Cholécystite aiguë

Cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la paroi de la vésicule biliaire, qui se développe pendant plusieurs heures, généralement à la suite de l'obstruction du canal cystique avec un biliaire. Les symptômes de la cholécystite comprennent une douleur dans le quadrant supérieur droit et une faiblesse, parfois accompagnée de fièvre, de frissons, de nausées et de vomissements. La détection des calculs et de l'inflammation associée est réalisée à l'aide d'ultrasons de la cavité abdominale. Le traitement comprend généralement une antibiothérapie et une cholécystectomie.

Dans la très grande majorité des cas, une cholécystite aiguë se développe lorsque le canal de la vessie est obstrué par une pierre, ce qui provoque une augmentation de la pression intravésicale. Ainsi, la cholécystite aiguë est la complication la plus fréquente de la cholélithiase.

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Epidémiologie de la cholécystite aiguë

Le plus souvent, les femmes de plus de 40 ans qui souffrent d'obésité sont malades. Cholécystite sans acide se développe souvent chez les hommes.

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Quelles sont les causes de cholécystite aiguë?

La cholécystite aiguë est la complication la plus fréquente de la cholélithiase. Inversement,> 95% des patients atteints de cholécystite aiguë ont une lithiase biliaire. L'inflammation aiguë est le résultat du calage de la pierre dans le conduit de la vessie, provoquant ainsi une obstruction complète. La stase biliaire provoque la production d'enzymes inflammatoires (par exemple, la phospholipase A transforme la lécithine en lysolécithine, qui provoque une inflammation). Les membranes muqueuses endommagées laissent plus de liquide dans la vésicule biliaire. À la suite de la dilatation de la vessie, une production encore plus grande de médiateurs inflammatoires (par exemple, les prostaglandines) se produit, causant plus de dommages à la muqueuse et l'ischémie, ce qui contribue à l'inflammation chronique. Dans le cas d'une infection bactérienne, une nécrose et une perforation peuvent se développer. Si le processus se résout, la fibrose de la paroi de la vésicule biliaire se développe, ses fonctions de concentration et de contraction sont violées, conduisant à une vidange incomplète.

De 5 à 10% des cholécystectomies réalisées dans la cholécystite aiguë, réalisées avec calculeuse cholécystite aiguë (t. E. Cholécystite sans cailloux). Les facteurs de risque incluent les conditions critiques (chirurgie fréquentes, des brûlures, une septicémie ou un traumatisme sévère), le jeûne prolongé ou DP (prédisposer biliaires stase), le choc et la vascularite (par exemple, lupus érythémateux disséminé, la polyartérite noueuse). Le mécanisme est très probablement associé à la libération de médiateurs inflammatoires en réponse à une ischémie, une infection ou une congestion biliaire. Parfois, une infection concomitante (par exemple, Salmonella ou cytomégalovirus chez les patients immunodéprimés) peut être détectée . Chez les enfants, une cholécystite aiguë acalculeuse peut survenir après des maladies accompagnées de fièvre, sans vérification d'une certaine infection.

Qu'est-ce qui provoque une cholécystite aiguë?

Les symptômes de la cholécystite aiguë

La plupart des patients ont des antécédents de coliques biliaires ou de cholécystite aiguë. Par la nature et la localisation de la douleur, la cholécystite ressemble à la colique biliaire, mais elle est plus prononcée et prolongée (c'est-à-dire plus de 6 heures). Habituellement, il y a des vomissements, ainsi que des douleurs dans le côté droit et dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen. En quelques heures, le symptôme de Murphy apparaît (avec une douleur palpatoire dans le quadrant supérieur droit avec un retard d'inspiration et d'expiration profond) avec la tension des muscles abdominaux sur la droite. En règle générale, il y a de la fièvre, mais elle n'est généralement pas exprimée. Chez les personnes âgées, la fièvre peut ne pas être présente ou les manifestations de la maladie ne peuvent être que générales et indéterminées (par exemple, anorexie, vomissements, malaise, faiblesse, fièvre).

En l'absence de traitement, 10% des patients développent une perforation limitée et 1% ont une perforation dans la cavité abdominale libre et une péritonite. Le renforcement de la douleur abdominale, une augmentation significative de la température corporelle, des frissons, une rigidité musculaire, des signes ou des symptômes d'obstruction intestinale péritonéaux indiquent le développement d'empyème (pus dans la vésicule biliaire), la gangrène ou la perforation de la vessie. Si une cholécystite aiguë s'accompagne d'un ictère ou d'une cholestase, une obturation partielle de la voie biliaire principale par concrétion ou à la suite d'une inflammation est possible. Les pierres de Choledocha qui migrent de la vésicule biliaire peuvent bloquer, provoquer une constriction ou une inflammation du canal pancréatique, conduisant à une pancréatite (pancréatite biliaire). Le syndrome de Mirizzi est une complication rare dans laquelle le calcul biliaire localisé dans le canal de la vessie ou dans la poche de Hartmann comprime et bloque le canal cholédoque. Parfois une grande pierre détruit la paroi de la vésicule biliaire, formant une fistule vésico-utérine; la pierre peut échouer et provoquer une obstruction de l'intestin grêle (obstruction intestinale par lithiase biliaire). La cholécystite aiguë régresse généralement en 2-3 jours et est résolue en 1 semaine.

La cholécystite galopante aiguë se manifeste par les mêmes signes que la cholécystite calculatrice, mais les symptômes peuvent être masqués chez les patients sévères, dont le contact est difficile. Le seul signe peut être des ballonnements ou une fièvre inexpliquée. Sans traitement, la maladie peut rapidement conduire à la gangrène de la vésicule biliaire et à la perforation, conduisant à une septicémie, un choc et une péritonite avec un taux de mortalité d'environ 65%. Cholédocholithiase et cholangite peuvent également se développer.

Cholécystite aiguë - symptômes

Classification de la cholécystite aiguë

Cholécystite à gaz est fréquente chez les hommes atteints de diabète sucré, et se manifeste par une image de cholécystite aiguë sévère avec toxémie, parfois une formation palpable dans la cavité abdominale est détectée.

Cholécystite aiguë - Classification

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Les complications de la cholécystite aiguë

1. L'empyème de la vésicule biliaire est une inflammation purulente de la vésicule biliaire, accompagnée de l'accumulation d'une quantité importante de pus dans sa cavité;
2. Abcès d'Aubianus.
3. Perforation de la vésicule biliaire. La cholécystite aiguë calcule peut entraîner une nécrose transmurale de la paroi de la vésicule biliaire et sa perforation. La perforation se produit en raison de la pression de la pierre sur la paroi nécrotique ou de la rupture des sinus Rokitansky-Ashot infectés dilatés.

Cholécystite aiguë - Complications

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Le diagnostic de la cholécystite aiguë

Une suspicion de cholécystite aiguë survient chez des patients présentant des symptômes caractéristiques. Le diagnostic est généralement basé sur l'échographie, dans laquelle les calculs biliaires peuvent être identifiés, la sensibilité locale dans la projection de la vésicule biliaire (signe échographique de Murphy). Peripuzyrnoe l'accumulation de liquide ou l'épaississement de la paroi de la vésicule biliaire indique une inflammation aiguë. Si les résultats sont douteux, alors la choléscintigraphie est utilisée; l'absence de radioactivité avec une augmentation de la vésicule biliaire suggère une obstruction du canal cystique. Les faux positifs peuvent concerner des patients sévères ou en phase de jeûne recevant une PPP, chez des patients atteints d'une hépatopathie sévère ou chez des patients ayant subi une sphinctérotomie. CT de la cavité abdominale peut révéler une cholécystite, ainsi que la perforation de la vésicule biliaire ou une pancréatite. La cholangiographie par résonance magnétique est une étude informative mais plus coûteuse que l'échographie. Habituellement, un test sanguin général, des tests fonctionnels du foie sont effectués, le taux d'amylase et de lipase est déterminé, mais ils aident rarement au diagnostic. Caractérisé par une leucocytose avec un déplacement de la formule vers la gauche. Dans les cas de cholécystite aiguë non compliquée, en règle générale, aucune anomalie biochimique spécifique de la fonction hépatique ou augmentation du taux de lipase n'est observée.

Dans la cholécystite aiguë acalculeuse, les anomalies de laboratoire sont non spécifiques. Typiquement, la leucocytose et les changements dans les paramètres biochimiques caractérisant la fonction hépatique sont observés. Les manifestations de la cholestase peuvent être la conséquence directe de la septicémie, la cholédocholithiase ou la cholangite. L'échographie peut être réalisée directement dans la salle. Les calculs biliaires ne sont pas visualisés. Murphy et signe échographique peripuzyrnoy accumulation de liquide suggèrent la maladie de la vésicule biliaire, alors que la vésicule biliaire tendue, la boue biliaire et de la paroi de la vésicule biliaire épaissie (en raison de la faible teneur en albumine ou ascite) peuvent être simplement le résultat de l'état grave du patient. La tomodensitométrie est également informative et peut révéler des troubles extrénitraux. La choléscintigraphie est une étude plus utile; l'absence de remplissage de la vessie peut pointer vers le bloc du conduit de la vessie en raison du gonflement. Cependant, la congestion dans la vésicule biliaire elle-même peut être la cause d'une violation de son remplissage. L'utilisation de la morphine, qui augmente le tonus du sphincter d'Oddi, renforce le remplissage et peut ainsi différencier le résultat faux positif.

Cholécystite aiguë - Diagnostic

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Dépistage de la cholécystite aiguë

Des activités spécifiques n'ont pas été développées. Néanmoins, en présence d'un inconfort dans l'hypochondre droit ou la région épigastrique, une échographie des organes de la cavité abdominale est souhaitable pour la détection rapide des concrétions dans la vésicule biliaire et / ou les voies biliaires.

Traitement de la cholécystite aiguë

Le traitement implique l' hospitalisation, les liquides de transfusion intraveineuse et les opiacés. A l' exclusion de repas montre intubation nasogastrique et aspiration en cas de vomissements. En règle générale, les antibiotiques par voie parentérale pour prévenir l' infection possible, mais des preuves convaincantes de l'efficacité du traitement antibiotique ne fonctionne pas. Le traitement empirique concerne Gram négatif des bactéries entériques tels que Escherichia coli Enterococcus Klebsiella et Enterobacter, ceci peut être réalisé avec différentes combinaisons de médicaments, par exemple la pipéracilline / tazobactam 4 g par voie intraveineuse toutes les 6 heures ampicilline / sulbactam 3 g par voie intraveineuse toutes les 6 heures ou ticarcilline / clavulanate 4 g par voie intraveineuse toutes les 6 heures.

La cholécystectomie est une méthode de traitement de la cholécystite aiguë et élimine les douleurs biliaires. Si le diagnostic est établi et le risque chirurgical pour le patient est faible, une cholécystectomie est mieux réalisée dans les 24 à 48 premières heures. Chez les patients présentant un risque élevé et une pathologie chronique sévère (p. Ex. Cardiopulmonaire), la cholécystectomie devrait être retardée, la pharmacothérapie administrée jusqu'à ce que l'état du patient soit stabilisé ou que les manifestations de la cholécystite régressent. Si la cholécystite régresse, la cholécystectomie peut être réalisée après plus de 6 semaines. L'empyème, la gangrène, la perforation et la cholécystite acuminée nécessitent un traitement chirurgical urgent. Chez les patients présentant un risque chirurgical très élevé, une cholécystostomie percutanée peut être réalisée comme alternative à la cholécystectomie.

Cholécystite aiguë - Traitement

Prévention de la cholécystite aiguë

Avec le développement des manifestations cliniques associées à la présence de pierres dans la vésicule biliaire, il est nécessaire d'envisager la possibilité de cholécystectomie (en utilisant de façon optimale les techniques endoscopiques) d'une manière planifiée pour éviter les coliques de zholchnoy de développement et cholécystite aiguë.

Pronostic de la cholécystite aiguë

Dans l'évolution naturelle de la cholécystite aiguë due à la présence de calculs (concrétions) dans la vésicule biliaire, 85% des cas se rétablissent indépendamment, mais chez 1/3 des patients dans les 3 mois une nouvelle crise se développe. Chez 15% des patients, la maladie progresse et entraîne souvent de graves complications, ce qui dicte la nécessité de résoudre rapidement la question du traitement chirurgical dans chaque cas de cholécystite aiguë. Possible évolution rapide de la cholécystite vers la gangrène ou l'empyème de la vésicule biliaire, la formation de fistules, d'abcès intrahépatiques, le développement d'une péritonite. La mortalité avec cholécystite compliquée atteint 50-60%. La létalité sans changement dans la cholécystite est 2 fois plus élevée que dans la calculosa, et la gangrène et la perforation se développent plus souvent.