Néphrocalcinose chez l'adulte et l'enfant

La néphropathie hypercalcémique, néphrocalcinose, calcification ou calcification des reins est un dépôt généralisé de calcium dans les tissus rénaux sous forme de ses sels insolubles (oxalate et phosphate).

Épidémiologie

La néphrocalcinose détectable au microscope est une découverte fortuite mais assez fréquente par les pathologistes, et les statistiques cliniques pour la détection à vie de la néphrocalcinose sont de 0,1 à 6 %. [ 1 ] La néphrocalcinose a été signalée dans jusqu'à 22 % des cas d'hyperparathyroïdie primaire. [ 2 ]

Selon certaines données, la prévalence de la néphrocalcinose chez les prématurés atteint 15 à 16 %.

Chez l'adulte, 95 à 98 % des cas sont des néphrocalcinose médullaire et 2 à 5 % sont des néphrocalcinoses corticales.

Causes néphrocalcinose

La principale cause de néphrocalcinose, qui survient dans de nombreuses pathologies et en constitue l'un des signes visibles, est un trouble systémique du métabolisme du calcium et de l'équilibre phosphore-calcium, entraînant le dépôt de calcifications tissulaires. Dans la plupart des cas, lorsque ces processus complexes sont perturbés par divers facteurs, on observe une calcification bilatérale, c'est-à-dire une néphrocalcinose bilatérale. [ 3 ]

Ainsi, le dépôt de calcium dans le tissu rénal peut être causé par:

• hypercalcémie – un taux élevé de cations calcium divalents dans le sang, ce qui est possible, y compris en cas de consommation excessive; [ 4 ]
• hyperparathyroïdie primaire, dans laquelle une production excessive d'hormone parathyroïdienne (une hormone des glandes parathyroïdes) entraîne une résorption osseuse; [ 5 ]
• acidose tubulaire rénale de type I, qui survient en raison de l’incapacité des reins à maintenir des niveaux de pH physiologique normaux dans le sang et l’urine;
• nécrose du cortex rénal (nécrose corticale), qui peut se développer en cas d'infections graves, de pancréatite, d'accouchement compliqué, de brûlures, etc.
• la présence d'une anomalie congénitale - rein spongieux médullaire; [ 6 ]
• NEM I – syndrome néoplasique endocrinien multiple de type I;
• hypomagnésémie idiopathique, ainsi que perte de magnésium due au diabète ou à des taux élevés d'hormones thyroïdiennes (thyrotoxicose);
• destruction (résorption, ostéolyse) du tissu osseux dans l’ostéoporose, les tumeurs primaires ou les métastases;
• insuffisance fonctionnelle du cortex surrénalien - hypoaldostéronisme; [ 7 ]

Lire aussi:

• Calcinose: qu'est-ce que c'est?
• Lésions rénales dans les maladies métaboliques
• Causes de l'augmentation du calcium dans le sang

La néphrocalcinose chez l'enfant peut être:

• en cas de naissance prématurée d’un enfant (à un âge gestationnel inférieur à 34 semaines);
• dans l'hypercalcémie du nouveau-né;
• dans l’hyperparathyroïdie néonatale sévère;
• en raison de dysfonctionnements tubulaires congénitaux, principalement une acidose tubulaire proximale et un syndrome de Bartter; [ 8 ]
• une conséquence du syndrome hémolytique et urémique;
• dans le syndrome de Williams ou le syndrome d’Albright;
• en raison d'un déséquilibre de la vitamine D et des phosphates lors de l'alimentation artificielle du nourrisson; [ 9 ], [ 10 ]
• en cas d’hypophosphatasie périnatale, infantile ou juvénile (trouble du métabolisme du phosphore lié à l’X) et de rachitisme hypophosphatémique autosomique dominant;
• en raison d'une cystinose (incapacité à décomposer l'acide aminé L-cystéine) avec syndrome de Fanconi;
• en présence d’oxalose héréditaire (hyperoxalurie primaire);
• s'il existe une intolérance héréditaire (malabsorption) au fructose. [ 11 ]

En savoir plus dans la publication – Néphropathie héréditaire et métabolique chez l’enfant.

Facteurs de risque

Les experts considèrent les facteurs de risque suivants pour la néphrocalcinose:

• - antécédents de glomérulonéphrite chronique de toute étiologie, de pyélonéphrite chronique, de maladie polykystique des reins;
• diminution de la densité osseuse – ostéoporose, qui peut être une conséquence de l’immobilisation chez les patients ayant un alitement prolongé, des changements dégénératifs chez les personnes âgées, une diminution des niveaux d’hormones sexuelles chez les femmes pendant la ménopause, un excès de vitamine A dans l’organisme, un traitement prolongé avec des corticostéroïdes systémiques ou la prise de médicaments contre les brûlures d’estomac à base de composés d’aluminium;
• sarcoïdose;
• néoplasmes malins, myélome à plasmocytes ou multiple, leucémie lymphoblastique, etc.
• syndrome d'Alport héréditaire;
• hypervitaminose de la vitamine D;
• utilisation à long terme de suppléments de calcium, de diurétiques thiazidiques, de laxatifs. [ 12 ]

Pathogénèse

Le calcium est présent dans le tissu osseux, et le calcium extrasquelettique ne représente que 1 % de ce macroélément dans l'organisme. Les taux de calcium sont contrôlés par des mécanismes de régulation du tube digestif, des reins et des cellules ostéogènes (ostéoclastes).

Au cours de la journée, les glomérules des reins filtrent 250 mmol d’ions Ca et environ 2 % du calcium filtré est excrété dans l’urine.

Dans la néphropathie hypercalcémique, la pathogénèse des dépôts de calcification dans les tissus rénaux réside dans la perturbation des mécanismes de régulation biochimique des taux de calcium et de phosphore, ainsi que dans les troubles du métabolisme du tissu osseux causés par l'hormone parathyroïdienne (PTH), la vitamine D, la calcitonine, l'hormone thyréostimulante (affectant la synthèse de PTH) et l'hormone peptidique FGF23, un facteur de croissance des fibroblastes 23 produit par les cellules du tissu osseux.

Ainsi, l'excrétion du calcium ralentit avec une augmentation de la synthèse de PTH, et en raison d'un manque de calcitonine, la résorption osseuse augmente,

De plus, dans le plasma sanguin et les liquides extracellulaires, le taux de calcium ionisé augmente si la teneur en ions phosphore est insuffisante, en raison de son excrétion accrue de l'organisme. Son excrétion peut être excessive en raison d'une altération de la fonction tubulaire rénale ou d'une production accrue de l'hormone FGF23.

De plus, l'hyperactivité de l'enzyme intracellulaire 1-α-hydroxylase, qui assure la transformation de la vitamine D en calcitriol (1,25-dihydroxyvitamine D3), joue un rôle important dans l'augmentation de la concentration plasmatique de calcium – avec cristallisation et dépôt de ses sels dans les reins. Associé à un taux élevé de parathormone, le calcitriol stimule la réabsorption du calcium dans l'intestin. [ 13 ]

Symptômes néphrocalcinose

Selon les néphrologues, le processus de calcification rénale lui-même se produit de manière asymptomatique et les premiers signes de néphrocalcinose sont absents, sauf dans les cas où les conséquences de facteurs causaux qui provoquent une détérioration de la filtration glomérulaire des reins et une diminution de sa vitesse commencent à se manifester.

Les symptômes varient en fonction de l’étiologie et peuvent inclure: hypertension; augmentation de la production d’urine – polyurie et mictions fréquentes; polydipsie (soif inextinguible).

Dans les cas de néphrocalcinose médullaire, des dépôts focaux de calcium peuvent se former dans les calices rénaux, entraînant des calculs urinaires, qui conduisent à des infections urinaires récurrentes; à des douleurs abdominales et lombaires (pouvant aller jusqu'à la colique néphrétique); à des nausées et des vomissements; et à l'apparition de sang dans les urines (hématurie).

Chez les enfants de la première année de vie, la néphrocalcinose – en plus des troubles de la miction et d’une tendance à l’inflammation infectieuse des voies urinaires – inhibe le développement physique et psychomoteur.

Conséquences et complications

Parmi les conséquences de la néphrocalcinose, il faut noter le développement d'une dystrophie calcaire focale des reins, conduisant à une insuffisance rénale aiguë et chronique avec une possible intoxication de l'organisme (urémie) par des composés chimiques contenus dans le sang (urée et créatinine).

Une complication sous forme d'uropathie obstructive est possible, entraînant un œdème rénal et une hydronéphrose.

La calcification des apex des pyramides rénales (papilles) conduit à une néphrite tubulo-interstitielle chronique.

La néphrocalcinose médullaire, en particulier chez les patients atteints d'hyperparathyroïdie, est souvent compliquée par une lithiase urinaire, qui commence par le dépôt de cristaux microscopiques d'oxalate de calcium dans les calices rénaux. [ 14 ]

Formes

La précipitation et l’accumulation de calcium dans la néphrocalcinose peuvent être de trois types:

• la néphrocalcinose moléculaire (ou chimique) est une augmentation du calcium intracellulaire dans les reins sans formation de cristaux et non visualisable;
• néphrocalcinose microscopique, dans laquelle des cristaux de sel de calcium peuvent être observés au microscope optique, mais ils ne sont pas visualisés sur la radiographie des reins;
• La néphrocalcinose macroscopique est visible à la radiographie et à l'échographie.

Les dépôts peuvent s'accumuler dans l'interstitium médullaire interne, dans les membranes basales et dans les coudes des anses de Henlé, dans le cortex et même dans les lumières des tubules. Selon la localisation, la néphrocalcinose est divisée en médullaire et corticale.

La néphrocalcinose médullaire est caractérisée par un dépôt interstitiel (intercellulaire) d'oxalate de calcium et de phosphate dans la médullaire rénale - autour des pyramides rénales.

Si les tissus de la couche corticale du parenchyme rénal subissent une calcification - sous la forme d'une ou deux bandes de sels de Ca déposés le long de la zone de tissu cortical endommagé ou de nombreux petits dépôts dispersés dans le cortex rénal - alors une néphrocalcinose corticale est déterminée.

Diagnostics néphrocalcinose

Le diagnostic de la néphrocalcinose nécessite un examen complet des reins. La pathologie est généralement diagnostiquée à l'aide de méthodes de visualisation, car seul le diagnostic instrumental peut détecter les dépôts de Ca en utilisant: l'échographie des reins et des uretères; [ 15 ] l'échographie Doppler des reins, la TDM ou l'IRM.

Si les résultats des méthodes radiologiques dans le diagnostic des reins ne sont pas suffisamment convaincants,une biopsie rénale peut être nécessaire pour confirmer la néphrocalcinose.

Les analyses de laboratoire nécessaires comprennent les analyses d'urine: test général, test de Zimnitsky, dosage du calcium urinaire total, ainsi que l'excrétion de phosphate, d'oxalate, de citrate et de créatinine. Des analyses sont effectuées pour déterminer le calcium sanguin total et ionisé, la teneur en phosphate alcalin, en hormone parathyroïdienne et en calcitonine plasmatique.

Compte tenu de l'étiologie multifactorielle de la calcification rénale, l'éventail des tests diagnostiques peut être beaucoup plus large. Par exemple, pour détecter l'ostéoporose, on réalise une tomodensitométrie du tissu osseux spongieux, une absorptiométrie à rayons X et une densitométrie ultrasonore; d'autres tests sont nécessaires pour déterminer le syndrome NEM de type I, etc. [ 16 ]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est obligatoire: avec nécrose papillaire du rein, tuberculose du rein, pneumocystose ou infection extrapulmonaire mycobactérienne chez les patients atteints du SIDA, etc.

La néphrocalcinose ne doit pas être confondue avec la néphrolithiase, c'est-à-dire la formation de calculs rénaux, bien que chez certains patients les deux pathologies soient présentes simultanément.

Traitement néphrocalcinose

Dans le cas de la néphrocalcinose, le traitement vise non seulement à traiter la pathologie étiologiquement liée et à réduire les symptômes existants, mais également à réduire la teneur en calcium dans le sang.

Le traitement de l'hypercalcémie nécessite une augmentation de l'apport hydrique et une hydratation avec une solution isotonique de chlorure de sodium, et des calcimimétiques (Cinacalcet, etc.) sont également pris.

Le traitement de la néphrocalcinose macroscopique peut inclure des diurétiques thiazidiques et des médicaments à base de citrate (citrate de potassium, etc.) qui favorisent une meilleure solubilité du calcium dans l’urine.

Si la néphrocalcinose est associée à l'ostéoporose et à une résorption osseuse accrue, des agents antirésorptifs (inhibiteurs de la résorption osseuse) sont utilisés – bisphosphonates et autres médicaments pour le traitement et la prévention de l'ostéoporose.

Des médicaments fixant le phosphate (Sevelamer ou Renvela) sont prescrits pour le traitement de l'hyperphosphatémie. Le traitement médicamenteux de l'hypoaldostéronisme repose sur les minéralocorticoïdes (triméthylacétate, Florinef, etc.).

Les patients souffrant d’hypoparathyroïdie chronique peuvent recevoir de l’hormone parathyroïdienne humaine recombinante (tériparatide).

La néphrocalcinose, qui survient dans le cortex rénal lors de sa nécrose, nécessite une antibiothérapie systémique, la restauration de l'équilibre hydro-électrolytique par administration intraveineuse de liquide et une hémodialyse.

Afin de limiter l'apport de certains macronutriments, un régime pour la néphrocalcinose est prescrit, plus de détails:

• Régimes n° 6 et 7 pour les reins
• Régime n° 7
• Régime thérapeutique pour les reins

Le traitement chirurgical n'implique pas l'élimination des dépôts calciques du tissu rénal: seuls les calculs formés peuvent être retirés. Une intervention chirurgicale est possible dans l'hyperparathyroïdie primaire, car l'ablation de la glande parathyroïde permet de stopper l'impact négatif de son hormone sur les reins. [ 17 ]

La prévention

Parmi les mesures qui peuvent prévenir le développement de la néphropathie hypercalcémique, les experts citent la consommation d’eau en quantité suffisante et la réduction de la consommation de sel et d’aliments contenant beaucoup de calcium et d’oxalates.

Et, bien sûr, un traitement rapide des maladies qui conduisent à la néphrocalcinose.

Prévoir

L'étiologie du dépôt de calcium dans les reins et la nature des complications de ce processus détermineront le pronostic de la néphrocalcinose dans chaque cas spécifique. Les causes spécifiques de néphrocalcinose, telles que la maladie de Dent, l'hyperoxalurie primaire et la néphrocalcinose hypercalciurique hypomagnésémique, peuvent, en l'absence de traitement efficace, évoluer vers une insuffisance rénale chronique [ 18 ], voire une insuffisance rénale terminale. La néphrocalcinose détectée radiologiquement est rarement réversible. La pathologie progresse rarement, mais la médecine n'est pas encore en mesure de réduire le degré de calcification.