Symptômes de la cholécystite aiguë

Les symptômes de la cholécystite aiguë chez l'enfant apparaissent brutalement, souvent la nuit, avec de fortes douleurs dans l'hypochondre droit et la région épigastrique, plus rarement dans d'autres régions de l'abdomen (chez les enfants d'âge préscolaire). L'enfant est extrêmement agité, se tourne et se retourne dans son lit, cherchant une position qui soulage la douleur. Des nausées et des vomissements biliaires surviennent, souvent multiples et sans soulagement.

Chez les enfants d'âge préscolaire (jusqu'à 7 ans) et primaire (8-11 ans), les douleurs abdominales peuvent être diffuses ou vagues, ce qui complique le diagnostic et entraîne des erreurs médicales. Chez les adolescents (12-13 ans), la douleur est prononcée, aiguë, en forme de poignard, et commence à se localiser dans l'hypochondre droit. On observe une irradiation de cette douleur vers l'épaule droite, l'omoplate, la moitié droite du bas du dos et la région iliaque.

L’apparition de la douleur abdominale insupportable, « semblable à un poignard », décrite ci-dessus est causée par:

• un processus inflammatoire de la paroi de la vésicule biliaire, qui dans les cas particulièrement graves se propage au péritoine;
• difficulté d’écoulement de la bile de la vessie;
• augmentation de la pression intravésicale;
• étirement de la vésicule biliaire.

Lors de l'examen physique, on observe une augmentation de la température corporelle jusqu'à 38-39 °C et plus, souvent précédée de frissons et de sueurs. La toxicose s'aggrave rapidement. La langue est sèche, recouverte d'un enduit gris-blanchâtre. L'abdomen est gonflé, surtout du côté droit, et les mouvements respiratoires sont limités. La palpation superficielle de l'abdomen révèle précocement une tension locale puis généralisée de type défense musculaire. Le foie peut faire saillie de 2 à 3 cm sous le bord de l'arc costal le long de la ligne médio-claviculaire droite, ce qui est modérément douloureux. La rate n'est généralement pas palpée, mais peut être détectée dans les formes phlegmoneuses et gangréneuses de cholécystite aiguë. Une coloration jaune de la peau et une hystérie de la sclérotique sont des signes intermittents, généralement causés par une altération de l'état fonctionnel du foie associée à une cholestase. Dans le sang, on observe une leucocytose de 10-12x109 ^/ l à 20x109 ^/ l et plus, ainsi qu'une neutrophilie avec une évolution vers des formes plus jeunes. Dans les urines, la teneur en urobiline est augmentée et une protéinurie est possible.

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Particularités de l'évolution de la cholécystite aiguë chez l'enfant

Cela dépend des caractéristiques des changements morphologiques de la vésicule biliaire.

Dans la cholécystite catarrhale – la forme la plus fréquente d'inflammation de la vésicule biliaire chez l'enfant – la crise douloureuse dure 2 à 3 jours, rarement plus longtemps. La douleur s'atténue progressivement sous l'effet du traitement ou spontanément. Bien que cette forme de cholécystite aiguë soit caractérisée par une évolution relativement bénigne, une évolution vers une cholécystite phlegmoneuse ou gangréneuse est possible. L'inflammation catarrhale se traduit par une hydropisie de la vésicule biliaire (hydrops vesicae felleae), qui survient souvent après une crise douloureuse légère et sans anamnèse de lésion des voies biliaires. L'enfant ne présente aucun symptôme; seuls quelques enfants peuvent ressentir une douleur sourde (vague) dans l'hypochondre droit, parfois des nausées.

La forme phlegmoneuse de cholécystite aiguë débute par une cholécystite catarrhale, mais évolue ensuite de manière sévère. L'intoxication augmente rapidement, l'état général de l'enfant se dégrade fortement, la fièvre est intermittente et des frissons apparaissent. La douleur abdominale est intense et constante, accompagnée de nausées et de vomissements. La langue est sèche et chargée. L'abdomen est gonflé, la palpation est très douloureuse dans l'hypochondre droit; une tension en forme de planche de la paroi abdominale est constatée dans cette zone. Le sang présente une leucocytose prononcée, une neutrophilie avec un déplacement important vers la gauche. Les complications sont fréquentes: hydropisie ou empyème de la vésicule biliaire, péricholécystite, angiocholite, pancréatite, abcès sous-hépatique ou sous-diaphragmatique.

Dans la forme gangréneuse de cholécystite aiguë, l'état du patient s'aggrave brutalement: des douleurs abdominales aiguës, des sueurs froides abondantes et une sensation de peur apparaissent. Un collapsus est possible. Suite à la perforation de la vésicule biliaire, un tableau de péritonite biliaire diffuse se développe: arrêt du transit gazeux et fécal, gonflement abdominal, accélération du pouls à 120-140 par minute, nausées, vomissements, langue sèche, visage et yeux enfoncés, jaunissement de la peau. En cas de péritonite limitée, l'état du patient est moins grave. Les symptômes généraux d'une infection purulente sont caractéristiques: fièvre, frissons, tachycardie, leucocytose, neutrophilie avec déplacement vers la gauche.

Outre l'hydropisie de la vésicule biliaire, d'autres complications de la cholécystite aiguë sont possibles.

• L'empyème de la vésicule biliaire survient suite à une obstruction du col ou du canal cystique par une accumulation de pus ou un calcul. L'enfant est gêné par une douleur intense dans l'hypochondre droit. La toux, la respiration profonde et les changements de position au lit provoquent une douleur aiguë et paroxystique (pulsatile) dans l'hypochondre droit. La température corporelle est élevée, parfois agitée, avec frissons et transpiration abondante. La douleur s'atténue ensuite, mais une sensation de lourdeur, une pression dans l'hypochondre droit et une douleur à la palpation persistent. La guérison complète n'est pas possible sans traitement approprié; des exacerbations sont possibles après une blessure, en cas de stress, de surmenage physique, d'erreurs nutritionnelles ou d'infections respiratoires aiguës.
• La péricholécystite se développe suite à la réaction des organes entourant la vésicule biliaire. Après la résorption de l'œdème inflammatoire, des adhérences avec l'épiploon, le pylore, le côlon transverse, etc. persistent. Chez les patients présentant une vésicule biliaire « paroitée », on observe des troubles de l'évacuation motrice et de l'activité sécrétoire, et le retard du passage de la bile contribue à la formation de boues biliaires, de microlithes, puis de calculs. Les crises douloureuses peuvent récidiver sur une longue période.
• La cholangite, complication grave de la cholécystite aiguë, se caractérise par une détérioration progressive de l'état du patient. La température corporelle est élevée, des frissons intenses, des maux de tête, une faiblesse, une anorexie et des vomissements surviennent. Le foie est hypertrophié et douloureux, et la splénomégalie est modérée. Une coloration jaune de la peau apparaît.
• Un abcès sous-hépatique ou sous-diaphragmatique se développe après la rupture du contenu purulent de la vésicule biliaire sous le foie ou le diaphragme; la maladie est à bien des égards similaire à la péritonite biliaire.

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