Néphropathie héréditaire et métabolique chez l'enfant : causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les malformations congénitales des reins et des voies urinaires représentent jusqu'à 30% du nombre total d'anomalies congénitales dans la population. Les néphropathies héréditaires et la dysplasie rénale sont compliquées par l'insuffisance rénale chronique dès l'enfance et représentent environ 10% de tous les cas d'insuffisance chronique terminale chez les enfants et les jeunes adultes. Il est pratiquement important d'identifier le «composant congénital» dans chaque cas spécifique. Pour le traitement de la néphropathie congénitale et acquise chez l'enfant, il existe des approches fondamentalement différentes; les maladies rénales acquises qui se sont développées dans le contexte de maladies congénitales ont des caractéristiques particulières dans le flux, dans l'approche du traitement, dans le pronostic; Les problèmes de prévention de la néphropathie congénitale nécessitent souvent un conseil génétique.

Du point de vue des manifestations cliniques, toutes les néphropathies héréditaires et congénitales peuvent être divisées en 7 groupes:

1. Anomalies anatomiques dans la structure du système uro-génital: anomalies du nombre, de la position, de la forme des reins, anomalies de la structure du système bol et bassin; anomalies dans le développement des uretères, de la vessie et de l'urètre. Ce groupe comprend des anomalies des vaisseaux sanguins et des reins lymphatiques.
2. Anomalies dans la formation de tissu rénal avec une déficience du parenchyme, ou hypoplasie rénale - normonephronic et oligonéphronique.
3. Anomalies de la différenciation rénale, ou dysplasie:
   • formes non kystiques - dysplasie totale simple, dysplasie focale simple, dysplasie rénale segmentaire;
   • dysplasie kystique - kyste kystique ou multilakunarnaya lobulaire, la dysplasie kystique totale, du rein multikystique, la maladie kystique médullaire, ou nefronoftiz Fanconi de dysplasie rénale corticale;
   • maladie polykystique rénale totale de deux types - polykystose autosomique dominante, ou de type adulte, et polykystose autosomique récessive, ou polycystose de type infantile;
   • rein polykystique cortical, ou glomerulokistozna rein;
   • cortex microcystic, y compris la néphrose familiale congénitale et la néphrose de type finlandais.
4. La tubulopathie est primaire et secondaire.

Tubulopathie primaire, qui se manifeste une lésion primaire du tubule proximal, - type d'acidose tubulaire rénale 2, glitsinuriya, melituriya rénale syndrome De Toni-Debré-Fanconi, le diabète phosphate, cystinuria. Tubulopathie primaire affectant principalement les tubules distaux et les canaux collecteurs - est de type acidose tubulaire rénale 1, le diabète insipide néphrogénique, pseudohyperaldosteronism (syndrome de Liddle) et pseudohypoaldostéronisme. Néphronophthisis Fanconi est une variante de la tubulopathie, qui se poursuit avec des dommages à l'ensemble de l'appareil tubulaire.

Les tubulopathies secondaires se développent avec la pathologie héréditaire du métabolisme. Dans ce grand groupe comprend galactosémie, la dégénérescence hépatolenticulaire (maladie de Wilson), hypercalciurie familiale, troubles du métabolisme des purines, hyperparathyroïdie primaire, gipofosfaturiya, glycogénoses, le diabète, xanthinurie, syndrome de Lowe, oxalurie, tirozinoz, la maladie de Fabry, fruktozemiya, la maladie cœliaque, cystinose .

5. Néphrite héréditaire: syndrome d'Alport, néphrite chronique familiale sans surdité, néphrite avec polyneuropathie, hématurie bénigne familiale.
6. Néphro- et uropathie dans la structure des syndromes chromosomiques et monogéniques.
7. Tumeur rénale embryonnaire (tumeur de Wilms).

Caractéristiques communes des néphropathies congénitales:

1. Anamnèse obstétricale pathologique et grossesse pathologique par l'enfant-proband. Le fait est que les manifestations phénotypiques du ou des gènes pathologiques se manifestent sous l'influence de facteurs externes; La pénétrance des gènes pathologiques augmente avec des influences externes défavorables.
2. Il est caractéristique d'identifier à un âge précoce (jusqu'à 6-7 ans).
3. Pour la plupart des types de pathologie congénitale, il existe une longue période compensée, donc une détection "aléatoire" typique.
4. Examen approfondi au stade compensé, une diminution précoce des fonctions tubulaires partielles du néphron est souvent observée.
5. Signes typiques d'instabilité des membranes cellulaires: augmentation des concentrations d'éthanolamine, de phosphatidyléthanolamine et de 2-aminoéthylphosphonate dans le sang, augmentation des phospholipases dans l'urine, cristallurie. Une fréquence significative de ces troubles peut évidemment être considérée comme une manifestation de la dysembryogenèse au niveau subcellulaire.

Les indications pour l'examen des enfants pour les néphropathies héréditaires et métaboliques sont les suivantes.

1. Révélation de la pathologie rénale chez les enfants de l'âge précoce (jusqu'à 3-4 ans).
2. Pathologie révélatrice "accidentelle" dans l'urine avec des examens de routine.
3. Révélation de la pathologie rénale dans la famille, où il y a des patients avec une pathologie rénale, avec des formes précoces d'hypertension, avec des maladies chroniques du système digestif, l'obésité, l'audition et la déficience visuelle.
4. Présence d'anomalies congénitales d'autres organes et systèmes (squelette, coeur, vaisseaux). Les symptômes les plus visibles pour le diagnostic de caractère Néphropathie congénitale - est la présence de plus de 5 soi-disant stigmatisation disembriogeneza « petit », une tendance à l'hypotension et oxalates de calcium. S'il y a deux de ces trois probabilité que la néphropathie est maladies innées ou acquises du système urinaire se développe sur le fond de malformation congénitale ou héréditaire, il est de 75%.

La grande majorité de ces variantes de néphropathies congénitales sont rares, il existe une ou plusieurs dizaines de descriptions de cas documentés de manière fiable. Une description détaillée des types individuels de néphropathies héréditaires peut être trouvée dans la littérature spécialisée.

L' un des tubulopathie des espèces cliniquement pertinente est un groupe de défauts de transport dans la réabsorption du bicarbonate, l' excrétion de l' ion hydrogène ou l' autre de ces facteurs sont définis comme l' acidose tubulaire rénale (PTA). La prévalence de tels défauts n'est pas connue, mais, évidemment, beaucoup plus élevée que leur détection. Variantes cliniques de troubles de régulation acide fonction rénale chez les enfants - dans la plupart des cas, une malformation congénitale (héréditaire ou sporadique). L'acidose tubulaire rénale chez les enfants des premiers mois de la vie peut être une manifestation de l'immaturité fonctionnelle des reins. Déformation osseuse résultant en raison de calcium de l' os dans la lixiviation compensatoire réponse à l' acidose métabolique chronique, généralement considéré comme une manifestation de la vitamine D rachitisme déficiente et non reconnu. Habituellement , entre les âges de 12-14 mois , il y a un système d'enzymes de maturation responsables de la fonction rénale kislotoreguliruyuschuyu et la forme infantile de l' acidose tubulaire rénale guérissent spontanément. Avec un certain nombre de maladies et d'empoisonnements, le développement de formes secondaires d'acidose tubulaire rénale est possible. L'acidose tubulaire rénale est une acidose métabolique hyperchlorémique avec acidose tubulaire rénale normale (déficit en anions plasmatiques). La formule de l'acidose tubulaire rénale est basée sur le concept d'électroneutralité du plasma. Il est dérivé d'un diagramme de Gamble simplifié et donne une idée de la concentration d'anions résiduels, c'est-à-dire indétectables dans le plasma. Ils comprennent les sulfates, les phosphates, le lactate, les anions d'acides organiques. Les valeurs normales de l'acidose tubulaire rénale vont de 12,0 ± 4,0 mmol / l. L'acidose tubulaire rénale chez les enfants est suggérée lorsque l'acidose métabolique s'accompagne d'hyperchlorémie et de valeurs normales d'acidose tubulaire rénale. L' acidose métabolique avec des niveaux élevés de l' acidose tubulaire rénale associée à une formation excessive ou insuffisante de l' excrétion d'anions et non pas avec l'acidification tubulaire de défaut. Cette option se trouve dans le diabète sucré acidocétose, le jeûne, à l' urémie, à la toxicité du methanol, le toluène, l' éthylène glycol, dans le développement de laktatatsidoticheskogo état d'hypoxie et de choc.

Selon les caractéristiques cliniques et physiopathologiques, il existe 3 types d'acidose tubulaire rénale:

• Je tape - distal;
• Type II - proximal;
• Le type III est une combinaison de type I et II ou de type I de type et n'est pas actuellement attribué sous une forme distincte;
• Type IV - hyperkalemic - est rare et presque exclusivement chez les adultes.

La division la plus simple d'orientation de l'acidose tubulaire rénale en variantes proximales et distales peut être effectuée lors de l'estimation de l'excrétion des ions ammonium. La variante proximale s'accompagne d'un niveau normal ou augmenté d'excrétion quotidienne de NH ₄, distal - par sa diminution. L'acidose tubulaire rénale proximale (type II) est une violation de la réabsorption du bicarbonate dans les tubules proximaux et une diminution du seuil rénal pour l'excrétion des bicarbonates. Les formes isolées d'acidose tubulaire rénale proximale primaire sont rares. Les descriptions cliniques de l'acidose tubulaire rénale proximale dans la littérature sont très diverses. De toute évidence, l'acidose tubulaire rénale de type II est massivement associée à d'autres anomalies tubulaires proximales. Le symptôme le plus notable est le retard de croissance. Les patients n'ont pas de néphrocalcose et d'uro-tyaza; Les déformations Rickhitiform sont rarement notées. La faiblesse musculaire et la pathologie des yeux et des muscles oculomoteurs sont possibles.

L'acidose distale tubulaire rénale (type I) est la forme la plus courante d'acidose tubulaire rénale. Le défaut est la perturbation de l'acidification distale, l'incapacité du rein à abaisser le pH de l'urine inférieure à 5,5 lorsqu'il est chargé de chlorure d'ammonium. Cytochimique distinguer 4 variantes de violations.

1. Classique ou sécrétoire, absence de l'enzyme H-ATPase dans les cellules d'intercalation A des tubes collecteurs. L'enzyme est responsable de la sécrétion du proton.
2. La déficience du gradient se manifeste par l'incapacité de créer un gradient de concentration H entre la membrane luminale et le milieu intracellulaire en raison de l'augmentation du contre-courant du proton déjà sécrété. Le rein conserve la capacité d'augmenter la pression partielle de l' urine de CO ₂ à son alcalinisation maximale et d'acidifier normalement l'urine en réponse à la charge de furasémide. Ce mode de réalisation est parfois considéré comme un défaut secondaire due à l' acidose intracellulaire épithélium tubulaire proximal, ce qui provoque l'excrétion d'ammonium initialement améliorée, conduisant à des dommages et la variante de gradient déficiente de sturkture distale de développement de l' acidose tubulaire rénale. Ainsi, l'acidose tubulaire rénale proximale et distale peut être considérée comme un stade précoce et tardif d'un seul processus.
3. Variante dépendante de la proportion se manifeste dans l'incapacité de maintenir la différence de potentiel transépithéliale. Cette variante se manifeste par une acidose métabolique constante mais insignifiante; après chargement avec du bicarbonate, le gradient _de pression partielle _du CO _{2 dans le} sang et l'urine _est très faible.
4. Variante voltage-dépendante, dans laquelle il y a hyperkaliémie due à une violation de la sécrétion de potassium. Pour diagnostiquer cette variante, les adultes sont chargés avec de l'amiloride pour l'inhibition et le bumetamil - pour stimuler la sécrétion voltage-dépendante des ions potassium et hydrogène.

Les signes cliniques les plus typiques de l'acidose tubulaire rénale I typa: retard important dans la croissance; la déformation du squelette progresse de façon spectaculaire dans la période pré-pubertaire; typique de la polyurie; hypokaliémie avec une faiblesse musculaire qui augmente périodiquement; l'hypercalciurie constante, la néphrocalcinose et la néphrolithiase conduisent au développement d'une insuffisance rénale chronique. Morphologiquement, les jeunes adultes reçoivent un diagnostic de néphrite tubulo-interstitielle chronique avec une issue dans la sclérose. Perte auditive neurosensorielle possible. Dans tous les cas d'acidose tubulaire rénale, le programme d'examen comprend nécessairement un audiogramme. On croit que chez les enfants atteints d'acidose tubulaire rénale de type distal - presque toujours un défaut primaire, génétiquement conditionné. Il y a des cas à la fois familiaux et sporadiques. Il est supposé que la transmission du défaut se produit dans un type autosomique dominant, mais une clinique étendue a lieu seulement chez les homozygotes. Le traitement de l' acidose tubulaire rénale limitée bombement citrate de but de l' acidose chronique et les mélanges d'alcool alcalin et l' affectation minutieuse de la vitamine D dans une dose individuelle pour la suppression de l' hyperparathyroïdie secondaire.

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