Cholécystite aiguë - Diagnostic

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

• Chirurgien - dans tous les cas de suspicion de cholécystite aiguë.
• Spécialistes apparentés (pneumologue, cardiologue, infectiologue, gastro-entérologue) - s'il existe des difficultés de diagnostic différentiel.

Plan d'examen en cas de suspicion de cholécystite aiguë

Le diagnostic de cholécystite aiguë doit être suspecté en présence de douleurs typiques (colique hépatique) en combinaison avec les résultats des méthodes d'examen physique, de laboratoire et instrumental (échographie, FGDS, examen radiographique).

Diagnostic en laboratoire de la cholécystite aiguë

Tests de laboratoire obligatoires

• Analyse sanguine clinique: leucocytose, déplacement modéré de la formule leucocytaire vers la gauche, augmentation de la VS.
• Glycémie.
• Protéines totales et fractions protéiques.
• Cholestérol sérique.
• Bilirubine et ses fractions: dans la cholécystite aiguë, une légère augmentation est possible.
• Aspartate aminotransférase (AST), alanine aminotransférase (ALT): l'activité peut être augmentée.
• Gamma-Glutamyl transpeptidase: son activité peut être augmentée dans le cadre d'un syndrome de cholestase en association avec une activité accrue de la phosphatase alcaline (PAL).
• Phosphatase alcaline.
• Amylase sérique: une augmentation significative de 2 fois ou plus est importante lors de la réalisation d'un diagnostic différentiel et est le plus souvent associée à une pancréatite due à un calcul coincé dans la grande papille duodénale.
• Analyse générale d'urine.

Diagnostic instrumental de la cholécystite aiguë

Études instrumentales obligatoires

• Échographie des organes abdominaux: en cas de lithiase biliaire, on observe des calculs, un épaississement de la paroi vésiculaire (plus de 3 mm), un dédoublement du contour de la paroi vésiculaire et une accumulation de liquide autour de celle-ci. Une hétérogénéité pariétale associée à des modifications inflammatoires de la muqueuse, un dépôt de fibrine et des détritus inflammatoires sont possibles. En cas d'empyème de la vésicule biliaire, des structures d'échogénicité moyenne sans ombre acoustique (pus) sont détectées dans sa cavité.
• La FEGDS est réalisée pour exclure l'ulcère gastroduodénal comme cause possible du syndrome douloureux; l'examen de la grande papille duodénale est nécessaire.
• Examen radiographique des organes thoraciques pour exclure une pathologie des poumons et de la plèvre.

Méthodes de recherche supplémentaires

• La tomodensitométrie comme alternative à l'échographie.
• IRM des voies biliaires.
• Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) pour exclure une lithiase biliaire, ainsi qu'en cas de suspicion de nature tumorale de la lésion des voies biliaires.

Diagnostic différentiel

La cholangite aiguë est cliniquement caractérisée par la triade de Charcot (douleur dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen, fièvre, ictère) ou la pentade de Raynaud (triade de Charcot + hypotension artérielle et altération de la conscience). L'activité ALT et AST peut atteindre 1000 U/L.

Appendicite aiguë, notamment avec une position haute du caecum.

Pancréatite aiguë: caractérisée par des douleurs dans la région épigastrique irradiant vers le dos, des nausées, des vomissements, une augmentation de l'activité de l'amylase et de la lipase dans le sang.

Pyélonéphrite droite: douleur à la palpation de l'angle costo-vertébral droit, signes d'infection urinaire.

Ulcère peptique de l'estomac et du duodénum: douleur dans l'hypochondre droit ou dans la région épigastrique; un ulcère compliqué d'une perforation peut ressembler à une cholécystite aiguë dans ses manifestations cliniques.

Autres maladies: pathologie pulmonaire et pleurale, hépatite virale aiguë, hépatite alcoolique aiguë, infarctus du myocarde diaphragmatique inférieur, ischémie du bassin vasculaire mésentérique, périhépatite gonococcique, abcès ou tumeur du foie.

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