Perforation d'ulcères gastriques et 12-péritonéaux

Selon II Neimark (1988), la perforation de l'ulcère est observée chez 3 % des patients atteints d'ulcère gastrique et d'ulcère duodénal. Selon d'autres données, elle est observée chez 6 à 20 % des patients. Les recherches n'indiquent pas de prévalence de la fréquence des perforations selon la localisation de l'ulcère dans l'estomac ou le duodénum. FI Komarov (1995) indique une fréquence plus élevée de perforations de l'ulcère duodénal. Les ulcères de la paroi antérieure de la partie prépylorique de l'estomac et du bulbe duodénal se perforent plus souvent. La perforation (percée) de l'ulcère survient le plus souvent chez les personnes âgées de 19 à 45 ans. Chez les personnes âgées, la perforation de l'ulcère est rare, mais lorsqu'elle survient, elle est grave et peut entraîner des complications. La perforation de l'ulcère est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes.

La perforation de l'ulcère se produit le plus souvent dans la cavité abdominale libre. Plus rarement, on observe une perforation de l'ulcère recouvert, ou une perforation du tissu rétropéritonéal.

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Perforation typique d'un ulcère (dans la cavité abdominale libre)

Dans le tableau clinique d'une perforation typique d'un ulcère (dans la cavité péritonéale libre), on distingue trois périodes: choc douloureux, bien-être apparent (faux) et péritonite.

La période de choc douloureux présente les symptômes cliniques suivants:

• Une douleur abdominale extrêmement forte, intense et violente, semblable à un coup de poignard, apparaît soudainement. Cette douleur survient lorsque l'ulcère se rompt et que le contenu de l'estomac ou du duodénum pénètre dans la cavité abdominale. Au début, la douleur est localisée dans la partie supérieure de l'abdomen, mais s'étend ensuite au flanc droit (plus souvent) ou gauche. Plus tard, la douleur devient diffuse dans tout l'abdomen. En tapotant l'abdomen, en se retournant au lit ou en toussant, la douleur s'intensifie brusquement.
• au moment de l'apparition de la douleur et à mesure que le tableau clinique de la perforation se développe, le patient prend une position forcée - sur le dos ou sur le côté avec les jambes ramenées vers le ventre;
• Le symptôme le plus important est une tension musculaire de la paroi abdominale antérieure, d'abord prononcée dans la moitié supérieure de l'abdomen, puis généralisée. L'abdomen est légèrement rentré et ne participe pas à la respiration. Selon l'expression figurée de G. Mondor, « la tension des muscles de la paroi abdominale antérieure est un signe majeur de toutes les catastrophes abdominales. La tension des muscles abdominaux est réflexe et associée à une irritation du péritoine ».
• Symptôme caractéristique de la maladie de Shchetkin-Blumberg, dont le diagnostic est le suivant: avec les doigts de la main droite, appuyez doucement et superficiellement sur la paroi abdominale antérieure, attendez 3 à 5 secondes, puis retirez rapidement la main. Cette technique provoque une légère commotion du péritoine. En cas de péritonite, un retrait rapide de la main provoque une forte intensité de douleur. Le symptôme de Shchetkin-Blumberg est particulièrement caractéristique d'une inflammation aiguë du péritoine. Il est à noter qu'en cas de tension importante de la paroi abdominale antérieure, il n'est pas nécessaire de vérifier ce symptôme. Cependant, ce symptôme revêt une importance diagnostique importante lorsque le signe cardinal d'un ulcère perforé, à savoir la tension des muscles abdominaux, est absent ou très faible. Ce phénomène survient chez les personnes âgées et les personnes présentant une obésité prononcée et une surcharge graisseuse abdominale.
• La percussion de la partie supérieure de l'abdomen révèle le symptôme de Jobert: une tympanite hépatique. Celle-ci est due à l'accumulation de gaz (provenant de l'estomac) sous la coupole droite du diaphragme, confirmée par radioscopie et radiographie abdominale.
• Un symptôme de phrénique positif peut être déterminé - douleur intense lors de la pression entre les jambes du muscle sternocléidomastoïdien (généralement à droite) en raison d'une irritation du nerf phrénique;
• le visage du patient est pâle avec une teinte cendrée-cyanosée, de la sueur sur le front; les mains et les pieds sont froids;
• Environ 20 % des patients présentent un épisode unique de vomissements. Il convient de souligner que les vomissements sont un symptôme rare d'un ulcère perforé;
• le pouls est rare, la bradycardie est réflexe;
• la respiration est superficielle, intermittente, rapide.

La période de faux bien-être apparent se développe plusieurs heures après la perforation. Elle se caractérise par les symptômes suivants:

• les douleurs abdominales diminuent (en raison de la paralysie des terminaisons nerveuses) et peuvent même disparaître, ce qui est perçu par le patient comme une amélioration significative de son état;
• un état d’euphorie plus ou moins grave apparaît;
• des signes objectifs de troubles de la cavité abdominale persistent - tension de la paroi abdominale antérieure (chez certains patients, ce signe peut diminuer); symptôme de Shchetkin-Blumberg positif; diminution ou disparition de la matité du foie; une parésie intestinale se développe, qui se manifeste par des flatulences et la disparition des bruits péristaltiques intestinaux dans l'abdomen);
• la langue et les lèvres sont sèches;
• la bradycardie est remplacée par une tachycardie, lors de la palpation du pouls, son mauvais remplissage est déterminé, souvent une arythmie;
• la pression artérielle diminue, les bruits cardiaques sont étouffés.

La période de bien-être apparent dure environ 8 à 12 heures et est remplacée par une péritonite.

La péritonite est le troisième stade de la perforation typique d'un ulcère gastrique ou duodénal dans la cavité abdominale libre. La péritonite est grave et se caractérise par les symptômes suivants:

• soif; vomissements possibles;
• le patient est inhibé, au stade terminal de la péritonite une perte de connaissance est possible;
• la peau est humide, collante, de couleur terreuse; la température corporelle est élevée;
• les traits du visage deviennent plus nets, les yeux sont enfoncés (« visage hippocratique »);
• la langue est très sèche, rugueuse (comme une « brosse »), les lèvres sont sèches et gercées;
• l'abdomen reste fortement tendu à la palpation; la matité du son de percussion est déterminée dans les zones inclinées de l'abdomen; une parésie intestinale se développe, qui se manifeste par une distension abdominale et un affaiblissement brutal, puis une disparition des bruits péristaltiques à l'auscultation de l'abdomen; la douleur dans la péritonite avancée peut s'affaiblir considérablement;
• le pouls est fréquent, faible, peut être filiforme, arythmique, la pression artérielle est considérablement réduite, au stade terminal de la péritonite, un collapsus peut se développer;
• la respiration est superficielle et fréquente;
• la diurèse diminue significativement, allant même jusqu'à l'anurie.

Perforation de la paroi postérieure du duodénum inférieur

Ce type de perforation est très rare. Le contenu duodénal pénètre dans le tissu rétropéritonéal plutôt que dans la cavité abdominale libre. Cliniquement, cette variante se manifeste par des douleurs soudaines et très vives dans la région épigastrique, irradiant vers le dos. L'intensité de la douleur diminue ensuite. Au cours des deux premiers jours, un phlegmon rétropéritonéal se forme, dont les principaux signes sont une fièvre accompagnée de frissons et une tuméfaction douloureuse à droite de la colonne vertébrale, au niveau des X-XII vertèbres thoraciques. À la palpation, une crépitation est constatée au niveau de cette tuméfaction, et la présence de gaz (signe diagnostique le plus important) est détectée par radiographie.

Perforation d'ulcère couvert

On parle de perforation recouverte lorsque l'orifice de perforation, après la fuite d'une certaine quantité de contenu gastrique dans la cavité abdominale, est le plus souvent recouvert par l'épiploon ou la paroi d'un autre organe (foie, intestin). La perforation recouverte d'un ulcère gastrique survient dans 2 à 15 % des perforations. La couverture de l'orifice de perforation n'est possible que dans les conditions suivantes:

• petit diamètre du trou de perforation;
• léger remplissage de l'estomac au moment de la perforation;
• proximité de l'orifice de perforation avec le foie, l'épiploon, les intestins, la vésicule biliaire.

Dans le tableau clinique d'une perforation couverte, on distingue trois phases: la perforation de l'ulcère, l'atténuation des symptômes cliniques et la phase de complications.

La première phase – la perforation de l'ulcère – débute brutalement, avec une douleur intense (« en forme de poignard ») dans l'épigastre, pouvant également s'accompagner d'un collapsus. Une tension des muscles de la paroi abdominale antérieure se développe, mais elle est généralement locale (au niveau de l'épigastre ou de la moitié supérieure de l'abdomen).

La deuxième phase se développe ensuite: les symptômes cliniques s'atténuent. La perforation est recouverte, les symptômes aigus de la première phase s'atténuent, la douleur et la tension musculaire de la paroi abdominale antérieure diminuent. Cependant, de nombreux patients peuvent encore ressentir des douleurs durant cette phase, bien que leur intensité diminue considérablement. L'absence de gaz libre dans la cavité abdominale est caractéristique.

Dans la troisième phase, des complications se développent - abcès limités de la cavité abdominale et parfois - péritonite diffuse.

Dans certains cas, la perforation couverte n'est pas diagnostiquée, mais est prise pour une exacerbation normale de l'ulcère gastroduodénal.

En cas de perforation de l'ulcère entre les feuillets du petit épiploon, les symptômes cliniques se développent lentement, la douleur est intense et des signes cliniques d'un abcès du petit épiploon apparaissent: la douleur locale s'intensifie, un infiltrat inflammatoire limité est palpé (dans la projection de la perforation recouverte). L'infiltrat est détecté par échographie de la cavité abdominale.

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Données de laboratoire et instrumentales

1. Numération formule sanguine complète: leucocytose caractéristique, décalage à gauche de la formule leucocytaire, augmentation du nombre de neutrophiles en bande, granularité toxique des neutrophiles (en particulier avec le développement d'une péritonite), augmentation de la VS.
2. Analyse générale des urines: de petites quantités de protéines peuvent apparaître.
3. Analyse biochimique du sang: augmentation des taux de bilirubine et d'alanine aminotransférase dans le sang (surtout si la perforation est recouverte par le foie), éventuellement augmentation des taux de gammaglobulines et de bêtaglobulines.
4. Avec le développement de la péritonite et de l’oligurie, le taux d’urée dans le sang peut augmenter.
5. ECG - révèle des modifications diffuses (dystrophiques) du myocarde sous la forme d'une diminution de l'amplitude de l'onde T dans la poitrine et des dérivations standard, un éventuel décalage de l'intervalle ST vers le bas par rapport à la ligne, une arythmie extrasystolique.
6. La fluoroscopie simple ou la radiographie abdominale révèle la présence de gaz sous forme de croissant sur le côté droit sous le diaphragme.
7. L'échographie des organes abdominaux révèle un infiltrat inflammatoire dans la région abdominale avec une perforation couverte ou dans la région rétropéritonéale avec une perforation dans cette zone.