Lésions rénales dans les maladies métaboliques

Causes lésions rénales dans les maladies métaboliques

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Causes de l'hypercalcémie

Classe	Les raisons les plus courantes
idiopathique	Hypercalcémie idiopathique de l'enfance (syndrome de Williams)
Causée par une réabsorption accrue du calcium dans l'intestin	Intoxication par des médicaments contenant de la vitamine D et du calcium Sarcoïdose
Causée par une résorption accrue du calcium du tissu osseux	Hyperparathyroïdie Métastases et tumeurs primaires du tissu osseux Myélome multiple

Une néphrocalcinose de gravité variable est observée dans de nombreuses maladies rénales chroniques progressives, en particulier dans la néphropathie analgésique.

Facteurs prédisposant au développement de la néphrocalcinose:

• hypercalcémie;
• augmentation de la réabsorption du calcium dans l'intestin (hyperparathyroïdie, intoxication à la vitamine D);
• hypercalciurie causée par une altération de la réabsorption du calcium dans les tubules;
• déficit dans l'urine de facteurs qui maintiennent les sels de calcium sous forme soluble (citrate).

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Lésions rénales dans l'hyperoxalurie

L'hyperoxalurie est l'une des causes les plus fréquentes de néphrolithiase. On distingue l'hyperoxalurie primaire et l'hyperoxalurie secondaire.

Le dépôt d'oxalate se produit principalement dans le tubulo-interstitium rénal. En cas d'hyperoxalurie sévère (notamment dans l'hyperoxalurie primaire de type I), une insuffisance rénale terminale peut se développer.

Variantes de l'hyperoxalurie primaire

Option	Cause	Couler	Traitement
Type I	Déficit en alanine glycolate aminotransférase peroxysomale (AGT)	Néphrolithiase intensive Débuts à l'âge de 20 ans Le développement d’une insuffisance rénale sévère est possible.	Pyridoxine Apport hydrique abondant (3 à 6 l/jour) Phosphates Citrate de sodium
Type II	Déficit en glycérate déshydrogénase hépatique	Débuts à l'âge de 20 ans L'hyperoxalurie est moins prononcée que dans le type I La néphrolithiase est moins intense que dans le type I	Apport hydrique abondant (3 à 6 l/jour) Orthophosphate

Variantes de l'hyperoxalurie secondaire

Classe	Les raisons les plus courantes
Induit par des médicaments et des toxines	Éthylène glycol Xylitol Méthoxyflurane
Causée par une absorption accrue d'oxalates dans l'intestin	État après résection de sections de l'intestin grêle (en (Y compris dans le traitement chirurgical de l'obésité) Syndrome de malabsorption Cirrhose Manger des protéines animales en grande quantité

Lésions rénales dues à des troubles du métabolisme de l'acide urique

Les troubles du métabolisme de l'acide urique sont très répandus dans la population. La plupart d'entre eux sont considérés comme primaires et d'origine génétique (par exemple, mutation du gène de l'uricase), mais ils n'acquièrent une signification clinique que sous l'influence de facteurs exogènes liés au mode de vie (voir « Mode de vie et maladies rénales chroniques »), notamment la prise de médicaments (diurétiques).

L'hyperuricémie secondaire est souvent observée chez les patients atteints de maladies myélo- et lymphoprolifératives, ainsi que de maladies systémiques. La gravité de l'hyperuricémie secondaire dépend également, dans une certaine mesure, de la prédisposition héréditaire.

Une tendance aux troubles du métabolisme de l'acide urique est plus fréquente chez les patients présentant d'autres signes de syndrome métabolique ( obésité, insulinorésistance, diabète de type 2, dyslipoprotéinémie). Les antécédents familiaux sont marqués par des maladies métaboliques et cardiovasculaires, ainsi que par une néphropathie chronique.

Hyperuricémie secondaire

Classe	Les raisons les plus courantes
Maladies du système sanguin	Vraie (maladie de Vaquez-Osler) et secondaire (adaptation à la haute altitude, insuffisance respiratoire chronique), polyglobulie Dyscrasies des plasmocytes (myélome multiple, macroglobulinémie de Waldenström) Lymphomes Anémie hémolytique chronique Hémoglobinopathies
Maladies systémiques	Sarcoïdose Psoriasis
Dysfonctionnements des glandes endocrines	Hypothyroïdie Insuffisance surrénale
Intoxication	Intoxication chronique à l'alcool Intoxication au plomb
Médicaments	Diurétiques de l'anse et de type thiazidique Médicaments antituberculeux (éthambutol) AINS (doses élevées provoquant une néphropathie analgésique)

Il existe plusieurs variantes de la néphropathie urique.

• La néphropathie urique aiguë avec insuffisance rénale aiguë oligurique est généralement causée par une cristallisation massive et simultanée d'urates dans la lumière des tubules. Ce type d'atteinte rénale est observé chez les patients atteints d'hémoblastoses, de tumeurs malignes en décomposition et, plus rarement, de troubles primaires du métabolisme de l'acide urique, chez lesquels la cristallisation des urates dans le tubulo-interstitium est provoquée par la consommation de grandes quantités d'alcool et de produits carnés, et surtout par une hypohydratation sévère (notamment après une séance de sauna ou une activité physique intense).
• Néphrite tubulo-interstitielle urique chronique: l'apparition précoce d'une hypertension artérielle est typique. Une augmentation de la pression artérielle est généralement observée au stade de l'hyperuricosurie; avec la formation d'une hyperuricémie persistante, l'hypertension artérielle devient permanente. La néphrite tubulo-interstitielle urique chronique est responsable d'une insuffisance rénale terminale.
• La néphrolithiase urique est généralement associée à une néphrite tubulo-interstitielle urique chronique.
• La glomérulonéphrite à complexes immuns n'est pas souvent observée et la confirmation du rôle de l'acide urique comme facteur étiologique dans ces cas est généralement difficile.

Les lésions du tubulo-interstitium rénal dans l'hyperuricosurie ne sont pas uniquement dues à la formation de cristaux de sel. L'acide urique a également la capacité de provoquer directement des processus d'inflammation et de fibrose tubulo-interstitielles en induisant l'expression de chimiokines pro-inflammatoires et d'endothéline-1 par les macrophages résidents et en activant la migration de ces cellules dans le tubulo-interstitium rénal.

L’acide urique conduit directement à un dysfonctionnement endothélial, contribuant ainsi à la progression des lésions rénales et au développement de l’hypertension artérielle.

Pathogénèse

Lésions rénales dans l'hypercalcémie

En cas d'augmentation persistante de la calcémie, celle-ci se dépose dans le tissu rénal. Le calcium cible principalement les structures de la médullaire rénale. Des modifications atrophiques, une fibrose et des infiltrats focaux composés principalement de cellules mononucléaires sont observés dans le tubulo-interstitium. L'hypercalcémie peut avoir diverses causes.

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Diagnostics lésions rénales dans les maladies métaboliques

Dans la néphrite tubulo-interstitielle chronique à urate, une légère érythrocyturie est détectée; une diminution de la densité relative de l'urine est caractéristique lors de la réalisation du test de Zimnitsky.

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Traitement lésions rénales dans les maladies métaboliques

Le traitement de l'hyperoxalurie consiste à prescrire de la pyridoxine et de l'orthophosphate, ainsi que du citrate de sodium. Il est nécessaire de boire beaucoup de liquide (au moins 3 l/jour).

Le traitement de la néphropathie urique repose sur la correction des troubles du métabolisme de l'acide urique par des mesures non médicamenteuses (régime pauvre en purines) et médicamenteuses (allopurinol). Il est conseillé aux patients sous allopurinol de boire beaucoup de liquides alcalins. Les médicaments à action uricosurique ne sont pas actuellement utilisés. Les patients présentant des troubles du métabolisme de l'acide urique suivent également un traitement antihypertenseur (les diurétiques sont déconseillés) et un traitement des troubles métaboliques concomitants (dyslipoprotéinémie, insulinorésistance/diabète de type 2) est mis en place.