Cholécystite aiguë - Traitement

Indications d'hospitalisation

Tous les patients atteints de cholécystite aiguë sont soumis à une hospitalisation en service de chirurgie.

Indications de consultation spécialisée

La cholécystite aiguë est toujours une indication de consultation chirurgicale. Si elle survient dans le contexte d'une pathologie grave, le patient est suivi par des spécialistes du profil correspondant.

Objectifs du traitement de la cholécystite aiguë

• Prévention du développement de complications et issue juridique, pour laquelle il est d'abord nécessaire de résoudre rapidement le problème du traitement chirurgical de la cholécystite aiguë.
• Réduire la gravité du processus inflammatoire - thérapie antibactérienne, médicaments anti-inflammatoires.
• Traitement symptomatique: soulagement de la douleur, rétablissement de l'équilibre hydrique et électrolytique.

Traitement non médicamenteux de la cholécystite aiguë

Mode

Lit.

Régime

Un élément nécessaire du traitement conservateur de la cholécystite aiguë est le jeûne.

Traitement médicamenteux de la cholécystite aiguë

En cas de cholécystite aiguë, quelle que soit sa gravité, un traitement conservateur à base d'agents antibactériens, anti-inflammatoires et détoxifiants doit être instauré.

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Antibiotiques pour la cholécystite aiguë

L'opportunité d'une antibiothérapie dans tous les cas de cholécystite aiguë, bien qu'elle reste discutable, est reconnue par la majorité des principaux spécialistes.

Des antibiotiques sont administrés pour traiter la septicémie et prévenir la péritonite et l'empyème vésiculaire. Dans les 24 premières heures de la maladie, l'ensemencement du contenu vésiculaire entraîne une augmentation de la microflore chez 30 % des patients, et chez 80 % après 72 heures.

Escherichia coli, Streptococcus faecalis et Klebsiella spp., ou leurs associations, sont le plus souvent isolés. On peut également trouver des anaérobies tels que Bacteroides spp. et Clostridia spp., qui cohabitent généralement avec des aérobies.

Le choix du médicament dépend du type d'agent pathogène détecté lors de la culture biliaire, de sa sensibilité aux antibiotiques et de la capacité de l'antibiotique à pénétrer dans la bile et à s'y accumuler. La durée du traitement antibiotique est de 7 à 10 jours. L'administration intraveineuse est préférable. Les médicaments suivants sont prescrits: amoxicilline + clavulanate, céfopérazone, céfotaxime, neftriaxone, céfuroxime. Les céphalosporines de deuxième et troisième générations sont associées au métronidazole si nécessaire.

Alternative: ampicilline 2 g IV toutes les 6 heures + gentamicine IV + métronidazole 500 mg IV toutes les 6 heures (association la plus efficace avec un large spectre d’action antimicrobienne). Il est également possible d’utiliser la ciprofloxacine (y compris en association avec le métronidazole).

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Soulagement de la douleur et thérapie anti-inflammatoire

De plus, des anti-inflammatoires sont prescrits et, si nécessaire, des analgésiques narcotiques: diclofénac en dose unique de 75 mg (effet analgésique, prévention de la progression des coliques biliaires);

Mépéridine (analgésique narcotique) à la dose de 50 à 100 mg par voie intramusculaire ou intraveineuse toutes les 3 à 4 heures. L'administration de morphine n'est pas indiquée, car elle augmente le spasme du sphincter d'Oddi.

Antispasmodiques et anticholinergiques pour le traitement symptomatique.

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Traitement chirurgical de la cholécystite aiguë

Le traitement chirurgical de la cholécystite aiguë est la méthode la plus efficace pour traiter la cholécystite au sens strict. Jusqu'à présent, il n'existe pas de consensus sur le moment opportun pour une cholécystectomie en cas de cholécystite aiguë. Traditionnellement, un traitement chirurgical différé (après 6 à 8 semaines) est envisagé après un traitement conservateur avec prescription obligatoire d'antibiotiques pour soulager l'inflammation aiguë. Cependant, des données ont montré qu'une cholécystectomie laparoscopique précoce (quelques jours après le début de la maladie) entraîne la même fréquence de complications, mais permet de réduire significativement la durée du traitement.

Tout d'abord, la possibilité d'une cholécystectomie précoce doit être évoquée chez tous les patients atteints de cholécystite aiguë dans les 24 à 48 heures suivant le diagnostic. L'intervention endoscopique est préférable (plus sûre, moins coûteuse et nécessitant une hospitalisation courte). Cependant, lors de la préparation du patient à l'intervention, il convient de garder à l'esprit qu'une laparotomie peut s'avérer nécessaire en raison de diverses circonstances peropératoires.

Chez les patients âgés et séniles atteints de leucocytose dans le contexte d'une cholécystite aiguë, une cholécystectomie précoce est également souhaitable en raison du risque accru de complications de la vésicule biliaire.

Si la cholécystectomie n'est pas possible (par exemple en raison de l'état grave du patient), il est nécessaire de discuter de la possibilité de réaliser une cholécystostomie (percutanée sous contrôle échographique ou tomodensitométrique ou par accès chirurgical) comme mesure temporaire ou comme méthode de traitement indépendante.

La cholécystostomie assure le drainage de la bile, ce qui permet de réduire voire de supprimer les phénomènes inflammatoires.

La cholécystostomie percutanée est une alternative sûre et efficace à la chirurgie traditionnelle dans les cas graves. Elle est particulièrement indiquée chez les patients âgés présentant des complications de cholécystite aiguë. L'intervention est réalisée sous contrôle échographique ou fluoroscopique après injection d'un produit de contraste dans la vésicule biliaire à l'aide d'une fine aiguille. Le cathéter inséré peut être utilisé pour une évacuation unique du contenu vésiculaire (bile ou pus) ou pour un drainage à long terme. La bile ou le pus sont soumis à des analyses microbiologiques et une antibiothérapie intensive est poursuivie. En général, la régression des symptômes est rapide, ce qui permet au patient d'être mieux préparé à une intervention chirurgicale programmée. Chez un patient inopérable, le cathéter peut être retiré après la convalescence, souvent complète, sous traitement conservateur.

Il faut tenir compte du fait qu'avec une dynamique positive d'une maladie sous-jacente grave, la cholécystite aiguë alithiasique peut être soulagée d'elle-même.

Prise en charge ultérieure du patient

Après une cholécystectomie, le patient est observé par un chirurgien, puis par un gastro-entérologue.

Éducation des patients

Le patient doit recevoir une information complète sur sa maladie et les stratégies de traitement, ainsi que sur le risque potentiel de complications potentiellement mortelles, et une justification de la nécessité et de l'étendue de l'intervention chirurgicale. Des informations sur les risques de l'intervention chirurgicale doivent être fournies au patient avant qu'il signe le formulaire de consentement éclairé.