Cholécystectomie: types, techniques et complications

Depuis sa première utilisation en 1882 (C. Langenbuch) jusqu'en 1987, la cholécystectomie est restée la seule méthode efficace de traitement des calculs biliaires. La technique opératoire a atteint son apogée au fil des ans.

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Cholécystectomie traditionnelle

De nombreuses publications dans des revues et des monographies faisant autorité sont consacrées à la cholécystectomie traditionnelle et aux résultats de son application. Par conséquent, nous ne rappellerons que brièvement les principales dispositions du problème étudié.

Indications: toute forme de lithiase biliaire nécessitant un traitement chirurgical.

Soulagement de la douleur: anesthésie endotrachéale multicomposante moderne.

Voies d'accès: laparotomie médiane supérieure, incisions obliques transversales et sous-costales de Kocher, Fedorov, Beaven-Herzen, etc. Elles offrent un large accès à la vésicule biliaire, aux voies biliaires extra-hépatiques, au foie, au pancréas et au duodénum. Il est possible d'examiner et de palper presque tous les organes de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal.

L'ensemble du programme de révision peropératoire des voies biliaires extra-hépatiques est réalisable:

• examen et mesure du diamètre extérieur du canal hépatique commun et du canal cholédoque;
• palpation des sections supraduodénales et (après utilisation de la manœuvre de Kocher) rétroduodénales et intrapancréatiques de la voie biliaire principale;
• transillumination de la partie supraduodénale du canal cholédoque;
• IOHG;
• IOUS;
• cholédochotomie avec IOCG, examen de la section terminale de la voie biliaire principale avec des bougies calibrées, cholangiomanométrie; toutes les options pour compléter la cholédochotomie sont possibles en fonction de la situation clinique spécifique et des indications qui en découlent;
• en utilisant l'accès traditionnel, il est possible de réaliser des interventions chirurgicales combinées (simultanées);
• La cholécystectomie traditionnelle est la méthode chirurgicale la plus sûre en présence de modifications inflammatoires ou cicatricielles prononcées dans la région sous-hépatique, dans la zone du triangle de Calot et du ligament hépatoduodénal.

Inconvénients de la méthode:

• traumatisme chirurgical modéré conduisant au développement de la phase catabolique de la période postopératoire, à une parésie intestinale, à une altération de la fonction respiratoire et à une limitation de l'activité physique du patient;
• traumatisme important des structures de la paroi abdominale antérieure (avec certaines options d'accès, il y a une perturbation de l'apport sanguin et de l'innervation des muscles de la paroi abdominale antérieure), un nombre important de complications précoces et tardives des plaies, en particulier des hernies ventrales postopératoires;
• défaut esthétique important;
• une longue période de rééducation et d'invalidité post-anesthésie et postopératoire.

Cholécystectomie vidéolaparoscopique

En principe, les indications d'une cholécystectomie laparoscopique ne devraient pas différer de celles d'une cholécystectomie traditionnelle, car l'objectif de ces interventions est le même: l'ablation de la vésicule biliaire. Cependant, la cholécystectomie laparoscopique présente un certain nombre de limites.

Indications:

• cholécystite chronique calculeuse;
• cholestérose de la vésicule biliaire, polypose de la vésicule biliaire;
• cholécystolithiase asymptomatique;
• cholécystite aiguë (jusqu'à 48 heures après le début de la maladie);
• cholécystite chronique alithiasique.

Contre-indications:

• troubles cardiopulmonaires graves;
• troubles de la coagulation sanguine incorrigibles;
• péritonite diffuse;
• modifications inflammatoires de la paroi abdominale antérieure;
• derniers stades de la grossesse (trimestre II-III);
• obésité stade IV;
• cholécystite aiguë 48 heures après le début de la maladie;
• modifications inflammatoires cicatricielles prononcées dans la région du col de la vésicule biliaire et du ligament hépatoduodénal;
• ictère mécanique;
• pancréatite aiguë;
• fistules bilio-digestives et bilio-biliaires;
• cancer de la vésicule biliaire;
• opérations antérieures sur la cavité abdominale supérieure.

Il convient de noter que les contre-indications mentionnées sont relatives: les contre-indications à la pose d'un pneumopéritoine sont éliminées par la réalisation d'une cholécystectomie laparoscopique à basse pression intra-abdominale ou par des techniques de levage sans gaz; l'amélioration des techniques chirurgicales permet des interventions relativement sûres en cas de lésions cicatricielles et inflammatoires sévères, de syndrome de Mirizzi et de fistules biliodigestives. De plus en plus d'informations apparaissent sur les possibilités des opérations vidéolaparoscopiques sur la voie biliaire principale. Ainsi, l'amélioration des techniques chirurgicales et l'émergence de nouvelles technologies et de nouveaux instruments réduisent considérablement la liste des contre-indications possibles. Le facteur subjectif est très important: le chirurgien doit prendre lui-même sa décision, en se demandant s'il est capable de pratiquer une cholécystectomie laparoscopique et dans quelle mesure elle est justifiée dans une situation clinique donnée, ou si d'autres options chirurgicales sont plus sûres.

Lors d'une cholécystectomie laparoscopique, il peut être nécessaire de passer à une intervention traditionnelle (conversion). Ces interventions sont le plus souvent pratiquées en cas de détection d'un infiltrat inflammatoire, d'adhérences denses, de fistules internes, de localisation incertaine des structures anatomiques, d'impossibilité de réaliser une cholédocholithotomie, ou de survenue de complications peropératoires (lésions vasculaires de la paroi abdominale, saignement de l'artère cystique, perforation d'un organe creux, lésions du canal hépatique commun et de la VBP, etc.), dont l'élimination est impossible en chirurgie laparoscopique. Des dysfonctionnements techniques de l'équipement sont également possibles, nécessitant le passage à une intervention traditionnelle. La fréquence de conversion varie de 0,1 à 20 % (intervention programmée: jusqu'à 10 %, urgence: jusqu'à 20 %).

Les facteurs pronostiques semblent extrêmement utiles pour évaluer la conversion d'une cholécystectomie laparoscopique en cholécystectomie traditionnelle. Les facteurs de risque les plus fiables sont une cholécystite aiguë destructive, un épaississement important des parois de la vésicule biliaire selon les données échographiques, une leucocytose prononcée et une augmentation des phosphatases alcalines. Si le patient ne présente aucun des quatre critères de risque (facteurs) mentionnés, la probabilité d'un éventuel passage à la chirurgie traditionnelle est de 1,5 %, mais elle atteint 25 % ou plus si tous les facteurs pronostiques défavorables mentionnés ci-dessus sont présents.

Dans le même temps, un examen préopératoire approfondi, une détermination correcte des indications chirurgicales, un examen attentif des éventuelles contre-indications dans chaque cas spécifique, ainsi que les hautes qualifications des chirurgiens effectuant des interventions laparoscopiques, conduisent à une réduction significative de la proportion d'opérations inversées.

L'anesthésie est un point crucial lors d'une cholécystectomie laparoscopique. Une anesthésie générale avec intubation trachéale et myorelaxants est utilisée. L'anesthésiste doit comprendre qu'une bonne relaxation musculaire et un niveau d'anesthésie approprié sont nécessaires tout au long de l'intervention. Une diminution de la profondeur du bloc neuromusculaire et du niveau d'anesthésie, l'apparition de mouvements indépendants du diaphragme, la restauration du péristaltisme, etc., compliquent non seulement le contrôle visuel au niveau de la zone opératoire, mais peuvent également provoquer de graves lésions des organes abdominaux. L'insertion d'une sonde gastrique est obligatoire après l'intubation trachéale.

Organisation et technique de réalisation des principales étapes de la cholécystectomie laparoscopique

La liste des instruments de base utilisés pour réaliser une cholécystectomie laparoscopique comprend:

• moniteur couleur;
• source lumineuse avec réglage automatique et manuel de l'intensité du flux lumineux;
• insufflateur automatique;
• unité électrochirurgicale;
• dispositif d'aspiration et d'injection de liquide.

Les outils suivants sont généralement utilisés pour effectuer l'opération:

• trocarts (généralement quatre);
• pinces laparoscopiques (« souples », « dures »);
• ciseaux;
• crochet et spatule électrochirurgicaux;
• applicateur pour appliquer des clips.

L'équipe opératoire est composée de trois chirurgiens (un opérateur et deux assistants) et d'une infirmière chirurgicale. Il est souhaitable qu'une infirmière chirurgicale soit présente pour contrôler la source lumineuse, l'unité électrique, l'insufflateur et le système de rinçage.

Les principales étapes de l'opération sont réalisées avec la tête de la table relevée de 20 à 25° et inclinée vers la gauche de 15 à 20". Si le patient est allongé sur le dos, jambes jointes, le chirurgien et la caméra sont positionnés à sa gauche. Si le patient est allongé sur le dos, jambes écartées, le chirurgien est positionné du côté périnéal.

La plupart des opérateurs utilisent quatre points principaux d’insertion du trocart dans la cavité abdominale:

1. « ombilical » juste au-dessus ou au-dessous du nombril;
2. « épigastrique » 2 à 3 cm sous le processus xiphoïde le long de la ligne médiane;
3. le long de la ligne axillaire antérieure 3 à 5 cm sous l’arc costal;
4. le long de la ligne médio-claviculaire 2 à 4 cm sous l'arc costal droit.

Les principales étapes de la cholécystectomie laparoscopique:

• création d'un pneumopéritoine;
• introduction du premier trocart et des trocarts de manipulation;
• isolement de l'artère cystique et du canal cystique;
• clipping et sectionnement du canal cystique et de l'artère;
• séparation de la vésicule biliaire du foie;
• ablation de la vésicule biliaire de la cavité abdominale;
• contrôle de l'hémo- et de la cholestase, drainage de la cavité abdominale.

La chirurgie vidéolaparoscopique permet l'inspection et la palpation instrumentale des organes abdominaux, ainsi que la réalisation d'une cholécystectomie dans des conditions de sécurité suffisantes. Dans un hôpital chirurgical hautement qualifié et bien équipé, il est possible, si nécessaire, de mettre en œuvre un programme d'examen et de désinfection peropératoires des voies biliaires non hépatiques:

• effectuer un examen et une mesure du diamètre extérieur de la section supraduodénale du canal cholédoque;
• effectuer le CIO;
• conduire IOUS;
• effectuer une révision peropératoire des voies biliaires extra-hépatiques et une fibrocholédochoscopie à travers le canal cystique, élimination des calculs;
• effectuer une cholédochotomie, un examen de la voie biliaire principale et des voies hépatiques avec des cathéters à ballonnet biliaire spéciaux et des paniers, une fibrocholédochoscopie, l'élimination des calculs;
• réaliser une sphinctérotomie transductale antérograde et une dilatation par ballonnet ampullaire.

Les techniques vidéolaparoscopiques permettent de réaliser une cholédochotomie par suture canalaire primaire, drainage externe ou cholédochoduodénoanastomose. Il convient de souligner que les interventions laparoscopiques sur la VBP sont réalisables, mais difficiles à réaliser et ne peuvent être considérées comme généralisées. Elles doivent être réalisées uniquement dans des services spécialisés.

La cholécystectomie laparoscopique s'est imposée comme une priorité absolue en chirurgie des voies biliaires extra-hépatiques, le nombre d'interventions pratiquées par certaines équipes chirurgicales dépassant plusieurs milliers. Il est toutefois révélateur que les complications de la cholécystectomie laparoscopique aient été l'un des sujets à l'ordre du jour de la quasi-totalité des forums chirurgicaux internationaux et russes récents.

Principales causes de complications de la cholécystectomie laparoscopique

Réponse de l'organisme au pneumopéritoine sous tension:

• Complications thrombotiques: phlébothrombose des membres inférieurs et du bassin, avec risque d'embolie pulmonaire. Toute intervention chirurgicale entraîne une hypercoagulation, mais en cas de cholécystectomie laparoscopique, l'augmentation de la pression intra-abdominale, la position du patient avec la tête surélevée et, dans certains cas, la durée prolongée de l'intervention ont une importance pathologique supplémentaire.
• limitation de l'excursion pulmonaire dans le pneumopéritoine;
• inhibition réflexe de la fonction motrice du diaphragme dans la période postopératoire en raison de son étirement excessif;
• impact négatif du dioxyde de carbone absorbé;
• diminution du débit cardiaque due à une diminution du retour veineux vers le cœur en raison du dépôt de sang dans les veines des membres inférieurs et du bassin;
• troubles de la microcirculation des organes abdominaux dus à la compression lors du pneumopéritoine;
• troubles du flux sanguin portal.

Les réactions pathologiques mentionnées ci-dessus, provoquées par une augmentation de la pression intra-abdominale lors de l'application d'un carboxypéritoine lors d'une cholécystectomie laparoscopique standard dans les 60 minutes, sont peu prononcées ou facilement corrigées par l'anesthésiste. Cependant, leur gravité et leur dangerosité augmentent considérablement lors d'une intervention chirurgicale de longue durée. Par conséquent, une cholécystectomie laparoscopique de plus de deux heures ne doit guère être considérée comme une intervention mini-invasive.

Les complications résultant de la nécessité d’imposer un pneumopéritoine peuvent être divisées en deux groupes principaux:

• associé à une injection de gaz extrapéritonéale;
• associée à des dommages mécaniques à diverses structures anatomiques.

L'insufflation de gaz dans le tissu sous-cutané, prépéritonéal, et dans le tissu du grand épiploon ne présente pas de danger grave. En cas de ponction accidentelle du vaisseau et de pénétration de gaz dans le système veineux, une embolie gazeuse massive peut s'ensuivre.

Parmi les blessures mécaniques, les plus dangereuses sont celles des gros vaisseaux et des organes creux. Leur fréquence lors d'une cholécystectomie laparoscopique varie de 0,14 à 2,0 %. Les lésions des vaisseaux de la paroi abdominale antérieure et la formation d'un hématome ou d'une hémorragie intra-abdominale sont diagnostiquées lors de la laparoscopie et ne mettent pas en danger la vie du patient. Les lésions de l'aorte, de la veine cave et des vaisseaux iliaques sont beaucoup plus dangereuses, car un retard dans les interventions peut entraîner le décès.

Le plus souvent, ces complications surviennent lors de l'insertion du premier trocart, plus rarement de l'aiguille de Veress. Dans notre pratique, une lésion aortique est survenue lors de l'insertion du premier trocart chez une jeune patiente, qui a subi une laparoscopie et une possible intervention chirurgicale pour des raisons gynécologiques. Immédiatement après l'insertion du premier trocart, une hémorragie abdominale massive a été détectée et l'anesthésiste a constaté une chute importante de la pression artérielle. Dans le bloc opératoire voisin, l'un des auteurs de ces lignes, en collaboration avec un autre chirurgien expérimenté, se préparait à une nouvelle intervention. Cela nous a permis de réaliser une laparotomie médiane large presque immédiatement, de détecter une lésion pariétale de l'aorte et de la suturer. La patiente a récupéré.

Les spécialistes ont élaboré un certain nombre de règles pour l’imposition d’un pneumopéritoine:

• le test de palpation aortique permet de déterminer l'emplacement de l'aorte et des artères iliaques;
• position horizontale du scalpel lors d'une incision dans la paroi abdominale au-dessus ou au-dessous du nombril;
• Essai du ressort de l'aiguille de Veresh;
• essai sous vide;
• test d'aspiration.

Après l'insertion du laparoscope, avant les principales étapes de l'intervention, il est nécessaire d'examiner la cavité abdominale. La cartographie échographique des adhérences de la paroi abdominale antérieure est particulièrement intéressante, notamment lors des interventions laparoscopiques sur des patients déjà opérés. La méthode de prévention la plus efficace est la laparocentèse « ouverte ».

La cholécystectomie laparoscopique est la chirurgie vidéolaparoscopique la plus courante. Selon la littérature, elle présente un taux moyen de complications de 1 à 5 %, les complications dites « majeures » étant de 0,7 à 2 % des cas. Certains auteurs estiment que le nombre de complications chez les personnes âgées atteint 23 %. Il existe plusieurs classifications des complications de la cholécystectomie laparoscopique, ainsi que des causes de leur survenue. De notre point de vue, la cause la plus fréquente de complications est la surestimation par le chirurgien des capacités de la méthode et sa volonté de mener l'opération à terme par voie laparoscopique. Les saignements lors d'une cholécystectomie laparoscopique surviennent en cas de lésion de l'artère cystique ou du lit hépatique de la vésicule biliaire. Outre le risque de perte sanguine massive, les saignements artériels cystiques sont dangereux en raison du traumatisme supplémentaire des voies biliaires lors de l'arrêt du saignement dans des conditions d'exposition insuffisante et de visibilité limitée. Dans la plupart des cas, un chirurgien expérimenté peut prendre en charge un saignement de l'artère kystique sans recourir à la laparotomie. Il est conseillé aux chirurgiens débutants, ainsi qu'à ceux qui ont échoué à réaliser une hémostase, de pratiquer sans hésiter une laparotomie large.

La cause la plus fréquente de lésion des organes creux au stade de la cholécystectomie est un processus d'adhérence prononcé et le non-respect des règles de coagulation et de contrôle visuel lors de l'introduction des instruments dans la zone chirurgicale. Le plus grand danger réside dans les lésions dites « méconnues ». En cas de détection rapide d'une lésion d'organe creux, la suture endoscopique du défaut ne pose pas de grandes difficultés.

La complication la plus grave de la cholécystectomie laparoscopique est la lésion des voies biliaires extrahépatiques. L'hypothèse selon laquelle la fréquence des lésions des voies biliaires extrahépatiques lors d'une cholécystectomie laparoscopique est 3 à 10 fois plus élevée que lors d'une chirurgie traditionnelle est malheureusement devenue largement admise. Cependant, certains auteurs estiment que la fréquence des lésions des voies biliaires extrahépatiques lors d'une cholécystectomie laparoscopique et lors d'une chirurgie traditionnelle est identique. Apparemment, de nouvelles études prospectives multicentriques (intercliniques) permettront d'établir la véritable situation sur cette question importante.

Une corrélation assez nette a été établie entre le nombre d'opérations pratiquées et la fréquence des lésions des voies biliaires. Ce constat témoigne d'un contrôle insuffisant de la formation des chirurgiens spécialisés dans la LCE et, malheureusement, d'une pratique indéracinable consistant à apprendre de ses propres erreurs lors du franchissement d'une voie biliaire « étrangère ».

L'absence de possibilité de révision manuelle des structures isolées, les variations anatomiques dans la configuration des voies biliaires et des vaisseaux, le désir d'une chirurgie à grande vitesse, l'intersection des structures tubulaires avant leur identification complète - c'est loin d'être une liste complète des causes de complications graves.

Les raisons conduisant au développement de complications peropératoires peuvent être conditionnellement divisées en trois groupes.

1. « Anatomie dangereuse » – une variété de variantes anatomiques de la structure des voies biliaires extrahépatiques.
2. « Changements pathologiques dangereux » - cholécystite aiguë, vésicule biliaire scléroatrophique, syndrome de Mirizzi, cirrhose du foie, maladies inflammatoires du ligament hépatoduodénal et du duodénum
3. « Chirurgie dangereuse » – traction incorrecte entraînant une exposition inadéquate, arrêt « aveugle » du saignement, etc.

La prévention des lésions peropératoires des voies biliaires est la tâche la plus importante de la chirurgie laparoscopique, ce qui est dû à l'utilisation de plus en plus répandue de la cholécystectomie laparoscopique.

Cholécystectomie laparoscopique ouverte

En 1901, le chirurgien gynécologue russe Dmitri Oskarovich Ott examina les organes abdominaux par une petite incision pratiquée dans le fornix vaginal postérieur, à l'aide de longs miroirs à crochet et d'un réflecteur de tête comme source d'éclairage. En 1907, il avait déjà pratiqué plusieurs opérations sur les organes pelviens selon la technique décrite. C'est ce principe – une petite incision dans la paroi abdominale et la création d'une zone beaucoup plus large dans la cavité abdominale, accessible pour un examen et une manipulation adéquats – qui constitue la base de la technique de mini-laparotomie avec des « éléments de laparoscopie ouverte » selon MI Prudkov.

L'ensemble d'instruments « Mini-Assistant » développé comprend un écarteur annulaire, un jeu de miroirs à crochets interchangeables, un système d'éclairage et des instruments chirurgicaux spécifiques. La conception des instruments utilisés (pinces, ciseaux, pinces, dissecteur, fourche pour ligaturer la plaie, etc.) tient compte des particularités de l'axe chirurgical et présente des courbures supplémentaires. Un canal spécial permet l'affichage des informations optiques sur l'écran (télélaparoscopie ouverte). En modifiant l'angle du miroir fixé par un mécanisme spécial, il est possible d'obtenir une zone d'examen et de manipulation adéquate dans l'espace sous-hépatique grâce à une incision de 3 à 5 cm de long dans la paroi abdominale, suffisante pour la réalisation d'une cholécystectomie et d'interventions sur les canaux.

Les auteurs ont consacré un nombre important de publications à ce type de chirurgie, mais nous considérons néanmoins qu'il convient de fournir une description détaillée de la technique de cholécystectomie.

De longues réflexions sur le nom de la technique chirurgicale selon MI Prudkov utilisant l'ensemble d'instruments « Mini-Assistant » ont conduit au développement du terme MAC – cholécystectomie.

L'incision de la paroi abdominale antérieure est réalisée avec une incision de deux doigts transversaux à droite de la ligne médiane, partant de l'arc costal verticalement vers le bas, sur une longueur de 3 à 5 cm. Les incisions trop petites doivent être évitées, car elles produisent une traction excessive avec les miroirs, ce qui augmente le nombre de complications postopératoires. La peau, le tissu sous-cutané, les parois externe et interne de la gaine du muscle droit sont disséqués, et le muscle lui-même est stratifié le long de l'axe d'accès sur la même longueur. Une hémostase minutieuse est importante. Le péritoine est généralement disséqué en même temps que la paroi postérieure de la gaine du muscle droit. Il est important d'entrer dans la cavité abdominale à droite du ligament rond du foie.

L'étape principale de l'opération est l'installation du système crochet-miroir et du système d'éclairage (laparoscopie « ouverte »). La plupart des erreurs et des références insatisfaisantes concernant la méthode sont dues à une attention insuffisante portée à cette étape de l'intervention. Si les miroirs sont mal installés, la fixation complète de l'écarteur, le contrôle visuel et l'éclairage de l'espace sous-hépatique ne sont pas assurés, les manipulations sont difficiles et dangereuses, et le chirurgien commence à utiliser des instruments supplémentaires non inclus dans le kit, ce qui conduit souvent, au mieux, à une laparotomie traditionnelle.

Tout d'abord, deux petits crochets sont installés perpendiculairement à l'axe de la plaie. Appelons-les « droit » et « gauche » par rapport à l'opérateur. Leur fonction principale est d'étirer la plaie transversalement et de fixer l'écarteur annulaire. L'angle du crochet droit doit être choisi de manière à ne pas gêner l'extraction ultérieure de la vésicule biliaire dans la plaie. Le crochet gauche est généralement installé à un angle proche de l'angle droit. Une grande serviette est insérée dans l'espace sous-hépatique. Un troisième crochet, plus long, est inséré dans le coin inférieur de la plaie, sans être fixé, puis, avec la serviette, installé dans la position souhaitée et fixé. Le mouvement de ce crochet ressemble à celui de la main de l'assistant lors d'une intervention chirurgicale standard et ouvre l'espace sous-hépatique pour l'opérateur.

Des champs chirurgicaux à longues « queues » constituées d'épaisses ligatures de lavsan sont placés entre les crochets. Les champs sont insérés complètement dans la cavité abdominale et placés entre les miroirs, comme en TCE: à gauche, sous le lobe gauche du foie; à gauche et en bas, pour rétracter l'estomac et le grand épiploon; à droite et en bas, pour fixer l'angle hépatique du côlon et les anses de l'intestin grêle. Le plus souvent, trois miroirs et les champs entre eux suffisent à créer une zone chirurgicale adéquate, presque entièrement séparée du reste de la cavité abdominale. Un miroir muni d'un guide de lumière est placé dans le coin supérieur de la plaie; il fait simultanément office de crochet hépatique. En cas de lobe droit du foie volumineux et « surplombant », un miroir supplémentaire est nécessaire pour le rétracter.

Après l'installation correcte du système de crochets-miroirs, de serviettes et de guide de lumière, l'opérateur visualise clairement la face inférieure du lobe droit du foie, la vésicule biliaire, et, lorsqu'elle est rétractée derrière la poche de Hartman, le ligament hépato-duodénal et le duodénum. L'étape de la laparoscopie ouverte peut être considérée comme terminée.

L'isolement des éléments du triangle de Calot (cholécystectomie cervicale) ne diffère de la TCE que par la nécessité d'une intervention chirurgicale à distance et l'impossibilité d'introduire la main dans la cavité abdominale. Ces instruments se distinguent par le déplacement angulaire de leur partie active par rapport au manche, de sorte que la main du chirurgien ne couvre pas le champ opératoire.

Ces caractéristiques de manipulation nécessitent une certaine adaptation, mais en général, la technique chirurgicale est beaucoup plus proche du TCE habituel que du LCE, ce qui simplifie considérablement le processus de formation des chirurgiens.

Règles de base pour la réalisation d'une cholécystectomie laparoscopique ouverte:

• lors de l'isolement des éléments du triangle de Calot, la paroi du canal hépatique commun et la VBC doivent être clairement visibles;
• les structures tubulaires isolées ne doivent pas être ligaturées ou coupées tant qu'elles ne sont pas complètement identifiées;
• Si dans les 30 minutes suivant le début de l'isolement de la vésicule biliaire de l'infiltrat inflammatoire ou des adhérences cicatricielles, les relations anatomiques restent floues, il est conseillé de passer à la cholécystectomie traditionnelle.

La dernière règle, élaborée par les auteurs à partir d'une étude des causes de complications et de conversion, est très importante. En pratique, surtout en journée, il est conseillé de consulter un chirurgien expérimenté et de décider ensemble de la poursuite de l'opération ou de la nécessité d'une conversion.

Une fois le canal cystique isolé, il est ligaturé distalement et, à ce stade, une cholangiographie peropératoire peut être réalisée à travers le canal cystique, pour laquelle le kit comprend une canule spéciale.

Ensuite, le canal cystique est traversé et son moignon est lié avec deux ligatures. Le nœud est réalisé à l'aide d'un bâtonnet de Vinogradov: il est formé à l'extérieur de la cavité abdominale, puis abaissé et resserré à l'aide d'une fourchette. La technique, ainsi que l'instrument lui-même, ne sont pas nouveaux pour un chirurgien expérimenté, car ils sont utilisés en chirurgie traditionnelle dans les situations difficiles.

L'étape suivante consiste à isoler, sectionner et ligaturer l'artère cystique. Un clippage peut être utilisé pour traiter le moignon de l'artère cystique et du canal cystique.

L'étape de séparation de la vésicule biliaire du lit biliaire doit être réalisée avec une précision maximale. Comme en chirurgie classique, l'essentiel est de pénétrer dans la couche biliaire et, en partant du bas ou du col (après croisement du canal cystique et de l'artère, cela n'a pas d'importance), de séparer progressivement la vésicule biliaire du lit. En règle générale, on utilise un dissecteur et des ciseaux à coagulation précise (le kit comprend un électrocoagulateur spécial). La qualité et la sécurité de l'étape dépendent en grande partie des caractéristiques de l'appareil électrique.

L'extraction de la vésicule biliaire retirée lors d'une cholécystectomie laparoscopique ouverte par mini-accès ne pose jamais de difficultés. L'intervention est complétée par l'insertion d'un drainage perforé en silicone dans le lit de la vésicule biliaire par une contre-ouverture. La plaie de la paroi abdominale est suturée étroitement en couches.

Indications de la cholécystectomie laparoscopique ouverte:

• cholécystite chronique calculeuse, cholécystolithiase asymptomatique, polypose, cholestérolémie de la vésicule biliaire;
• cholécystite aiguë calculeuse;
• cholécystolithiase, cholédocholithiase, non résolue par endoscopie;
• difficultés techniques lors du LHE.

Contre-indications à la cholécystectomie laparoscopique ouverte:

• la nécessité d’une révision des organes abdominaux;
• péritonite diffuse;
• troubles de la coagulation sanguine incorrigibles;
• cirrhose;
• cancer de la vésicule biliaire. 

Soulagement de la douleur: anesthésie équilibrée multicomposante avec utilisation de la ventilation artificielle.

Avantages de la cholécystectomie laparoscopique ouverte par mini-accès:

• traumatisme minimal de la paroi abdominale antérieure;
• accès adéquat à la vésicule biliaire, au canal hépatique commun et au canal cholédoque;
• la possibilité de réaliser l’intervention chez des patients ayant déjà subi une chirurgie abdominale;
• la possibilité de pratiquer une intervention chirurgicale au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse;
• faible traumatisme de l’opération, absence de pneumopéritoine;
• réduction significative du nombre de complications précoces et tardives des plaies;
• absence de troubles de la fonction de la respiration externe, parésie intestinale, besoin réduit d'analgésiques, restauration précoce de l'activité motrice, restauration rapide de la capacité de travail;
• période de formation courte en raison de la technologie d'exploitation proche de la technologie traditionnelle;
• coût relativement faible de l'équipement.

La mini-laparotomie avec des éléments de laparoscopie « ouverte », réalisée à l'aide de l'ensemble d'instruments « Mini-Assistant », permet un degré élevé de fiabilité et de sécurité dans la réalisation de cholécystectomies dans presque toutes les formes cliniques de cholécystite calculeuse, et dans la réalisation de révisions peropératoires des voies biliaires extrahépatiques, notamment:

• inspection et mesure du diamètre extérieur de l'OZP;
• transillumination de la partie supraduodénale du canal cholédoque;
• IOCG par le canal cystique;
• IOUS;
• IOCG par le canal cystique.

Si cela est indiqué, une cholédochotomie peropératoire et l'ablation des calculs sont possibles.

Si nécessaire, il est possible de réaliser une cholédochoscopie, un examen de la partie terminale de la voie biliaire principale avec des bougies calibrées et une révision des voies avec un cathéter à ballonnet gonflable.

En cas d'association de lithiase biliaire cholédoque et de sténose de la partie terminale de la voie biliaire principale ou de la papille duodénale majeure, il est possible de réaliser une fibroduodénoscopie pendant l'intervention et de réaliser une papillosphinctérotomie antérograde ou rétrograde sous contrôle endoscopique; il est techniquement possible d'imposer une cholédochoduodéno- et cholédochoentéroanastomose.

La cholédocholithotomie peut être complétée par une suture canalaire primaire, un drainage selon Kehr ou Halsted, etc. En d'autres termes, lors de la réalisation d'une OLCE à partir d'un mini-accès, une restauration adéquate de l'écoulement biliaire peut être obtenue dans la grande majorité des situations cliniques.

L'accumulation d'expérience dans l'utilisation de la technique décrite ci-dessus a permis aux auteurs d'effectuer des opérations répétées et reconstructives sur les voies biliaires.

Plus de 60 % des opérations par mini-laparotomie ont été réalisées pour des formes compliquées de lithiase biliaire: cholécystite obstructive aiguë destructrice, lithiase biliaire, ictère mécanique, fistules bilio-digestives et bilio-biliaires.

Une cholécystectomie laparoscopique ouverte avec cholédocholithotomie et options ultérieures pour compléter la cholédochotomie (de la suture primaire du canal cholédoque à l'imposition d'une cholédochoduodénoanastomose supraduodénale) a été réalisée chez 17 % des patients opérés.

Des interventions répétées après cholécystectomies (TCE ou LCE) antérieures, incluant l'excision des restes du col de la vésicule biliaire contenant des calculs, une cholédocholithotomie et une cholédochoduodénostomie, ont été réalisées chez 74 patients. Des interventions reconstructives pour sténoses cicatricielles du cholédoque hépatique ont été réalisées chez 20 patients.

L'évaluation comparative des résultats immédiats et à distance de l'ECL et de l'ECOL par mini-accès permet de comparer les deux méthodes chirurgicales, tant en termes de niveau de traumatisme que de qualité de vie des patients opérés à distance. Non seulement ces méthodes ne sont pas concurrentes, mais elles se complètent largement: l'ECOL peut ainsi être utilisée en cas de difficultés techniques lors de l'ECL et permet de réaliser l'intervention de manière mini-invasive.

Des conditions techniques chirurgicales presque identiques, à l'exclusion de la palpation, de l'impossibilité d'examiner toute la cavité abdominale lors d'une cholécystectomie laparoscopique ouverte, des indications et contre-indications similaires, nous permettent de recommander un algorithme commun pour l'examen préopératoire des patients atteints de lithiase biliaire pour les opérations à petit accès.

REMARQUES Chirurgie endoscopique transluminale à orifice naturel

Il s'agit d'une toute nouvelle approche de la chirurgie endoscopique: l'introduction d'un endoscope flexible dans la cavité abdominale pour réaliser des interventions chirurgicales se fait par des orifices naturels, suivis d'une viscérotomie. Lors d'expériences sur des animaux, des approches par l'estomac, le rectum, le cul-de-sac vaginal postérieur et la vessie ont été utilisées. L'absence totale ou la réduction du nombre de ponctions de la paroi abdominale antérieure garantit une réduction du traumatisme opératoire et un effet esthétique optimal. L'idée d'utiliser un endoscope flexible pour les interventions intra-abdominales par des orifices naturels est née de l'expérience de chirurgiens japonais qui ont découvert la sécurité de la perforation de la paroi gastrique lors de l'ablation endoscopique de tumeurs. Cela a conduit à un concept original d'accès transgastrique à des organes de la cavité abdominale tels que le foie, l'appendice, la vésicule biliaire, la rate, les trompes de Fallope, etc., sans incision de la paroi abdominale antérieure. En principe, l'accès à la cavité abdominale peut se faire par des orifices naturels – bouche, vagin, anus ou urètre. Récemment, l'accès transgastrique par perforation de la paroi de l'estomac à l'aide d'une aiguille-couteau a été utilisé pour des interventions endoscopiques relativement simples, notamment le drainage de pseudokystes et d'abcès pancréatiques. L'ablation complète d'une rate nécrotique par accès endoscopique transgastrique a été réalisée par Siffert en 2000. Kantsevoy et al. (2006) ont rapporté que les premières descriptions d'interventions chirurgicales par des orifices naturels ont eu lieu en 2000, lors de la Semaine des maladies digestives.

L'utilisation de l'endoscopie flexible pour réaliser des opérations transluminales par des orifices naturels est connue sous plusieurs noms, comme « chirurgie sans incision », mais le terme généralement accepté est NOTES (Rattner et Kalloo, 2006). Ce terme désigne l'introduction d'un dispositif endoscopique flexible par des orifices naturels, suivie d'une viscérotomie pour accéder à la cavité abdominale et réaliser l'intervention. Les avantages supposés de cette technique chirurgicale sont, tout d'abord, l'absence de cicatrices sur la paroi abdominale et la diminution du recours à l'analgésie postopératoire. Cette technique peut être utilisée chez les patients souffrant d'obésité morbide et d'obstruction tumorale, car l'accès à la paroi abdominale est difficile et le risque de complications liées aux plaies est très élevé. Des perspectives d'utilisation en chirurgie pédiatrique existent, principalement liées à l'absence de lésion de la paroi abdominale.

D'autre part, NOTES comporte le risque de nombreuses complications liées aux difficultés d'examen et de manipulation lors de la chirurgie à distance, qui sont encore plus prononcées qu'avec les techniques vidéolaparoscopiques.

Une analyse de la littérature nous permet de dire que, malgré l'expérience assez étendue des opérations dans les pays d'Amérique du Sud, les méthodes sont encore en phase de développement et la sécurité comparative de la réalisation de l'opération est toujours du côté de la cholécystectomie laparoscopique.