Neurofibromatose: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Neurofibromatose (maladie de Recklinghausen) - une maladie héréditaire caractérisée ecto malformatif et structures mésodermiques, principalement la peau, le système nerveux et osseux avec un risque accru de tumeurs malignes.

La neurofibromatose est une forme autosomique dominante héréditaire, relativement fréquente, très rétentive et à expressivité variable, une maladie qui appartient au groupe des phakomatoses. Une fréquence élevée (près de la moitié des cas) de nouvelles mutations est prouvée. Selon la classification de VM Riccardi (1982), on distingue sept types de maladies. Le plus commun (85% de tous les cas) est de type I (syn: neurofibromatose classique, neurofibromatose périphérique, maladie de Recklinghausen), le locus du gène est 17q 11.2. Indépendance génétique de type II (neurofibromatose centrale, neurinome bilatéral des nerfs auditifs), et le locus du gène - 22qll-13.1, est prouvée.

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Causes et pathogenèse de la neurofibromatose

La maladie de Recklinghausen est une maladie autosomique dominante, le locus du gène est 17q 11.2. La maladie est causée par une mutation spontanée du gène. L'absence de neurofibromatose à la suite d'une mutation génétique peut contribuer à l'apparition du processus tumoral. La plupart des cas sont le résultat de nouvelles mutations principalement d'origine paternelle.

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Pathomorphologie de la neurofibromatose

Les neurofibromes sont situés dans le derme et la partie supérieure du tissu sous-cutané, n'ont pas de capsule, se composent de cellules fusiformes et arrondies. La plupart des tumeurs ont de nombreux basophiles tissulaires. Le stroma forme une partie significative de la tumeur. Il est représenté par des fibres de collagène faiblement agencées, dont les faisceaux sont entrelacés, vont dans des directions différentes, sont pâles avec de l'éosine, et également avec des vaisseaux à parois minces. Basophiles et macrophages tissulaires localisés de manière périvasculaire. Des études immunomorphologiques ont montré que le stroma est dominé par les collagènes de types I et III. La présence d'une grande quantité de collagène de type III témoigne de l'immaturité de la tumeur. Une réaction positive à la protéine S-100, un marqueur de cellules neurogènes, indique l'origine neurogène de la tumeur. Parfois, une dystrophie mucoïde du stroma est notée dans certaines zones ou dans toute la tumeur, révélée sous la forme d'une métachromasie lorsqu'elle est colorée au bleu de toluidine. Les variantes histologiques du neurofibrome sont décrites: myxoïde. Contenant beaucoup de mucine dans le stroma; plexiforme, constitué de nombreux faisceaux neuraux de configuration irrégulière. Enfermé dans une matrice contenant diverses quantités de cellules en forme de fuseau, de fibres ondulées ondulées, de mucines et de basophiles tissulaires; une structure qui ressemble à des corps tactiles; pigmenté (ou mélanocytaire); rappelant le dermatofibrosarcome bombé.

Avec l'examen au microscope électronique, il a été trouvé que les cellules arrondies sont de structure similaire aux neurolatocytes, la structure fine des cellules en forme de fuseau correspond à celle des fibroblastes périneuraux. Dans le cytoplasme des neurolemocytes, des axones sont présents, une membrane basale continue de 50-70 nm de largeur entoure les cellules. Les fibroblastes périneuraux ont une forme allongée, des processus bipolaires minces, au cours de la membrane cellulaire, il y a des vésicules pinocytotiques entourées d'une membrane basale discontinue, parfois multicouche. La membrane basale entourant les cellules contient des types de collagène IV et V et de la laminine. Les deux types de cellules qui composent la tumeur sont capables de synthétiser le procollagène. Certains auteurs notent dans les neurofibromes la prédominance de certains éléments cellulaires. Des tumeurs constituées exclusivement de neurolatocytes ou uniquement de cellules du type fibroblastes périneuraux sont décrites.

L'étude histologique des taches de surface de la peau de couleur « café au lait » dans les cellules basales et épineux nadbazalnyh révèlent une grande quantité de mélanine. Granulés de pigments situés dans melanotsigah et dans les cellules epitheliales, sont caractéristiques des pastilles géantes neurofibromatose (de makromelanosomy) ayant une forme sphérique ou ellipsoïdale, qui sont situés non seulement dans la couche basale, mais au-dessus, jusqu'à ce que la couche cornée. Une étude au microscope électronique de ces éléments a montré que les mélanocytes diffèrent peu de leur structure de celles des cellules normales. Il y a trois types de mélanosomes: les petits mélanosomes de la structure habituelle (ils prédominent); densité plus élevée d'électrons de densité moyenne granulaire avec centre densifié et macromélanosomes - granules de pigments géants. Makromelanosomy généralement situé près du noyau se composent de matrices denses aux électrons, des cellules rondes membrane recouverte denses aux électrons avec des diamètres de 40 à 50 nm, de granules moins denses et de fins granules au sein de la masse volumique moyenne des électrons. Selon le nombre et la distribution de ces composants sont trois types macromelanosomes qui remplacent apparemment un stade de développement différent.

Dans les points de psevdoatroficheskih détecté réduction du nombre de fibres de collagène dans le derme et amas de cellules périvasculaires qui représentent des types de cellules neyrolemmotsitov entourant de nombreuses fibres nerveuses myélinisées et amyéliniques.

L'examen histologique des taches pigmentaires sur les paumes a révélé une acanthose limitée avec allongement des excroissances épidermiques, une augmentation de la teneur en mélanine dans l'épiderme sans augmenter la quantité de mélanocytes. Dans le derme sous-jacent, de petites accumulations de cellules fusiformes et de fibres de collagène ondulées ressemblent à des neurofibromes miniatures.

Les schwannomes (neirolemmoma) sont des tumeurs encapsulées constituées de cellules fusiformes allongées (cellules de Schwann) et d'une matrice intercellulaire éosinophile fibrillaire.

Les parcelles d'accumulation de rangées parallèles de cellules sont appelées Anthony A. Les rangées parallèles de cellules, séparées les unes des autres par un espace sans cellule, forment les corps caractéristiques de Verokey. Les zones du stroma oedémateux mucineux sont appelées la zone d'Anthony V.

Histogenèse de la neurofibromatose

Beaucoup de questions d'histogenèse sont controversées, les causes du polymorphisme clinique de la maladie ne sont pas claires. Le concept de neurocristopathie, proposé par RP Bolande (1974), permet d'expliquer le polymorphisme des manifestations cliniques en perturbant le développement de la crête neurale, la migration, la croissance et la différenciation de ses cellules. Les cellules provenant de la crête neurale sont localisées dans divers organes et systèmes, et les perturbations de leur fonction dans un organe peuvent entraîner une perturbation simultanée dans d'autres tissus.

Des études immunohistochimiques ont montré que les cellules de neurofibrome ont une origine neurogène. Fibroblastes périneurales peuvent se différencier des cellules de mésenchyme mésodermique ou neuroectodermique primitive. Avec l'aide de la culture de tissus, il a montré que la prolifération des fibroblastes périnerveux est influencée facteur de fibroblaststimuliruyuschego, mais l'absence de son effet stimulant sur la culture de fibroblaste des individus en bonne santé indique que les tumeurs des fibroblastes diffèrent sensiblement des fibroblastes normaux. N. Nakagawa et al. (1984) suggèrent que makromelanosomy formé au cours de complexes de mélanosomes classiques désintégration, fusionnant avec l'autre et avec les lysosomes formant autophagosomes. A l'appui de ce point de vue montre la présence de la caractéristique de makromelanosomah de la phosphatase acide de lysosomes et macromelanosomes de détection dans d'autres cellules (cellules épithéliales, macrophages intra-épidermique).

Histopathologie de la neurofibromatose

Dans prolifération déterminé de neurofibrome de cellules fusiformes avec la forme ondulée des noyaux, des fibres fibreux, les vaisseaux à parois minces, les résidus faisceaux de nerfs, les basophiles du tissu, dans les taches pigmentaires - granulés de pigments géants (makromelanosomy) et mélanocytes DOPA-positive. Dans la phase de croissance active neurofibromes augmentation marquée du nombre de mucopolysaccharides acides.

Les symptômes de la neurofibromatose

La maladie commence principalement dans l'enfance. Le tableau clinique est caractérisé par l'apparition de taches pigmentaires et de neurofibromes. Les signes les plus précoces sont de multiples taches ovales, petites et pigmentées, avec une surface lisse d'une couleur brun jaunâtre (la couleur du «café avec du lait»). Les taches sont localisées principalement sur le tronc, dans les aisselles et dans les plis inguinaux. Avec l'âge, la taille et le nombre de spots augmentent. Le deuxième symptôme caractéristique sont les neurofibromes (cutanés et / ou sous-cutanés) sous la forme de protubérances herniaires indolores jusqu'à quelques centimètres de diamètre. Lorsque la palpation des formations tumorales, le doigt tombe comme un vide (un symptôme de "tomber dans le vide", ou le phénomène de "bouton de la cloche"). Ils ont la couleur d'une peau normale, rosâtre-bleutée ou brunâtre, de consistance molle ou, rarement, dense. Les neurofibromes sont situés principalement sur le corps, mais peuvent être trouvés dans toutes les régions. Diffuse occasionnellement une neurofibromatose avec une prolifération excessive du tissu conjonctif de la peau et du tissu sous-cutané avec la formation de tumeurs géantes (neurofibromes géants). Les neurofibromes plexiformes apparaissent souvent le long des troncs nerveux (nerfs crâniens, nerfs du cou et des extrémités). Ils sont le plus souvent transformés en neurofibrosarcomes (schwannomes malins). Dans la zone de neurofibre, il peut y avoir des perturbations de divers types de sensibilité. Subjectivement, la douleur, la paresthésie, les démangeaisons sont ressenties. À l'heure actuelle, la présence de deux ou plusieurs des symptômes suivants doivent être pris en compte pour la formulation d'un diagnostic:

• six taches ou plus de couleur "café au lait" de plus de 5 mm de diamètre avant l'âge pubertaire et de plus de 15 mm après l'âge pubertaire;
• deux ou plusieurs neurofibromes de n'importe quel type ou un neurofibrome plexiforme;
• petites taches de pigmentation, qui rappellent les taches de rousseur, dans les plis axillaires et inguinaux;
• gliome du nerf optique;
• deux portées ou plus;
• dysplasie de l'aile de l'os sphénoïde du crâne ou amincissement de la couche corticale des os tubulaires avec ou sans pseudarthrose;
• neurofibromatose chez les parents du premier degré de parenté.

De nombreuses formations ressemblant à des tumeurs peuvent être observées dans la cavité buccale, dans la région des racines spinales, à l'intérieur du crâne, ce qui se manifeste par la symptomatologie correspondante. La maladie est souvent associée à des pathologies du système musculo-squelettique, des systèmes nerveux, endocrinien et cardiovasculaire.

Les principaux symptômes cutanés de la neurofibromatose de type I sont les taches pigmentées et les neurofibromes. Le premier symptôme est congénital ou apparaît peu après la naissance de grandes taches pigmentaires de couleur brun jaunâtre («café au lait»). Les petites taches pigmentées, qui rappellent les taches de rousseur, se trouvent principalement dans les aisselles et les plis inguinaux. Les neurofibromes (cutanés et / ou sous-cutanés), généralement multiples, apparaissent généralement au cours de la deuxième décennie de la vie. Ils ont la couleur de la peau normale, rosâtre-bleuté ou brunâtre. Au-dessus des tumeurs profondément localisées se caractérise par la présence d'une saillie herniaire, à la palpation de laquelle le doigt tombe comme dans un vide. Les neurofibromes plexiformes, qui sont des proliférations tumorales diffuses le long des troncs nerveux, sont généralement congénitaux. Ils peuvent être localisés aussi superficiellement - le long des nerfs crâniens, les nerfs du cou et des extrémités, et profondément dans le médiastin, l'espace rétropéritonéal, paraspinally. Les neurofibromes plexiformes superficiels peuvent avoir l'apparence de tumeurs lobulaires massives, souvent hyperpigmentées. Dans les profondeurs de leurs troncs nerveux sinus épaissis palpés (elefanthiasis neurofibromatosa). Pour la présence de neurofibrome plexiforme profond peut indiquer de grandes taches pigmentées couvertes de poils, en particulier en coupant la ligne médiane du corps. Les neurofibromes plexiformes sont le plus souvent malins avec le développement du neurofibrosarcome. Parmi les autres manifestations cutanées, parfois des taches bleuâtres et pseudo-atrophiques, des taches mélanosées sur les paumes et les plantes, des neurinomes sont parfois observés. Chez les enfants, l'apparition de xanthogranules juvéniles accompagne souvent le développement de la leucémie myéloïde.

Des changements pathologiques peuvent être observés dans presque tous les organes et systèmes, le plus souvent dans les organes de vision, les systèmes nerveux, osseux et endocriniens.

Six ou plusieurs taches de couleur diamètre « latte » supérieure à 5 mm prépubère et / ou 15 mm dans l'ère post-pubertaire ;: deux ou plusieurs des caractéristiques suivantes (OMS, 1992) pour établir le diagnostic de neurofibromatose de type I besoin deux ou plusieurs neurofibromes de n'importe quel type ou un neurofibrome plexiforme; la présence de petites taches de pigmentation, rappelant les taches de rousseur, dans les plis axillaires et inguinaux; gliome du nerf optique; deux ou plusieurs noeuds Lisha; dysplasie de l'aile de l'os sphénoïde du crâne ou amincissement de la couche corticale des os tubulaires avec ou sans pseudarthrose; présence des mêmes critères de type I neurofibromatose chez les parents du premier degré de parenté.

Sur la base de la corrélation des principales manifestations cutanées, nous avons isolé 4 formes cliniques de neurofibromatose de type I: avec prédominance de neurofibromes; grandes taches pigmentées; généralisé finement tacheté; mélangé.

Le développement de la neurofibromatose de type II (centrale) est associé à l'absence du produit primaire du gène schwannome (merlin), qui inhibe vraisemblablement la croissance tumorale au niveau des membranes cellulaires. Les manifestations cutanées peuvent être minimes: des taches pigmentaires apparaissent chez environ 42% des patients, des neurofibromes chez 19% des patients. Les tumeurs sous-cutanées plus douloureuses, denses et mobiles - les neurinomes (schwannomes) sont plus caractéristiques. Neurinome bilatéral (shvannome) du nerf auditif se développe dans presque tous les cas et provoque une perte auditive, généralement à l'âge de 20-30 ans. Le diagnostic de la neurofibromatose de type II peut être fait avec l'un des critères suivants: neurinome bilatéral radiologiquement confirmé du nerf auditif; neurinome bilatéral du nerf auditif d'un parent du premier degré de parenté et la présence d'un proband de l'un des signes:

• neurinome unilatéral du nerf auditif;
• neurofibromes plexiformes ou deux autres tumeurs: méningiomes, gliomes, neurofibromes indépendamment de leur localisation;
• tumeur intracrânienne ou cérébrospinale.

III, ou un mélange (-périphérique central), la neurofibromatose de type est caractérisé par des tumeurs du système nerveux central, en développement dans les 20-30 ans et est habituellement rapidement progressive. Disponibilité neurofibromes dans les paumes considéré comme un critère de diagnostic pour différencier cependant, la maladie de type central II, à notre connaissance, les neurofibromes sur les paumes et les plantes se trouvent dans les 24% des patients atteints de la neurofibromatose de type 1.

Le type IV (variante) de la neurofibromatose diffère de la neurofibromatose centrale par de plus nombreux neurofibromes dermiques, un plus grand risque de développer des gliomes du nerf optique, un neurolemme et des méningiomes.

Type V de neurofibromatose - neurofibromatose segmentaire, caractérisée par une lésion unilatérale (neurofibromes et / ou taches pigmentaires) de tout segment cutané ou partie de celui-ci. Le tableau clinique peut ressembler à l'hémiypertrophie.

Le type VI de la neurofibromatose est caractérisé par l'absence de neurofibre,
seules les taches pigmentaires sont détectées.

VII type de neurofibromatose - une variante avec un début tardif de la maladie, caractérisée par l'apparition d'une neurofibre après 20 ans. 

La forme intestinale de la neurofibromatose se manifeste par le développement de tumeurs intestinales chez l'adulte, les symptômes caractéristiques du type I classique sont rarement observés.

Les taches pigmentées peuvent faire partie intégrante du syndrome de Leschke. La neurofibromatose peut être associée au syndrome de Noonan, au phéochromocytome et au carcinoïde duodénal.

Traitement de la neurofibromatose

Les gros neurofibromes peuvent être enlevés chirurgicalement.