Néphropathies héréditaires et métaboliques chez l'enfant: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les malformations congénitales des reins et des voies urinaires représentent jusqu'à 30 % du nombre total d'anomalies congénitales dans la population. La néphropathie héréditaire et la dysplasie rénale se compliquent d'une insuffisance rénale chronique dès l'enfance et représentent environ 10 % des cas d'insuffisance chronique terminale chez l'enfant et le jeune adulte. Il est essentiel d'identifier la « composante congénitale » dans chaque cas spécifique. Les approches thérapeutiques des néphropathies congénitales et acquises chez l'enfant sont fondamentalement différentes. Les maladies rénales acquises qui se développent dans le contexte d'une néphropathie congénitale présentent des particularités en termes d'évolution, de traitement et de pronostic. La prévention de la néphropathie congénitale nécessite souvent un conseil génétique.

Du point de vue des manifestations cliniques, toutes les néphropathies héréditaires et congénitales peuvent être divisées en 7 groupes:

1. Anomalies anatomiques de l'appareil génito-urinaire: anomalies du nombre, de la position et de la forme des reins, anomalies de la structure du bassinet et des calices rénaux; anomalies du développement des uretères, de la vessie et de l'urètre. Ce groupe comprend les anomalies des vaisseaux sanguins et lymphatiques rénaux.
2. Anomalies dans la formation du tissu rénal avec déficit du parenchyme ou hypoplasie rénale - normonephronique et oligonephronique.
3. Anomalies de la différenciation rénale, ou dysplasie:
   • formes akystiques - dysplasie totale simple, dysplasie focale simple, dysplasie rénale segmentaire;
   • dysplasie kystique - kyste kystique focal ou multilacunaire, dysplasie kystique totale, rein multikystique, maladie kystique médullaire ou néphronophtise de Fanconi, dysplasie rénale corticale;
   • maladie polykystique rénale totale de deux types: maladie polykystique autosomique dominante, ou de type adulte, et maladie polykystique autosomique récessive, ou maladie polykystique de type infantile;
   • maladie rénale polykystique corticale, ou rein glomérulokystique;
   • cortex microkystique, y compris la néphrose familiale congénitale et la néphrose de type finlandais.
4. Tubulopathies primaires et secondaires.

Les tubulopathies primaires se manifestant par une atteinte prédominante des tubules proximaux sont l'acidose tubulaire rénale de type 2, la glycinurie, la méliturie rénale, le syndrome de De Toni-Debre-Fanconi, le diabète phosphaté et la cystinurie. Les tubulopathies primaires avec atteinte prédominante des tubules distaux et des canaux collecteurs sont l'acidose tubulaire rénale de type 1, le diabète insipide néphrogénique, le pseudohyperaldostéronisme (syndrome de Lidl) et le pseudohypoaldostéronisme. La néphronophtise de Fanconi est une variante de la tubulopathie qui survient avec atteinte de l'ensemble de l'appareil tubulaire.

Les tubulopathies secondaires se développent en cas de pathologie métabolique héréditaire. Ce vaste groupe comprend la galactosémie, la dystrophie hépato-cérébrale (maladie de Wilson-Konovalov), l'hypercalciurie familiale, les troubles du métabolisme des purines, l'hyperparathyroïdie primaire, l'hypophosphaturie, les glycogénoses, le diabète sucré, la xanthinurie, le syndrome de Lowe, l'oxalurie, la tyrosinose, la maladie de Fabry, la fructosémie, la maladie cœliaque et la cystinose.

5. Néphrite héréditaire: syndrome d'Alport, néphrite chronique familiale sans surdité, néphrite avec polyneuropathie, hématurie bénigne familiale.
6. Néphro- et uropathies dans la structure des syndromes chromosomiques et monogéniques.
7. Tumeur rénale embryonnaire (tumeur de Wilms).

Caractéristiques communes des néphropathies congénitales:

1. Antécédents obstétricaux pathologiques et grossesse pathologique chez un enfant proposé. En effet, les manifestations phénotypiques d'un ou plusieurs gènes pathologiques se manifestent sous l'influence de facteurs externes; la pénétrance des gènes pathologiques augmente sous l'influence d'influences externes défavorables.
2. Généralement détecté à un âge précoce (jusqu'à 6-7 ans).
3. Pour la plupart des types de pathologies congénitales, il existe une longue phase compensée, de sorte que les détections « accidentelles » sont typiques.
4. Lors d'un examen plus détaillé au stade compensé, une diminution précoce des fonctions tubulaires partielles du néphron est souvent détectée.
5. Signes typiques d'instabilité des membranes cellulaires: augmentation des concentrations sanguines d'éthanolamine, de phosphatidyléthanolamine et de 2-aminoéthylphosphonate, augmentation des phospholipases urinaires, cristallurie. La fréquence importante de ces troubles peut évidemment être considérée comme une manifestation de dysembryogenèse au niveau subcellulaire.

Les indications de l’examen des enfants pour les néphropathies héréditaires et métaboliques sont les suivantes.

1. Détection de pathologie rénale chez les jeunes enfants (jusqu'à 3-4 ans).
2. Détection « aléatoire » de pathologie dans les urines lors d’examens de routine.
3. Détection d'une pathologie rénale dans une famille où se trouvent des patients atteints de pathologie rénale, de formes précoces d'hypertension, de maladies chroniques des organes digestifs, d'obésité, de troubles auditifs et visuels.
4. Présence d'anomalies congénitales d'autres organes et systèmes (squelette, cœur, vaisseaux sanguins). Les signes les plus significatifs pour diagnostiquer la nature congénitale de la néphropathie sont la présence de plus de cinq stigmates dits « mineurs » de dysembryogenèse, une tendance à l'hypotension artérielle et une cristallurie oxalate-calcique. En présence de deux de ces trois signes, la probabilité que la néphropathie soit congénitale ou qu'une maladie acquise du système urinaire se développe dans le contexte d'une anomalie congénitale ou héréditaire est de 75 %.

La grande majorité des variantes de néphropathie congénitale répertoriées sont rares, et il existe un ou plusieurs dizaines de descriptions de cas documentés de manière fiable. Une description détaillée des différents types de néphropathie héréditaire est disponible dans la littérature spécialisée.

L’un des types de tubulopathies cliniquement significatifs est un groupe de défauts de transport dans la réabsorption du bicarbonate, l’excrétion des ions hydrogène ou les deux, définis comme une acidose tubulaire rénale (ATR).La prévalence de ces anomalies est inconnue, mais elle est manifestement bien supérieure à leur détection. Les variantes cliniques des troubles de la fonction rénale acido-régulatrice chez l'enfant sont, dans la plupart des cas, une anomalie congénitale (héréditaire ou sporadique). L'acidose tubulaire rénale chez l'enfant au cours des premiers mois de vie peut être une manifestation d'une immaturité fonctionnelle des reins. Les déformations osseuses dues à la lixiviation compensatoire du calcium du tissu osseux en réponse à une acidose métabolique chronique sont généralement considérées comme des manifestations du rachitisme par carence en vitamine D et ne sont pas diagnostiquées. Généralement, vers l'âge de 12 à 14 mois, la maturation des systèmes enzymatiques responsables de la fonction acido-régulatrice des reins se produit et la forme infantile d'acidose tubulaire rénale guérit spontanément. Dans certaines maladies et intoxications, des formes secondaires d'acidose tubulaire rénale peuvent se développer. L'acidose tubulaire rénale est une acidose métabolique hyperchlorémique avec des valeurs normales d'acidose tubulaire rénale (déficit anionique plasmatique). La formule de l'acidose tubulaire rénale repose sur l'idée d'électroneutralité plasmatique. Elle est dérivée d'un diagramme de Gamble simplifié et donne une idée de la concentration d'anions résiduels, c'est-à-dire indétectables, dans le plasma. Ceux-ci comprennent les sulfates, les phosphates, le lactate et les anions d'acides organiques. Les valeurs normales d'acidose tubulaire rénale fluctuent entre 12,0 ± 4,0 mmol/l. Chez l'enfant, on parle d'acidose tubulaire rénale lorsque l'acidose métabolique s'accompagne d'une hyperchlorémie et que les valeurs sont normales. L'acidose métabolique avec des taux élevés est associée à une formation excessive ou à une excrétion insuffisante d'anions, et non à un défaut d'acidification tubulaire. Cette variante survient en cas d'acidocétose sur fond de diabète sucré, de jeûne, d'urémie, d'intoxication au méthanol, au toluène ou à l'éthylène glycol, et lors du développement d'un état d'acidose lactique dû à une hypoxie ou à un choc.

Sur la base des signes cliniques et physiopathologiques, il existe 3 types d’acidose tubulaire rénale:

• Type I - distal;
• Type II - proximal;
• Le type III est une combinaison des types I et II ou une variante du type I et n’est actuellement pas distingué comme une forme distincte;
• Le type IV – hyperkaliémique – est rare et survient presque exclusivement chez les adultes.

La distinction approximative la plus simple entre les formes proximale et distale de l'acidose tubulaire rénale peut être effectuée en évaluant l'excrétion d'ions ammonium. La forme proximale s'accompagne d'une excrétion quotidienne normale ou augmentée de NH4 _, tandis que la forme distale s'accompagne d'une diminution de cette excrétion. Acidose tubulaire rénale proximale(Type II) - altération de la réabsorption du bicarbonate dans les tubules proximaux et diminution du seuil rénal d'excrétion du bicarbonate. Les formes isolées d'acidose tubulaire rénale proximale primitive sont assez rares. Les descriptions cliniques de ce type d'acidose dans la littérature sont très diverses. Apparemment, l'acidose tubulaire rénale de type II est associée, dans la grande majorité des cas, à d'autres anomalies tubulaires proximales. Le symptôme le plus notable est un retard de croissance. Les patients ne présentent ni néphrocalciose ni lithiase urinaire; des déformations de type rachitisme sont rarement observées. Une faiblesse musculaire et une pathologie des yeux et des muscles extraoculaires sont possibles.

Acidose tubulaire rénale distaleL'acidose tubulaire rénale (type I) est la forme la plus fréquente. Ce défaut consiste en une altération de l'acidification distale, caractérisée par l'incapacité du rein à abaisser le pH urinaire en dessous de 5,5 sous l'effet du chlorure d'ammonium. Sur le plan cytochimique, on distingue quatre variantes de ces troubles.

1. Absence classique, ou sécrétoire, de l'enzyme H-ATPase dans les cellules intercalées des canaux collecteurs A. L'enzyme est responsable de la sécrétion de protons.
2. Le déficit de gradient se manifeste par l'incapacité à créer un gradient de concentration en H entre la membrane luminale et le milieu intracellulaire, en raison de l'augmentation du contre-courant de protons déjà sécrétés. Le rein conserve la capacité d'augmenter la pression partielle de CO₂ _dans l'urine lors de son alcalinisation maximale et d'acidifier normalement l'urine en réponse à une charge de furasémide. Cette variante est parfois considérée comme un défaut secondaire dû à une acidose intracellulaire de l'épithélium des tubules proximaux, entraînant initialement une augmentation de l'excrétion d'ammonium, ce qui entraîne des lésions des structures distales et le développement de la variante de déficit de gradient de l'acidose tubulaire rénale. Ainsi, l'acidose tubulaire rénale proximale et distale peut être considérée comme les stades précoce et tardif d'un même processus.
3. La variante proportionnellement dépendante se manifeste par l'incapacité à maintenir la différence de potentiel transépithélial. Cette variante se manifeste par une acidose métabolique persistante mais légère; après une charge en bicarbonate, le gradient de pression partielle de CO2 sang-urine _est très faible.
4. Variante voltage-dépendante, caractérisée par une hyperkaliémie due à une altération de la sécrétion de potassium. Pour diagnostiquer cette variante chez l'adulte, on utilise une charge d'amiloride pour inhiber la sécrétion voltage-dépendante d'ions potassium et hydrogène, et de bumétamyl pour stimuler cette sécrétion.

Les signes cliniques les plus typiques de l'acidose tubulaire rénale de type I sont:Retard de croissance important; la déformation squelettique progresse fortement pendant la période prépubère; polyurie caractéristique; hypokaliémie avec faiblesse musculaire périodiquement croissante; hypercalciurie constante, néphrocalcinose et lithiase rénale conduisent au développement d'une insuffisance rénale chronique. Morphologiquement, une néphrite tubulo-interstitielle chronique avec évolution scléreuse est diagnostiquée chez les jeunes adultes. Une surdité neurosensorielle est possible. Dans tous les cas d'acidose tubulaire rénale, le programme d'examen comprend obligatoirement un audiogramme. On pense que chez les enfants atteints d'acidose tubulaire rénale de type distal, il s'agit presque toujours d'une anomalie primaire, d'origine génétique. Des cas familiaux et sporadiques sont possibles. On suppose que la transmission de l'anomalie se fait selon le mode autosomique dominant, mais le tableau clinique développé ne se manifeste que chez les homozygotes. Le traitement de l'acidose tubulaire rénale se limite au soulagement de l'acidose chronique par la prescription de mélanges de citrate et de boissons alcalines et par la prescription prudente de vitamine D à un dosage individuel pour supprimer l'hyperparathyroïdie secondaire.

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