Saignements dus à un ulcère gastrique et à un ulcère rectal

L'ulcère gastroduodénal se complique d'hémorragies chez environ un patient sur dix. Selon les données de recherche, des saignements manifestes surviennent chez 10 à 15 % des patients atteints d'ulcère gastroduodénal, et des saignements cachés, détectés uniquement par la réaction de Gregersen et non cliniquement manifestés, accompagnent une exacerbation de la maladie. Les ulcères duodénaux saignent 4 à 5 fois plus souvent que les ulcères gastriques. Le saignement est souvent le premier signe de la maladie.

Le mécanisme de développement d'un saignement est la lésion d'un vaisseau dans la zone ulcéreuse, qui commence à saigner. Si un petit vaisseau est endommagé, le saignement est très mineur, sans manifestations cliniques et n'est détecté que par la réaction de Gregersen.

Un saignement manifeste dû à un ulcère est caractérisé par trois syndromes principaux:

• vomissements sanglants;
• selles goudronneuses;
• symptômes d'une perte de sang aiguë.

Les vomissements sanglants sont particulièrement fréquents en cas d'ulcère à l'estomac et sont beaucoup moins fréquents en cas d'ulcère duodénal. Dans ce dernier cas, ils sont observés lorsque le contenu sanguin du duodénum est rejeté dans l'estomac. Le contenu gastrique des vomissements sanglants ressemble généralement à du marc de café (brun foncé), ce qui est dû à la transformation de l'hémoglobine du sang répandu en hématine chlorhydrique, de couleur foncée, sous l'effet de l'acide chlorhydrique. Les vomissements sanglants surviennent peu après le saignement, et parfois plus tard. Si le saignement se développe très rapidement et que la quantité de sang répandue est importante, des vomissements de sang écarlate sont possibles.

Les selles goudronneuses, le méléna (méléna) sont le signe le plus important de saignement d'un ulcère duodénal, généralement observé après la perte de plus de 80 à 200 ml de sang.

Le méléna se caractérise par des selles liquides ou pâteuses et noires. Sous l'influence de la flore intestinale, du sulfure de fer noir se forme à partir de l'hémoglobine du sang. Les selles typiques du méléna sont noires, goudronneuses, non formées (liquides, pâteuses), brillantes et collantes. Il est nécessaire de distinguer le méléna du pseudoméléna, c'est-à-dire des selles noires associées à la consommation de myrtilles, de bismuth, de cerisier des oiseaux, de mûres et de préparations à base de fer. Contrairement au vrai méléna, le pseudoméléna a une consistance et une forme normales.

Le méléna peut également être observé en cas de saignement massif dû à un ulcère à l'estomac. Dans ce cas, le sang non seulement jaillit de l'estomac sous forme de « marc de café », mais peut également pénétrer dans le duodénum.

Il convient de noter qu’en cas de saignement intense, les selles peuvent ne pas être goudronneuses et devenir écarlates.

Il convient de souligner qu'en cas de saignement dû à un ulcère duodénal, des selles noires et goudronneuses apparaissent non pas au moment du saignement, mais plusieurs heures, voire un jour, après celui-ci. Un méléna est généralement observé après une seule perte de sang pendant 3 à 5 jours supplémentaires.

Un signe caractéristique du saignement ulcéreux est la disparition soudaine du syndrome douloureux – le symptôme de Bergman.

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Symptômes généraux d'une perte de sang aiguë

La gravité des symptômes généraux d'une hémorragie aiguë dépend de son ampleur et de sa rapidité. Plus le saignement est rapide et abondant, plus les troubles généraux sont prononcés.

Le volume sanguin circulant (VSC) est de 2,4 l/m² ^de surface corporelle chez la femme et ^de 2,8 l/ m² chez l'homme, soit 70 ml/kg de poids corporel chez l'homme et 65 ml/kg chez la femme. Le VSC moyen d'un adulte de 70 kg est de 5 l, dont 2 l de cellules (érythrocytes, leucocytes, plaquettes) et 3 l de plasma.

Une perte de sang d'environ 10% du BCC (400-500 ml) ne provoque pas de symptômes généraux (c'est-à-dire choc, chute de la tension artérielle, troubles de la conscience et autres symptômes), ou les troubles généraux seront faiblement exprimés (nausées légères, frissons, sécheresse et goût salé dans la bouche, faiblesse générale, légère tendance à la baisse de la tension artérielle).

Une perte de sang d'environ 10 à 15 % du BCC est bien et rapidement compensée par l'organisme en libérant le sang déposé dans la circulation sanguine.

Une perte sanguine d'environ 15 à 25 % du BCC (700 à 1 300 ml) entraîne le développement d'un choc hémorragique de stade I (choc compensé et réversible). Ce stade de choc est bien compensé par l'activation du système sympatho-surrénalien, une libération importante de catécholamines et une vasoconstriction périphérique. Les symptômes suivants apparaissent à ce stade:

• le patient est conscient, calme ou parfois quelque peu excité (agité);
• la peau est pâle, les mains et les pieds sont froids;
• veines sous-cutanées des bras dans un état affaissé;
• pouls accéléré à 90-100 par 1 min, remplissage faible;
• La pression artérielle reste normale ou tend à diminuer;
• une oligurie est observée, la quantité d'urine excrétée est réduite de moitié (la norme étant de 1 à 1,2 ml/min ou 60 à 70 ml/h).

La perte sanguine représente environ 25 à 45 % du CBC (1 300 à 1 800 ml). Une telle perte sanguine entraîne un choc hémorragique réversible décompensé. Dans ce cas, l'activation du système sympatho-surrénalien et l'augmentation des résistances périphériques ne peuvent compenser la forte diminution du débit cardiaque due à la perte sanguine, ce qui entraîne une baisse de la pression artérielle systémique et l'apparition des symptômes suivants:

• la pâleur de la peau est significativement exprimée;
• cyanose des muqueuses visibles (lèvres, nez);
• dyspnée;
• tachycardie, bruits cardiaques étouffés;
• le pouls est très faible, la fréquence cardiaque peut atteindre 120-140 par minute;
• Pression artérielle systolique inférieure à 100 mm Hg, pression différentielle basse;
• oligurie (diurèse inférieure à 20 ml/h);
• la conscience est préservée, mais les patients sont agités et agités.

La dyspnée est causée par une détérioration du flux sanguin cérébral, ainsi que par le développement d'un « poumon de choc » à des degrés divers, dû à une altération de la perméabilité des vaisseaux de la circulation pulmonaire et à un remplissage excessif des poumons par un shunt sanguin. Les symptômes du poumon de choc apparaissent progressivement, après 24 à 48 heures, et se manifestent, outre la dyspnée, par une toux, une respiration sifflante sèche diffuse dans les poumons et, dans les cas graves (en phase terminale), par un tableau d'œdème pulmonaire.

Une perte sanguine de 50 % ou plus du BCC (2 000 à 2 500 ml) entraîne le développement d'un choc hémorragique sévère (certains auteurs le qualifient de décompensé, irréversible). Ce dernier terme est quelque peu arbitraire, car un traitement opportun et correctement réalisé, même à ce stade, peut améliorer l'état du patient.

Principaux symptômes cliniques:

• le patient est inconscient;
• la peau est très pâle, couverte de sueur froide et collante;
• dyspnée;
• le pouls est filiforme, sa fréquence est supérieure à 140 par minute;
• la pression artérielle systolique n'est parfois pas déterminée;
• l'oligurie est caractéristique.

Données de laboratoire et instrumentales sur les saignements aigus dus à un ulcère gastrique ou à un ulcère duodénal

1. Numération formule sanguine complète. Une anémie post-hémorragique se développe. Cependant, le degré d'anémie n'est pas un indicateur de la quantité de sang perdue, car une perte sanguine aiguë réduit le volume du lit vasculaire. Dans les premières heures d'une perte sanguine importante, une diminution modérée du taux d'hémoglobine et du nombre d'érythrocytes peut être observée. 1 à 2 jours après l'arrêt du saignement, une anémie normochrome ou hypochrome se développe (due à une hémodilution – le passage de liquide des espaces interstitiels vers le lit vasculaire afin d'augmenter le volume du carcinome basocellulaire). Une diminution du nombre de leucocytes et de plaquettes est également possible.
2. ECG. Une tachycardie sinusale est observée, parfois avec divers types d'extrasystoles. Des modifications diffuses du myocarde sont caractéristiques: une diminution de l'intervalle ST vers le bas par rapport à l'isoligne et une diminution significative de l'amplitude de l'onde T au niveau du thorax et des dérivations standard. Chez les personnes âgées, une onde T symétrique négative peut apparaître, signe de modifications ischémiques du myocarde.
3. La radiographie thoracique en cas de choc hémorragique sévère révèle une image d'œdème pulmonaire (diminution de la transparence du tissu pulmonaire, apparition de foyers d'infiltration et assombrissement radiculaire en forme de « papillon »).
4. Fibrogastroduodénoscopie. En cas de suspicion d'hémorragie ulcéreuse, et surtout en cas d'hémorragie ulcéreuse, une fibrogastroduodénoscopie doit être réalisée en urgence à des fins diagnostiques et thérapeutiques. Si un vaisseau hémorragique est détecté lors de la fibrogastroduodénoscopie, il convient, si possible, de le coaguler par diathermo-coagulation et par coagulation laser afin d'arrêter le saignement.

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Déterminer le degré de perte de sang

Diverses méthodes ont été proposées pour déterminer l'importance de la perte sanguine. La plupart évaluent l'importance de la perte sanguine par rapport au carcinome basocellulaire.

Calcul de l'indice de choc d'Algover

L'indice de choc d'Algover est le rapport entre la fréquence du pouls et le niveau de pression artérielle systolique.

Détermination du degré de perte sanguine à l'aide de l'indice de choc d'Algover

Indicateurs d'indice de choc	Volume de perte sanguine
0,8 et moins	10 % BCC
0,9-1,2	20 % BCC
1.3-1.4	30 % BCC
1,5 et plus	40 % BCC
Environ 0,6-0,5	CBC normal

Détermination du degré de perte sanguine selon Bryusov PG (1986)

La méthode repose sur la définition des indicateurs suivants:

• état général du patient;
• valeur de la pression artérielle;
• fréquence du pouls;
• valeurs d'hémoglobine et d'hématocrite.

Il existe quatre degrés de gravité des saignements.

Saignement léger:

• le déficit de la BCC ne dépasse pas 20%;
• l’état du patient est satisfaisant;
• une faiblesse et des étourdissements peuvent survenir;
• fréquence cardiaque jusqu'à 90 par minute;
• La pression artérielle est normale ou a tendance à diminuer légèrement;
• teneur en hémoglobine supérieure à 100 g/l;
• hématocrite supérieur à 0,30.

Perte de sang de gravité modérée:

• Déficit du BCC compris entre 20 et 30 %;
• l'état du patient est modéré;
• une faiblesse générale marquée, des étourdissements et un assombrissement des yeux sont notés;
• fréquence cardiaque jusqu'à 100 par minute;
• hypotension artérielle modérée;
• teneur en hémoglobine 100-70 g/l;
• hématocrite 0,30-0,35.

Saignement grave:

• Déficit du BCC de 30 à 40 %;
• l'état du patient est grave;
• faiblesse sévère, étourdissements sévères, essoufflement, douleur possible dans la région du cœur (principalement chez les personnes âgées et les patients atteints de maladie coronarienne);
• fréquence cardiaque de 100 à 150 par minute;
• La pression artérielle systolique diminue à 60 mm Hg;
• teneur en hémoglobine 70-50 g/l;
• hématocrite inférieur à 0,25.

Saignement extrêmement grave:

• Déficit de la BCC supérieur à 40 %;
• l’état du patient est extrêmement grave;
• le patient est inconscient, couvert de sueurs froides, la peau est pâle, les muqueuses sont cyanosées, il a le souffle court;
• le pouls et la pression artérielle ne sont pas déterminés;
• hémoglobine inférieure à 50 g/l;
• hématocrite inférieur à 0,25-0,20.

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Détermination du degré de perte sanguine selon GA Barashkov (1956)

La méthode de GA Barashkov est basée sur la détermination de la densité relative du sang à l'aide d'une série de solutions de sulfate de cuivre avec une densité relative de 1,034 kg/l à 1,075 kg/l.

Une goutte de sang veineux hépariné est déposée dans des flacons contenant des solutions de sulfate de cuivre. Si la densité du sang est inférieure à celle de la solution, la goutte flotte immédiatement; si elle est supérieure, elle coule. Si la goutte de sang reste en suspension pendant 3 à 4 secondes, cela indique que leur densité correspond.

Les saignements provenant d’ulcères gastriques et d’ulcères duodénaux doivent être différenciés des saignements provenant de l’œsophage, de l’estomac et des intestins d’autres étiologies.