Cholécystite aiguë

La cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la paroi de la vésicule biliaire qui se développe sur plusieurs heures, généralement suite à l'obstruction du canal cystique par un calcul biliaire. Les symptômes de la cholécystite comprennent une douleur dans l'hypochondre droit et une faiblesse, parfois accompagnées de fièvre, de frissons, de nausées et de vomissements. La détection des calculs et de l'inflammation associée est réalisée par échographie abdominale. Le traitement comprend généralement une antibiothérapie et une cholécystectomie.

Dans la grande majorité des cas, la cholécystite aiguë se développe lorsque le canal cystique est obstrué par un calcul, ce qui entraîne une augmentation de la pression intravésicale. La cholécystite aiguë est donc la complication la plus fréquente de la lithiase biliaire.

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Épidémiologie de la cholécystite aiguë

Les femmes obèses de plus de 40 ans sont plus susceptibles de tomber malades. La cholécystite alithiasique se développe plus souvent chez les hommes.

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Quelles sont les causes de la cholécystite aiguë?

La cholécystite aiguë est la complication la plus fréquente de la lithiase biliaire. À l'inverse, plus de 95 % des patients atteints de cholécystite aiguë présentent une lithiase biliaire. L'inflammation aiguë résulte de l'impaction d'un calcul dans le canal cystique, provoquant ainsi son obstruction complète. La stagnation de la bile provoque la production d'enzymes inflammatoires (par exemple, la phospholipase A transforme la lécithine en lysolécithine, ce qui provoque une inflammation). La muqueuse endommagée sécrète davantage de liquide dans la vésicule biliaire. Suite à la dilatation de la vessie, davantage de médiateurs inflammatoires (par exemple, les prostaglandines) sont libérés, provoquant des lésions muqueuses plus importantes et une ischémie, contribuant ainsi à l'inflammation chronique. En cas d'infection bactérienne, une nécrose et une perforation peuvent se développer. Si le processus se résorbe, une fibrose de la paroi vésiculaire se développe, perturbant ses fonctions de concentration et de contraction, entraînant une vidange incomplète.

Cinq à 10 % des cholécystectomies pratiquées pour cholécystite aiguë concernent une cholécystite alithiasique aiguë (cholécystite sans calculs). Les facteurs de risque incluent une maladie grave (chirurgie récurrente, brûlures, sepsis ou traumatisme grave), un jeûne prolongé ou une nutrition parentérale totale (prédisposant à la stase biliaire), un choc et une vascularite (p. ex., lupus érythémateux disséminé, périartérite noueuse). Le mécanisme est probablement lié à la libération de médiateurs inflammatoires en réponse à une ischémie, une infection ou une stase biliaire. Parfois, une infection concomitante (p. ex., salmonellose ou cytomégalovirus chez les patients immunodéprimés) peut être identifiée. Chez l'enfant, une cholécystite alithiasique aiguë peut survenir après des maladies fébriles sans confirmation d'une infection spécifique.

Quelles sont les causes de la cholécystite aiguë?

Symptômes de la cholécystite aiguë

La plupart des patients ont des antécédents de coliques hépatiques ou de cholécystite aiguë. Par la nature et la localisation de la douleur, la cholécystite ressemble à une colique hépatique, mais elle est plus intense et dure plus longtemps (plus de 6 heures). Des vomissements surviennent généralement, ainsi que des douleurs du côté droit et du quadrant supérieur droit de l'abdomen. En quelques heures, le signe de Murphy apparaît (à la palpation, douleur accrue dans l'hypochondre droit lors d'une inspiration profonde et d'une expiration bloquée), avec une tension des muscles abdominaux à droite. Une fièvre apparaît généralement, mais elle est généralement discrète. Chez les personnes âgées, la fièvre peut être absente ou les manifestations de la maladie peuvent être générales et vagues (par exemple, anorexie, vomissements, malaise, faiblesse, fièvre).

En l'absence de traitement, 10 % des patients développent une perforation limitée et 1 % une perforation de la cavité abdominale libre et une péritonite. Une augmentation des douleurs abdominales, une augmentation significative de la température corporelle, des frissons, une rigidité musculaire, des symptômes péritonéaux ou des signes d'occlusion intestinale indiquent le développement d'un empyème (pus dans la vésicule biliaire), d'une gangrène ou d'une perforation de la vésicule biliaire. Si la cholécystite aiguë s'accompagne d'un ictère ou d'une cholestase, une obstruction partielle de la voie biliaire principale par un calcul ou une inflammation est possible. Les calculs de la voie biliaire principale ayant migré depuis la vésicule biliaire peuvent bloquer, provoquer un rétrécissement ou une inflammation du canal pancréatique, entraînant une pancréatite (pancréatite biliaire). Le syndrome de Mirizzi est une complication rare dans laquelle un calcul biliaire situé dans le canal cystique ou la poche de Hartmann comprime et bloque la voie biliaire principale. Parfois, un gros calcul érode la paroi de la vésicule biliaire, formant une fistule cysto-entérique; Le calcul peut tomber et provoquer une obstruction de l'intestin grêle (iléus biliaire). La cholécystite aiguë régresse généralement en 2 à 3 jours et se résorbe en une semaine.

La cholécystite alithiasique aiguë présente les mêmes symptômes que la cholécystite lithiasique, mais ceux-ci peuvent être masqués chez les patients gravement malades, avec lesquels le contact est difficile. Le seul signe peut être une distension abdominale ou une fièvre inexpliquée. Sans traitement, la maladie peut rapidement entraîner une gangrène et une perforation de la vésicule biliaire, entraînant une septicémie, un choc et une péritonite, avec un taux de mortalité d'environ 65 %. Une lithiase biliaire et une angiocholite peuvent également se développer.

Cholécystite aiguë: symptômes

Classification de la cholécystite aiguë

La cholécystite gazeuse survient généralement chez les hommes atteints de diabète sucré et se manifeste par une image de cholécystite aiguë sévère avec toxémie, parfois une formation palpable est trouvée dans la cavité abdominale.

Cholécystite aiguë - Classification

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Complications de la cholécystite aiguë

1. L'empyème de la vésicule biliaire est une inflammation purulente de la vésicule biliaire, accompagnée de l'accumulation d'une quantité importante de pus dans sa cavité;
2. Abcès périvésical.
3. Perforation de la vésicule biliaire. La cholécystite aiguë lithiasique peut entraîner une nécrose transmurale de la paroi vésiculaire et sa perforation. La perforation survient en raison de la pression du calcul sur la paroi nécrotique ou de la rupture des sinus de Rokitansky-Aschoff dilatés et infectés.

Cholécystite aiguë - Complications

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Diagnostic de la cholécystite aiguë

Une cholécystite aiguë est suspectée chez les patients présentant des symptômes caractéristiques. Le diagnostic repose généralement sur l'échographie, qui peut révéler des calculs biliaires et une sensibilité locale de la projection de la vésicule biliaire (signe échographique de Murphy). Une accumulation de liquide péricholécystique ou un épaississement de la paroi vésiculaire témoignent d'une inflammation aiguë. En cas de doute, une cholescintigraphie est réalisée; l'absence de radioactivité associée à une vésicule biliaire élargie suggère une obstruction du canal cystique. Des symptômes faussement positifs peuvent survenir chez les patients gravement malades ou à jeun recevant une nutrition parentérale totale, chez les patients atteints d'une maladie hépatique sévère ou chez les patients ayant subi une sphinctérotomie. La tomodensitométrie abdominale peut révéler une cholécystite, ainsi qu'une perforation de la vésicule biliaire ou une pancréatite. La cholangiographie par résonance magnétique (CRM) est un examen informatif, mais plus coûteux que l'échographie. Une numération formule sanguine, des tests de la fonction hépatique et des dosages d'amylase et de lipase sont généralement effectués, mais ils sont rarement utiles au diagnostic. Une leucocytose avec déviation à gauche de la formule est caractéristique. Dans la cholécystite aiguë non compliquée, en règle générale, aucune anomalie biochimique spécifique de la fonction hépatique ni augmentation des taux de lipase n'est observée.

Dans la cholécystite aiguë alithiasique, les anomalies biologiques sont non spécifiques. Une leucocytose et des modifications des tests de la fonction hépatique sont fréquentes. La cholestase peut être directement due à un sepsis, une lithiase biliaire ou une angiocholite. Une échographie peut être réalisée en service. Les calculs biliaires ne sont pas visualisés. Le signe échographique de Murphy et l'accumulation de liquide périkystique suggèrent une atteinte de la vésicule biliaire, tandis qu'une vésicule biliaire distendue, une boue biliaire et un épaississement de la paroi vésiculaire (dû à une faible albuminémie ou à une ascite) peuvent simplement résulter de la gravité de l'état du patient. La TDM est également utile et peut révéler des anomalies extrabiliaires. La choléscintigraphie est plus utile; un défaut de remplissage vésiculaire peut indiquer une obstruction du canal cystique due à un œdème. Cependant, la congestion vésiculaire elle-même peut être à l'origine d'un remplissage vésiculaire insuffisant. L'utilisation de morphine, qui augmente le tonus du sphincter d'Oddi, améliore le remplissage et permet ainsi de différencier un résultat faussement positif.

Cholécystite aiguë - Diagnostic

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Dépistage de la cholécystite aiguë

Aucune mesure spécifique n'a été mise au point. Cependant, en cas de gêne au niveau de l'hypochondre droit ou de la région épigastrique, il est conseillé de réaliser une échographie abdominale afin de détecter rapidement des calculs dans la vésicule biliaire et/ou les voies biliaires.

Traitement de la cholécystite aiguë

Le traitement comprend l'hospitalisation, l'administration de liquides intraveineux et la prise d'opioïdes. Le jeûne est évité, une intubation nasogastrique est indiquée et une aspiration est pratiquée en cas de vomissements. Des antibiotiques par voie parentérale sont généralement administrés pour prévenir une éventuelle infection, mais il n'existe aucune preuve convaincante de l'efficacité de l'antibiothérapie. Le traitement empirique cible les bactéries entériques à Gram négatif telles qu'Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella et Enterobacter. Il peut être réalisé grâce à diverses associations médicamenteuses, telles que pipéracilline/tazobactam 4 g par voie intraveineuse toutes les 6 heures, ampicilline/sulbactam 3 g par voie intraveineuse toutes les 6 heures, ou ticarcilline/clavulanate 4 g par voie intraveineuse toutes les 6 heures.

La cholécystectomie est le traitement de la cholécystite aiguë et soulage les douleurs biliaires. Si le diagnostic est établi et que le risque chirurgical est faible, il est préférable de réaliser la cholécystectomie dans les 24 à 48 heures. Chez les patients à haut risque présentant une pathologie chronique grave (par exemple, cardiopulmonaire), la cholécystectomie doit être retardée et un traitement médical administré jusqu'à la stabilisation de l'état du patient ou la régression des manifestations de la cholécystite. En cas de régression de la cholécystite, la cholécystectomie peut être réalisée après plus de 6 semaines. L'empyème, la gangrène, la perforation et la cholécystite alithiasique nécessitent un traitement chirurgical urgent. Chez les patients présentant un risque chirurgical très élevé, une cholécystostomie percutanée peut être réalisée comme alternative à la cholécystectomie.

Cholécystite aiguë - Traitement

Lignes directrices cliniques pour la prise en charge de la cholécystite aiguë

La cholécystite aiguë est une inflammation de la vésicule biliaire, le plus souvent causée par l'obstruction des voies biliaires par des calculs biliaires. Son traitement nécessite une consultation médicale et peut nécessiter une intervention chirurgicale. Voici les recommandations cliniques pour la cholécystite aiguë:

1. Consultez un médecin: Si vous ressentez de fortes douleurs abdominales hautes, notamment dans le quadrant supérieur droit, accompagnées de nausées, de vomissements et éventuellement de fièvre, il est important de consulter un médecin au plus vite. Le diagnostic et le traitement de la cholécystite aiguë nécessitent une évaluation médicale.
2. Prescription de médicaments: Votre médecin peut prescrire des antibiotiques pour combattre toute infection pouvant survenir suite à l'inflammation. Il peut également prescrire des analgésiques pour soulager la douleur et des antiémétiques.
3. Ne mangez ni ne buvez rien: Si vous suspectez une cholécystite aiguë, il est important de s’abstenir de manger ou de boire quoi que ce soit pour éviter d’irriter davantage la vésicule biliaire et réduire le risque de calculs biliaires.
4. Jeûne: Votre médecin peut vous recommander de jeûner, c'est-à-dire de vous abstenir de manger pendant une certaine période (généralement de 12 à 24 heures). Cela peut contribuer à réduire la pression exercée sur votre vésicule biliaire.
5. Chirurgie: En cas de symptômes ou de complications graves, comme une perforation de la vésicule biliaire ou une obstruction des voies biliaires, une ablation chirurgicale de la vésicule biliaire (cholécystectomie) peut être nécessaire. Cette intervention est généralement pratiquée une fois l'état du patient stabilisé.
6. Recommandations postopératoires: Après la chirurgie, il est important de suivre les recommandations de votre médecin concernant les soins postopératoires, le régime alimentaire et l’activité physique.
7. Examen médical: Après votre sortie de l'hôpital, vous devez consulter votre médecin et suivre les recommandations de traitement et de surveillance de l'état.

Il est important de comprendre que la cholécystite aiguë est une affection grave et qu'elle doit être traitée sous la supervision d'un médecin. N'essayez pas de traiter la cholécystite aiguë seul. Si vous présentez des symptômes évoquant une cholécystite aiguë, consultez un médecin pour une évaluation et un traitement professionnels.

Prévention de la cholécystite aiguë

En cas de développement de manifestations cliniques associées à la présence de calculs dans la vésicule biliaire, il est nécessaire d'envisager la possibilité de réaliser une cholécystectomie (de manière optimale en utilisant des techniques endoscopiques) de manière planifiée pour prévenir le développement de coliques biliaires et de cholécystite aiguë.

Pronostic de la cholécystite aiguë

Au cours de l'évolution naturelle de la cholécystite aiguë causée par la présence de calculs dans la vésicule biliaire, une guérison spontanée est observée dans 85 % des cas, mais une nouvelle crise survient chez un tiers des patients dans les 3 mois. Chez 15 % des patients, la maladie progresse et entraîne souvent des complications graves, ce qui impose une décision chirurgicale précoce pour chaque cas de cholécystite aiguë. Une évolution rapide de la cholécystite vers une gangrène ou un empyème de la vésicule biliaire, la formation de fistules, d'abcès intrahépatiques et le développement d'une péritonite est possible. La mortalité en cas de cholécystite compliquée atteint 50 à 60 %. La mortalité en cas de cholécystite alithiasique est deux fois plus élevée qu'en cas de cholécystite lithiasique, et la gangrène et la perforation se développent plus souvent.