Biopsie rénale

La biopsie est une étude morphologique des tissus tout au long de la vie.

La biopsie rénale permet de diagnostiquer une maladie rénale et de déterminer les stratégies thérapeutiques. Elle est utilisée après épuisement des possibilités offertes par d'autres méthodes instrumentales moins invasives, notamment la biopsie de la muqueuse rectale, du nasopharynx, de la peau et des ganglions lymphatiques.

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Indications de la biopsie rénale

Il est nécessaire de clarifier les causes d' une protéinurie organique massive, principalement le syndrome néphrotique, l'hématurie rénale, l'hypertension et la tubulopathie. La biopsie permet de différencier une néphrite primaire (Bright) d'une néphropathie dans le cadre de maladies systémiques et métaboliques, d'une vascularite ou d'une amylose, et d'établir le type d'amyloïde, ce qui est important pour le traitement différencié de l'amylose primaire et secondaire. En cas d'atteinte rénale (microhématurie, néphrotique, syndrome néphritique aigu ), associée au diabète sucré non insulinodépendant dans les premières années de la maladie, une biopsie rénale est généralement nécessaire. Le pronostic de l'hypertension, persistant après une néphropathie gravidique sévère, dépend largement de la variante morphologique de la néphropathie: endothéliose, glomérulosclérose segmentaire focale, sclérose des artères interlobulaires.

La biopsie rénale est indiquée en cas d'insuffisance rénale aiguë d'étiologie incertaine. Parallèlement, elle modifie radicalement le diagnostic et la stratégie thérapeutique chez plus de la moitié des patients atteints d'insuffisance rénale aiguë, révélant une glomérulonéphrite à progression rapide (14 %) nécessitant un traitement immunosuppresseur, une néphrite tubulo-interstitielle aiguë allergique (11 %) et une vascularite nécrosante (20 %). La distinction entre la néphrite tubulo-interstitielle aiguë d'origine médicamenteuse nécessitant une corticothérapie et l'insuffisance rénale aiguë prérénale d'origine médicamenteuse, la nécrose tubulaire et corticale aiguë d'origine médicamenteuse et le bloc intratubulaire est d'une importance pratique majeure.

La biopsie rénale détermine en grande partie la stratégie globale du traitement rénal. En cas d'insuffisance rénale ischémique et d'autres formes d'hypertension rénovasculaire, les résultats de la biopsie rénale permettent de choisir la stratégie chirurgicale: angioplastie de l'artère rénale ou néphrectomie. La néphrobiopsie permet de détecter les contre-indications relatives à la transplantation rénale. Elle est réalisée chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique sous HD en préparation à la transplantation rénale. Les récidives et les lésions du greffon précoce sont fréquentes: glomérulonéphrite chronique à anticorps, syndrome hémolytique et urémique, glomérulosclérose segmentaire focale, glomérulonéphrite mésangiocapillaire. En cas d'insuffisance hépatorénale, la transplantation hépatique est efficace lorsque la biopsie rénale confirme le diagnostic de syndrome hépatorénal ou de nécrose tubulaire aiguë (NTA). En cas de détection de signes de néphrite fibroplasique diffuse sur fond d'hépatite chronique active avec réplication du VHB (VHC), une transplantation hépatique et rénale est nécessaire.

Indications diagnostiques de la biopsie rénale

Maladie	Indications de la biopsie rénale
Néphropathie Insuffisance rénale aiguë Maladies liées à la transplantation rénale	Protéinurie organique, syndrome néphrotique, hématurie glomérulaire, hypertension rénale d'origine inconnue, tubulopathie d'origine inconnue Étiologie incertaine, avec manifestation systémique, symptômes de glomérulonéphrite et de vascularite, anurie depuis plus de 3 semaines Arrêt aigu et déclin rapide de la fonction, augmentation de la protéinurie et de l'hypertension

La biopsie diagnostique du greffon rénal est courante, et les causes de son dysfonctionnement sont diverses. La crise de rejet rénal aigu se distingue de la néphrotoxicité aiguë médicamenteuse causée par les inhibiteurs de la calcineurine, les antibiotiques, les AINS, le syndrome lymphoprolifératif post-transplantation, la néphrite tubulo-interstitielle aiguë virale ( cytomégalovirus ) et la rechute de la glomérulonéphrite après transplantation. Dans 30 % des cas, une variante infraclinique de la crise de rejet aigu se développe, diagnostiquée principalement par biopsie rénale, tandis que la variante morphologique de la crise (interstitielle, vasculaire) détermine en grande partie le pronostic et les stratégies thérapeutiques.

Une biopsie rénale, visant à choisir un traitement et à en contrôler l'efficacité, doit être réalisée au cours des deux premières années de la glomérulonéphrite chronique, avec recours obligatoire à des méthodes d'analyse immunoluminescentes et par microscopie électronique. L'identification de la variante morphologique de la glomérulonéphrite chronique, l'évaluation de l'activité du processus rénal et la sévérité de la transformation fibroplasique permettent de choisir la méthode optimale de traitement immunosuppresseur et d'en prédire l'efficacité (« glomérulonéphrite »). Des biopsies répétées, permettant de contrôler l'efficacité du traitement, sont réalisées chez les patients atteints de glomérulonéphrite chronique active (glomérulonéphrite à progression rapide) et chez les receveurs de greffe rénale; elles sont réalisées une à quatre à six fois par an, selon la sévérité du processus rénal et les caractéristiques du traitement. Avec un traitement efficace de la crise de rejet, les modifications morphologiques positives à la biopsie précèdent de plusieurs jours le développement de la dynamique biochimique.

Préparation à une biopsie rénale

Avant de réaliser une biopsie, il est nécessaire:

• évaluer l'état du système de coagulation sanguine (temps de saignement, numération plaquettaire, coagulogramme );
• déterminer le groupe sanguin et le facteur Rh;
• déterminer la capacité fonctionnelle totale et individuelle des reins, leur localisation, leur mobilité (urographie intraveineuse).

L'urophagie intraveineuse est réalisée avec le patient allongé et debout.

En cas de contre-indications à l'urographie intraveineuse, on utilise une néphroscintigraphie dynamique et une échographie. L'échographie permet de déterminer la profondeur des reins et de diagnostiquer des contre-indications à la néphrobiopsie telles que la polykystose, la néphrocalcinose et les calculs rénaux radiotransparents.

Avant la biopsie, l'anémie (HT supérieure à 35 %) et la pression artérielle doivent être corrigées. En cas d'hypertension artérielle sévère au moment de la biopsie et pendant les 2 à 3 jours qui suivent, une hypotension contrôlée est utilisée par perfusion intraveineuse de diazoxide, de nitroprussiate de sodium ou de camsylate de triméthophane. Chez un patient dialysé, une biopsie rénale doit être réalisée au moins 6 heures après la prochaine séance d'HD; la séance d'HD suivante ne peut être réalisée avant 24 heures après la biopsie.

Technique de biopsie rénale

La biopsie rénale est réalisée à l'aide d'une méthode fermée (ponction percutanée) ou chirurgicale (biopsie ouverte, semi-ouverte).

Depuis le début des années 1980, une technique de biopsie rénale à cœur fermé est utilisée sous contrôle échographique sectoriel en temps réel. Chez les patients en surpoids, la tomodensitométrie est plus efficace que l'échographie.

Si la correction complète de l'hypertension, du syndrome hémorragique et de l'hypocoagulation ne peut être obtenue, une biopsie rénale endoscopique transjugulaire ou une biopsie rénale ouverte sont pratiquées. La méthode de biopsie dépend de la structure de l'aiguille de ponction. Outre la méthode manuelle traditionnelle, les aiguilles de biopsie automatiques sont de plus en plus utilisées.

Une surveillance échographique du rein ponctionné est réalisée immédiatement après la biopsie. Pour prévenir les complications, le patient est allongé sur une poche de glace pendant 3 heures après la ponction et soumis à un repos alité strict pendant les 2 jours suivants. Des médicaments hémostatiques (bisulfite de sodium de ménadione, chlorure de calcium) et des antibiotiques (macrolides ou pénicillines semi-synthétiques) sont prescrits.

Contre-indications à la biopsie rénale

Les contre-indications absolues à la biopsie rénale et les méthodes de leur diagnostic sont reflétées dans le tableau.

Contre-indications relatives:

• hypertension non contrôlée;
• insuffisance rénale sévère (créatinine sanguine supérieure à 0,44 mmol/l);
• hypocoagulation;
• thrombocytopénie;
• athérosclérose généralisée;
• néphrocalcinose sévère;
• périartérite noueuse;
• néphropathie myélomateuse;
• mobilité pathologique du rein;
• les jours précédant les menstruations chez la femme.

Contre-indications absolues à la biopsie rénale et méthodes de leur diagnostic

Contre-indications

Méthodes de diagnostic

Le seul rein fonctionnel Hydronéphrose, maladie polykystique Tumeur du rein, tumeur du bassinet du rein Anévrisme de l'artère rénale Thrombose veineuse rénale Insuffisance cardiaque chronique Intolérance à la novocaïne Insuffisance mentale

Chromocystoscopie, scintigraphie dynamique, urographie intraveineuse Échographie, urographie intraveineuse, tomodensitométrie Échographie, urographie intraveineuse, tomodensitométrie Échographie Doppler, angiographie rénale Échographie Doppler, phlébographie rénale Échocardiographie (EchoCG), mesure de la pression veineuse centrale, de la vitesse du flux sanguin Antécédents allergiques Consultation avec un neuropsychiatre

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Complications de la biopsie rénale

L'incidence des complications graves après une biopsie rénale est de 3,6 %, l'incidence des néphrectomies est de 0,06 % et le taux de mortalité atteint 0,1 %.

• Dans 20 à 30 % des cas, on observe une microhématurie qui persiste pendant les 2 premiers jours après la biopsie.
• Une macrohématurie est observée dans 5 à 7 % des cas. Elle est généralement de courte durée et asymptomatique. Une macrohématurie prolongée, généralement causée par un infarctus rénal, s'accompagne souvent de coliques néphrétiques, une tamponnade vésicale avec caillots sanguins, nécessitant une prise en charge urologique.
• Un saignement massif sous la capsule rénale ou dans le tissu paranéphrique, avec formation d'un hématome périrénal, se caractérise par une douleur intense et constante dans le bas du dos, une baisse de la tension artérielle et du taux d'hémoglobine. Un arrêt transitoire de la fonction rénale, comprimée par l'hématome, est possible. Le diagnostic d'hématome est réalisé par échographie et scanner. Le choix du traitement de l'hématome périrénal (chirurgie ou hémostase conservatrice) est fait en collaboration avec un urologue.
• Les complications rares et extrêmement graves de la biopsie rénale comprennent:
  • infection de l'hématome avec développement d'une paranéphrite purulente post-biopsie;
  • rupture rénale;
  • lésions d’autres organes (foie, rate, pancréas);
  • atteinte des gros vaisseaux (aorte, veine cave inférieure).

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