations ne diffèrent pas significativement de celles d'une pancréatite d'origine autre.

Comment diagnostique-t-on l’opisthorchiase?

Le diagnostic de l'opisthorchiase est établi sur la base de données cliniques, épidémiologiques et de laboratoire: consommation de poisson non traité thermiquement et légèrement salé dans les régions endémiques; fièvre, syndrome toxique-allergique; leucocytose et éosinophilie dans le sang; dans la phase chronique - symptômes de cholécystopancréatite, gastroduodénite.

L'opisthorchiase est diagnostiquée à l'aide de l'EGDS, de la cholécystographie, de l'intubation duodénale, de l'échographie des organes abdominaux et de la détermination de l'acidité du suc gastrique.

Études en laboratoire et instrumentales

Parmi les méthodes de recherche en laboratoire pour le diagnostic de l'opisthorchiase, les suivantes sont considérées comme prioritaires: l'examen coprologique, les données de l'auscultation duodénale et les réactions immunologiques. Les tests immunologiques utilisent une réaction de précipitation en gel, mais cette réaction peut également être positive pour d'autres helminthiases. L'examen coprologique révèle la présence d'œufs d'opisthorchiase dans les selles. Dans ce cas, l'examen coprologique doit être répété. L'auscultation duodénale permet de détecter les œufs du parasite dans la bile obtenue par microscopie. Ils sont particulièrement nombreux dans la portion « B ».

L'échographie révèle une vésicule biliaire volumineuse et une sténose du canal cystique. Ces anomalies sont généralement associées à une dilatation des voies biliaires intrahépatiques et à une fibrose périductale. En cas de sténose du canal cholédoque, on observe une dilatation et une cholangioectasie. Les kystes d'opisthorchiase et les abcès hépatiques sont également clairement identifiés par échographie. Cet examen permet également de confirmer la présence d'une lymphadénite péricholédochéenne.

La fibrogastroduodénoscopie révèle une image de duodénite et un dépôt de fibrine sur la muqueuse duodénale sous forme de « semoule ». La cholangiopancréatographie rétrograde révèle la présence de sténoses des voies biliaires, de kystes, d'abcès hépatiques et d'une dilatation des voies biliaires, ainsi que d'une cholangioectasie. Les sténoses des voies biliaires dans l'opisthorchiase se caractérisent par leur longueur relativement importante.

Lors d'une laparotomie, on observe une dilatation des voies biliaires, notamment à la face inférieure du foie, principalement dans le lobe gauche de l'organe, la présence de cholangioectasies, une vésicule biliaire volumineuse distendue, une dilatation des voies biliaires extrahépatiques et une hypertrophie des ganglions lymphatiques péricholédochaux enflammés. Lors d'une cholangiographie peropératoire en cas d'invasion par opisthorchiase, on observe une sortie massive de parasites des voies biliaires, notamment après l'introduction de médicaments iodés dans les voies.

Diagnostic différentiel

En cas d'ictère mécanique avec distension de la vésicule biliaire, un diagnostic différentiel d'opisthorchiase avec tumeur de la tête du pancréas doit être réalisé. Ceci est particulièrement important en cas de pancréatite pseudotumorale à opisthorchiase.

Vivre dans une zone endémique, manger du poisson cru et séché, effectuer un examen coprologique, une intubation duodénale et des réactions immunologiques sont les signes directeurs pour le diagnostic correct de l'opisthorchiase.

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Exemple de formulation de diagnostic

Opisthorchiase aiguë (chronique). Complications: opisthorchiase, cholécystite obstructive, sténose de la voie biliaire principale distale.

Avec ou sans ictère, kyste hépatique opisthorchiase, abcès hépatique opisthorchiase, pancréatite opisthorchiase aiguë ou chronique (kyste pancréatique douloureux, pseudotumoral).

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Dépistage

L'examen de dépistage doit couvrir tous les patients demandant des soins médicaux dans les zones d'endémie et inclure des examens coprologiques, immunologiques et échographiques.

Comment traite-t-on l’opisthorchiase?

L'objectif du traitement est la vermifugation et l'élimination des troubles causés par les complications de l'opisthorchiase. La vermifugation est pratiquée en ambulatoire, et les complications de l'opisthorchiase justifient une hospitalisation en hôpital chirurgical.

L'opisthorchiase est traitée de manière globale et individuelle, en tenant compte des maladies concomitantes. Les patients sont hospitalisés selon les indications cliniques. Un régime modéré est prescrit, le régime n° 5 pendant 6 mois.

Traitement médicamenteux

Pour le déparasitage de l'opisthorchiase, un traitement d'une journée par biltricide (praziquantel) est utilisé. Ce traitement nécessite une dose de 60 mg par kilogramme de poids corporel. Après un traitement hépatotrope préliminaire, le patient prend la dose requise en 6 prises par jour. L'efficacité de ce déparasitage atteint 80 à 90 %. Le lendemain, une intubation duodénale de contrôle est réalisée.

Le médicament de choix est le praziquantel ou son analogue national, l'azinox. L'opisthorchiase est généralement traitée en ambulatoire (sauf en cas de symptômes prononcés de la phase aiguë, de lésions organiques graves ou de manifestations allergiques toxiques). En phase aiguë, le traitement débute après la disparition de la fièvre et de l'intoxication et des symptômes allergiques.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical n'est utilisé qu'en cas de complications liées à l'invasion opisthorchiase. Il comprend la cholécystectomie, les interventions sur les voies biliaires extrahépatiques et les interventions chirurgicales pour complications hépatiques et pancréatiques.

L'opinion de certains chirurgiens selon laquelle, en cas de cholécystite à opisthorchiase, il est nécessaire de se limiter à une assainissement de la vésicule biliaire par cholécystostomie est infondée. L'altération marquée de la fonction contractile de la vésicule biliaire lors de son invasion par l'opisthorchiase prouve l'inutilité de cette position. En cas de cholécystite à opisthorchiase, la vésicule biliaire est pratiquement inopérante et devient une source d'infection chronique. De plus, dans 90 % des cas, la cholécystite à opisthorchiase s'accompagne de calculs vésiculaires. De plus, en présence de calculs vésiculaires, il est impossible de traiter efficacement l'angiocholite, détectée dans 80 % des cas. L'assainissement des voies biliaires par cholécystostomie est impossible en raison de sténoses du canal cystique. Par conséquent, en cas de cholécystite à opisthorchiase, d'angiocholite et de sténoses des voies biliaires extrahépatiques, la cholécystectomie est considérée comme l'intervention de choix.

L'état des voies biliaires extrahépatiques est nécessairement évalué par cholangiographie et cholédochoscopie peropératoires. En cas de sténose de la voie biliaire principale distale ou de grosse papille duodénale, le passage de la bile dans l'intestin est nécessairement rétabli par une cholédochoduodénoanastomose ou une cholédochojéjunostomie sur l'anse de Roux-en-Y. La papillosphinctérotomie endoscopique pour les sténoses d'opisthorchiase est rarement pratiquée, car le rétrécissement des voies biliaires dans cette maladie est généralement prolongé et ne peut être éliminé par une intervention sur la partie terminale de la voie biliaire principale.

La réalisation d'anastomoses biliodigestives en cas de sténose d'opisthorchiase doit être associée à un drainage supra-anastomotique pour l'assainissement ultérieur des voies biliaires extra-hépatiques. Un rinçage quotidien des voies avec des solutions iodées et des antibiotiques en postopératoire permet d'éliminer l'angiocholite et, dans 90 % des cas, de se débarrasser de l'invasion d'opisthorchiase sans traitement complémentaire.

En cas de kystes hépatiques liés à l'opisthorchiase, une résection hépatique est pratiquée, et en cas d'abcès hépatiques liés à l'opisthorchiase, leur drainage est réalisé. Les abcès isolés peuvent être retirés par résection des parties affectées du foie.

En cas de kystes d'opisthorchiase de la queue et du corps du pancréas, une résection des zones affectées par le kyste est réalisée. En cas de kystes de la tête, une résection de la paroi antérieure du kyste et une cryodestruction des parois restantes sont réalisées.

Complications postopératoires possibles. En cas de chirurgie radicale avec rétablissement du passage de la bile dans l'intestin, le risque de complications est faible. Après une intervention sur des kystes, une péritonite biliaire et une pancréatite postopératoire peuvent se développer. L'utilisation de la cryotechnique réduit le risque de pancréatite. La mortalité après cholécystectomie et intervention sur les voies biliaires est de 2 à 3 %.

Gestion ultérieure

Après des opérations de la vésicule biliaire et des voies biliaires, le patient est incapable de travailler pendant trois à quatre semaines. Après des interventions sur le foie et le pancréas, la période d'incapacité est de deux mois, et des conditions de travail plus souples sont nécessaires pendant six à douze mois.

Comment prévenir l’opisthorchiase?

Pour prévenir l’opisthorchiase, vous ne devez pas manger de carpe crue.

Quel est le pronostic de l’opisthorchiase?

En l'absence de complications bactériennes, l'opisthorchiase a généralement un pronostic favorable. Le pronostic est défavorable en cas de développement de processus purulents dans les voies biliaires, de péritonite biliaire et de pancréatite aiguë; il est défavorable en cas de développement d'un cholangiocarcinome ou d'un cancer du foie.